Código: FO-SST-037

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01

TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA Fecha emisión: 05/05/2020

COVID 19 Pagina 1 de 1

Por favor escriba 0 en la columna NO, si su respuesta a la pregunta es negativa. Si su respuesta es positiva, escriba 1 en la columna
SI. El formato automaticamente realiza la sumatoria del puntaje.
PUNTAJE
PREGUNTAS
NO SI
¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta escalofrio recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dolor de garganta recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días
0
antes)
¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °C, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta perdida de olfato, reurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurrente o
0
espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
¿Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurrente o
0
espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
¿Has viajado en los ultimos 14 días fuera de la ciudad? 0
¿Has viajado o estado en zonas afectadas por COVID19? 0
¿Has cuidado o estado en contacto con paciente positivo COVID19? 0
TABLA DE PUNTAJE 0
0A2 Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe
3A5 Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y reevalúe en 2 días
6 A 11 Acuda a consulta con el médico de su EPS e informe a su superior inmediatamente
Solicite asistencia medica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte o informe a la fundación las personas que han
12
estado en contacto con usted)

DD MM AAAA NOMBRE COMPLETO CEDULA

FECHA
9 10 2020 KAREN XIMENA TORRES HERRERA 1073169161
EPS FAMISANAR AFP PORVENIR ARL axa colpatria
NOMBRE PERSONA CONTACTO MILCIADES TORRES GOMEZ TEL 3103026433-3163470523
PARENTESCO PAPA DONDE VIVE CALLE 7 A SUR # 21 B 04 SAN CARLOS MADRID

OBSERVACIONES DEL ÁREA DE SST

AISLAMIENTO EN
AISLAMIENTO EN CASA CON
CONDUCTA TRABAJANDO AISLAMIENTO EN HOSPITAL
CASA OBSERVACION
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