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I. García de Gurtubay
RESUMEN
Los trastornos de sueño engloban patología de ABSTRACT
muy diverso origen con manifestaciones clínicas tan Sleep disorders encompass pathology of very
variadas como insomnio, hipersomnia, trastornos res- diverse origin with clinical expressions as varied as
piratorios, trastornos motores complejos, etc., Algu- insomnia, hypersomnia, breathing disorders, complex
nos de estos procesos son de diagnóstico clínico, mien- motor disorders, etc. Some of these processes can be
tras que otros precisan para su evaluación, diagnóstico diagnosed clinically, while for the evaluation, diagnosis
y tratamiento de una batería de pruebas que se reali- and treatment of others a battery of tests are required
zan en un laboratorio de sueño. Dado la complejidad y that are carried out in a sleep laboratory. Given the
el coste de estas pruebas, la indicación de las mismas complexity and the cost of these tests, their indication
debe apoyarse en una adecuada evaluación y explora- must be based on a suitable evaluation and clinical
ción clínica del sujeto. Además de establecer la perti- exploration of the subject. Besides establishing the
nencia de la indicación del estudio, dicha evaluación pertinence of the indication of the study, such
establecerá el tipo de prueba a realizar. Se revisan las evaluation must establish the type of test to be carried
diferentes pruebas diagnósticas disponibles en las uni- out. We review the different diagnostic tests available
dades de sueño: polisomnografía, poligrafía respirato- in the sleep units: polysomnography, respiratory
ria, test de latencias múltiples, test de mantenimiento poligraphy, multiple sleep latency test, maintenance of
de la vigilancia, test de Osler, el vídeo EEG de sueño y wakefulness test, Osler test, video- EEG for sleep and
la actigrafía. Se comentan aspectos básicos, teóricos y actigraphy. We comment on basic aspects of these,
prácticos de las mismas. both theoretical and practical.
Palabras clave. Actigrafía. Poligrafía. Polisomno- Key words. Actigraphy. Poligraphy.
grafía. Trastornos del sueño. Vídeo-EEG. Polysomnography. Sleep disorders. Video-EEG.
fica debe incluir electrodos que permitan de ronquido y la medida del flujo nasobu-
caracterizar lo mejor posible la actividad cal mediante neumootacógrafos o medido
de vigilia, la transición de la vigilia al con termístores. En los últimos años se
sueño, y las diferentes fases de sueño. Ade- han introducido señales semicuantitativas
más para reconocer las fases de sueño se para la medición del flujo ventilatorio
necesita registrar los movimientos ocula- mediante cánulas nasales conectadas a un
res o electrooculograma (EOG) y el tono transductor de presión y a un amplificador
muscular, o electromiograma (EMG), habi- que mejoran las limitaciones de algunos
tualmente en el mentón. Con estos pará- sensores (como el termistor para la detec-
metros el especialista en sueño debe iden- ción de hipopneas). También se considera
tificar y clasificar las diferentes fases de necesario colocar sensores que permitan
sueño en periodos de 30 seg a los que se establecer la posición corporal. Si por el
llama “épocas”, según unos estrictos crite- contrario nos encontramos ante una sos-
rios de codificación internacionalmente pecha de trastornos motores del sueño, al
aceptados10 (Fig. 1). estudio básico se añaden registros EMG
Además y de forma mas específica, en sobre músculos, tanto de las extremidades
los protocolos de apnea de sueño, se inci- inferiores como superiores, y se registra
de en el registro de parámetros respirato- vídeo sincronizado con el PSG, de forma
rios y cardiacos que incluye el registro de que se observa el comportamiento del
la SaO2 mediante un pulsioxímetro, el paciente durante el registro y permite esta-
registro del esfuerzo respiratorio mediante blecer una correlación electroclínica con
bandas torácicas y abdominales, sensores cualquier evento. Por último, en los proto-
Figura 1. Estadiaje de sueño. A: Época de vigilia, caracterizada por un ritmo alfa (8-12 Hz) sobre áreas
occipitales (ver recuadro). B: El estadio I o somnolencia, arriba a la derecha, se caracteriza
por un EEG de frecuencias mixtas de bajo voltaje. C: En la fase II aparecen husos de sueño o
spindles (salvas de actividad de 12-14 Hz) y complejos K. D: Ejemplo de un estadio III, con
ondas lentas de elevada amplitud. Si mas del 50% de la época contiene ondas lentas, se esta-
día como fase IV. E: Ejemplo de estadio REM, con voltaje EEG bajo de frecuencias mixtas, epi-
sodios de movimientos rápidos de los ojos y baja amplitud del electromiograma (ver recua-
dros).
Figura 2. Ejemplos: En A se observa un evento típico de apnea obstructiva. Cesa el flujo nasobucal
(ver flecha) dibujando una línea recta, mientras en el canal inmediatamente inferior, banda
torácica, se registran cada vez mas esfuerzo respiratorio, hasta que tras 30 segundos de
apnea, se resuelve el episodio y se logra expulsar aire, momento en el que el paciente hace
un gran ronquido y se registra un incremento del tono muscular del mentón (ver círculo)
como expresión de este ronquido. Además en el EEG se registra un arousal, o despertamien-
to producido por la apnea. B. Se objetiva un trastorno del ritmo cardiaco en toda la época,
con una arritmia y ausencia de complejos QRS (círculo) en un paciente con apneas e hipop-
neas. C. Trazado de EMG de superficie de otro paciente en el que se registran salvas de acti-
vidad muscular prolongada sobre ambos músculos tibiales anteriores con movimientos típi-
cos de los pies que caracterizan el síndrome de movimientos periódicos de las piernas.
Figura 3. Registro de PSG en un sujeto en el que se objetiva como cesa el flujo nasobucal durante 19
seg (periodo marcado en azul) mientras que existe esfuerzo repiratorio en los dos canales
que le siguen (esfuerzo torácico y abdominal), caracterizando un patrón típico de apneas
obstructivas. Al final de la apnea se registra un incremento de tono muscular de mentón que
se acompaña de un ronquido, y un despertamiento (arousal) en el trazado de EEG produci-
do por la apnea. La PSG permite cuantificar variables que repercutirán directamente en la clí-
nica del sujeto como la cantidad de apneas, su duración, los descensos en la saturación de
oxígeno (registrados en el último canal), y la repercusión que éstas tengan en la arquitectu-
ra del sueño (despertamientos, transiciones a fase de sueño mas superficial etc).
Figura 4. Representación grafica de los informes. Visión sinóptica del sueño del paciente con SAHS
cuyas apneas se muestran en la figura 3. De manera muy rápida se observa como en cuanto
el sujeto se queda dormido (círculos), se producen caídas en el registro de flujo respiratorio
que producen descensos en la saturación de oxígeno.
neo de vídeo que permiten identificar com- cumple hay que hacer una 2ª noche. Se usa
portamientos anormales como las para- también para seguimiento y titulación de
somnia y clasificarlas en función de la fase pacientes CPAP/BIPAP.
de sueño en la que se registran. Su ventaja es que optimiza notable-
La definición, cuantificación, y valores mente los recursos consumidos para
de referencia de todos los datos arriba diagnosticar y tratar patología de alta
referidos y de otros, están definidos en prevalencia como el SAHS. Su desventaja
diversas publicaciones12,13 y a partir de los es que precisa de personal cualificado de
mismos y utilizando la clasificación inter- presencia física, que de madrugada y en
nacional de trastornos del sueño13,14 recien- directo evalúe el registro PSG, cuantifi-
temente modificada15, se establece el diag- que las apneas, decida colocar CPAP y lo
nóstico del sujeto estudiado. titule. En muchas ocasiones no hay tiem-
po material para tener o un diagnóstico
La PSG con Split night. Se trata de una objetivo, o un registro de titulación de
forma de optimizar los registros PSG en CPAP lo suficientemente largo como para
pacientes con patología respiratoria, de objetivar su utilidad.
forma que en una sola noche se diagnosti- Sus indicaciones y utilidad se centran
ca y se trata. Consiste en dividir la noche en patología respiratoria del sueño, y se
en dos fases polisomnográficas. La prime- opta por esta prueba o registro de noche
ra parte de la noche sirve para documen- completa y control con PR en virtud de
tar el problema (SAHS). Tras cuantificar el accesibilidad a cada técnica, presión asis-
índice de apneas-hipopneas, en la segunda tencial de las unidades donde se realizan
parte de la noche se conecta un CPAP y se las pruebas etc.
titula. Se considera un éxito cuando si tras
un índice de apneas-hipopneas >40, se titu-
la como mínimo 3 horas y se consigue eli- LA POLIGRAFÍA RESPIRATORIA
minar por completo o casi todos los even- La poligrafía respiratoria (PR) consiste
tos (incluye REM y N-REM). Si esto no se en el registro y posterior análisis de las
pleta como sea necesario incluyendo entorno favorable. Actualmente está consi-
las variables neurofisiológicas, respira- derado por muchos autores como el patrón
torias y cardiacas necesarias y la reali- de oro dentro de todos los métodos objeti-
zación, si así se estima oportuno, de vos de medición de la ESD8,18.
mediciones objetivas de la somnolen-
cia como el TLMS. Como requisito previo a su realización
ideal el sujeto debe haber sido sometido a
3. Por el momento, y teniendo en cuenta una PSG convencional nocturna la noche
la evidencia científica disponible, la uti- previa con objeto de asegurar un tiempo
lización de la PR en domicilio no ha total de sueño suficiente y que el TLMS no
sido suficientemente validada. Por ello, esté artefactado por un sueño insuficiente.
este documento de consenso reco- Esta PSG previa nos permitirá además,
mienda su empleo en modo vigilado aproximarnos o descartar posibles etiolo-
hasta que se disponga de estudios de gías de la ESD. Si es posible, se deben reti-
validación que permitan su uso genera- rar con antelación los fármacos que pue-
lizado. Sin embargo, todos los estudios dan variar la latencia de sueño o influir en
llevados a cabo hasta ahora sugieren el sueño REM.
que sus resultados serán similares a la
PR vigilada y que los estudios domici- Tras la realización de la PSG nocturna
liarios formarán parte fundamental del comienza el TLMS propiamente dicho a
diagnóstico del SAHS. Hasta entonces primera hora de la mañana bajo unas con-
su empleo deberá ser individualizado diciones muy determinadas18,19. La primera
por cada unidad de sueño. siesta se inicia de hora y media a dos
horas después de que el paciente haya
4. Todas las unidades de sueño que no
finalizado el período nocturno. Debe lle-
dispongan de PSG y usen la PR para el
varse a cabo en una habitación tranquila,
diagnóstico del SAHS, Unidad Respira-
silenciosa y oscura. Al menos se debe
toria de Trastornos del Sueño (URTS)
registrar canales de EEG, EOG, EMG, y
deberán tener formación y entrena-
ECG. Todas las fases del test están muy
miento en SAHS y trabajar en coordina-
protocolizadas. Por ejemplo, los pacientes
ción con unidades de referencia. Por
no deben fumar en los 30 minutos previos
otra parte, las unidades de referencia,
a una siesta, no deben realizar actividad
con disposición de PSG y PR además de
física intensa en los 15 minutos previos, 10
formación y experiencia en todos los
minutos antes de cada siesta se acomodan
trastornos del sueño, deberán dar
en la habitación, 5 minutos antes se acues-
apoyo y prioridad a las URTS para la
tan y se conectan los electrodos y se reali-
solución de los casos remitidos.
zan los ajustes pertinentes, en los últimos
5 segundos se le pide que cierre los ojos e
EL TEST DE LATENCIAS MÚLTIPLES intente dormir, apagando la luz.
DE SUEÑO (TLMS) O TEST DE LAS
SIESTAS El momento de la finalización de cada
siesta es variable y lo decide el especialista
El TLMS consiste en la realización de 4- de sueño en virtud de una serie de paráme-
5 siestas cortas a lo largo de toda una tros muy definidos. Si la persona no se ha
mañana, separadas entre sí por intervalos dormido, la siesta acaba a los 20 minutos de
de dos horas. Trata de medir el tiempo registro. Si se duerme antes de ese tiempo,
que, de media, tarda un individuo en que- se realizan 15 minutos de registro. Por lo
darse dormido (latencia de sueño) cuando tanto precisa que haya un técnico de sueño
se le somete a condiciones favorables y que debe estar presente en las siestas para
potencialmente inductoras de sueño. estadiar las épocas de sueño en directo y
Se basa en la asunción de que un pacien- decidir el momento de inicio de sueño en
te con excesiva somnolencia diurna (ESD) cada una de las siestas. La latencia al sueño
se dormirá con mayor rapidez, así que trata será el tiempo transcurrido entre el momen-
de cuantificar ese tiempo. Realmente eva- to que se apaga la luz hasta la primera época
lúa, no tanto la somnolencia, sino la habili- de cualquier fase de sueño, y es la latencia
dad del sujeto para quedarse dormido en un que se valorará en esa siesta. Si el paciente
Figura 5. Vídeo EEG en el que prima el registro de canales EEG y EMG, con vídeo sincronizado para el
registro de eventos en un sujeto con diagnóstico de SAHS y sospecha de parasomnias. Ade-
más de los canales habituales de un vídeo EEG para trastorno de movimiento, en este caso
concreto y de forma personalizada se registran parámetros respiratorios para establecer si
el cuadro motor tiene relación con los eventos respiratorios.
Hipersomnia Insomnio
Despertar paroxistico
SAHS MPP
Alt conducta REM
SAC Narcolepsia Insomnio
SHVA Hipersomnia Mala percepción Ttnos motores
Pseudocrisis
Sospecha Epilepsia
Test
Comport. violento
PSG PSG TLMS+PSG PSG
PSG-Split Video-EEG Actigrafia Video-EEG-PSG
Actigrafia
Otros, control, ...
PSG-Split Actigrafia TLMS EEG
Pulsioximetría 6-12m
NO: Depresión, Parasomnias típicas, Piernas inquietas, ttnos ritmo circadiano, ...
Figura 7. Aproximación diagnóstica de la patología más habitual del sueño e indicaciones de las prue-
bas en función de la sospecha clínica.
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