Técnicas de Análisis y

Solución de Problemas

Proceso de Análisis de Causa

Raíz
Clasificación de las fallas
Problemas vs. Oportunidades
Problema:
Desviación negativa de una
norma establecida

Oportunidad:
Ocasión para alcanzar un
logro o un estado ideal
Grafico de Oportunidad
Oportunidades

Status Quo

Problemas
 FALLAS
Esporádicas Crónicas

Reactivo Proactivo
ACR
Clasificación de las Fallas (Eventos)
Producción Diaria

10.000
Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas Fallas (Eventos) Esporádicas

(Oportunidades) (Problemas)

Tiempo
Características de las Fallas Crónicas

 Aceptadas como parte de la rutina.

 Demandan atención.
 Ocurren con frecuencia.
 Toman poco tiempo para recuperarse.
 Eventos individuales tienen poco impacto.
 Casi nunca se calcula el monto de la pérdida
total.
Realmente…….
 Las fallas esporádicas llaman mucho la
atención pero No son las mas costosas.
 La mayoría de las fallas en la organización
son crónicas (repetitivas). Estas fallas son
aceptadas como parte de los gastos diarios.
 Generalmente el 20% de las fallas crónicas
representan el 80% de las pérdidas de la
planta.
Vías para eliminar fallas
•Se requiere analista principal
Métodos •Análisis de causa raíz es
•Tiempo Parcial/Tiempo extremadamente
completo.
ACR Disciplinado/Minucioso
•Involucra todos los niveles.

Pocos mas significativos – 80 % de las pérdidas

Eventos
100 % Cobertura de fallas
de Fallas
Muchos también importantes – 20 % de las pérdidas

•Nivel de obreros y •Habilidades para

Métodos supervisores. solucionar problemas.
ABF •Tiempo parcial. •Menos atención a detalles.
Niveles de Causas Raíz
La mayoría
de los
programas
terminan
aquí

ABF Raíces Físicas

“Búsqueda
Raíces Humanas
de Culpables”

ACR Raíces Latentes

Esquema General de Aplicación
de un ACR
Esquema General de Aplicación de un ACR

Constituir el equipo
De trabajo

Empezar el árbol
Definir Recolectar y Lógico para
Preservar los datos Determinar causas
raíces

Escribir reportes y Desarrollar

Hacer la presentación Recomendaciones y
Final. Planes de acción
1.- Constitución del Equipo de Trabajo

¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

 El Analista Principal
 El analista asociado.
 Los expertos.
 Vendedores.
 Los críticos.
Características de Analista Principal

 Imparcial.
 Persistente.
 Organizado.
 Diplomático.
Los desafíos del equipo ACR
Cambios comunes que se enfrentan cuando se
forma un equipo ACR:
 Desviar la disciplina ACR para ir a la solución
directa.
 Debates de los miembros del equipo.
 Aceptar las opiniones como hechos.
 Miembros dominantes en el equipo.
 Miembros renuentes en el equipo.
 Irse por la tangente.
 Defendiéndose entre los miembros del equipo.
Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se
organiza el equipo ACR:

 Una sola persona habla a la ves.

 No interrumpir.
 Reaccionar a las ideas, no a la gente.
 Separar los hechos de la sabiduría
convencional.
Códigos de conducta del equipo

 Todos los miembros deberán estar a tiempo para las

reuniones programadas.
 Todas las reuniones estarán en una agenda es para
ser seguida.
 Todas las ideas serán oídas.
 Regla de los tres golpes.
 Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser
tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.
 La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas
y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.
 2.-Definición del Problema
Describe Evento Falla Caja Superior
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
El Evento de Falla

 Breve descripción de un resultado indeseable que

está siendo analizado.
 Este bloque debe ser un hecho.
 Desde el punto de vista de la máquina, el evento es
la pérdida de función de una pieza de equipo y/o
proceso.
 Desde el punto de vista de producción, es la razón
tiene cuidado acerca de los resultados indeseables.
 El evento es el último efecto en la cadena de error.
Ejm.:
Falla de la Bomba
repetitiva
Modo de Falla
 Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo el
evento ha ocurrido en el pasado.
 Los niveles de evento y modo deben ser hechos.
 Los modos son mas fáciles de delinear, analizando los
eventos crónicos.

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor Rodamiento Sello Eje

falla falla falla falla
Modo de Falla
 Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contar
con datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el
sitio del suceso.
 La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos.
 Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser
explicadas.

Homicidio

Fibras Posición del

Cuchillo con Nota de
encontradas cuerpo sobre
sangre suicidio en la escena el suelo
Definición del Problema

 ¿Qué? ¿Qué ocurrió?

 ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió?
 ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió?
 Frecuencia Nº falla/año.
 Impacto ¿Cuál es la importancia del
problema? (Seguridad, Medio Ambiente,
Producción, Mantenimiento, Frecuencia)
Este proceso no debe incluir las siguientes
preguntas:

 ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no

un culpable.
 ¿Por qué? – No aplica en la definición sino
en el análisis.
 ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en
el análisis.
Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado
de bebidas gaseosas.

 Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de

alimentación de agua.
 Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (la
bomba estuvo en reparación).
 Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.
 Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.
- Ambiente: Sin problemas ambientales.
- Producción: 4 horas de parada no programada a
60 $/min total de $14.400
- Mantenimiento: Costo reparación $1.000
- Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.
Ejemplo: Bomba B31
Caja Superior

Paros en la bomba por

fugas de agua
Definición del Problema
Ejemplo: Bomba B31
Caja Superior

Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
transportadoras
 Ejemplo:
Molino de Caucho Nº 1
Caja Superior

Problemas rotura de
engranajes en el Molino
de Caucho Nº 1
 Ejemplo:
Mezclador Interno
Caja Superior

Paros improvistos del

Mezclador Interno
Guix 625
Jerarquización de problemas:
Modelo de Criticidad de factores ponderados
basado en la teoría del Riesgo - Cualitativo
 Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
Frecuencia = Nº de Fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)
 Criterio para la determinación de Criticidad
Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
Recurrencia de Eventos: Costo de mantenimiento:
- Pésimo mayor 4 fallas/mes 4 - Mayor o igual a 20.000 $ 2
- Malo 1 – 4 fallas/mes 3 - Inferior a 20.000 $ 1
- Regular 0,5 – 1 fallas/mes 2
- Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes 1

Impacto Operacional: Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Parada inmediata de toda la producción 10 - Afecta la seguridad humana/ambiente – alto
- Parada parcial e influye en otros equipos 8 impacto 8
- Impacta en niveles de producción o calidad 6 - Afecta las instalaciones causando daños
- Repercute en costos operacionales adicionales severos 6
asociados a disponibilidad 4 - Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/
- No genera ningún efecto significativo sobre impacto ambiental bajo que viola normas
operaciones y producción 1 ambientales 4
Flexibilidad Operacional: - Provoca molestias mínimas a instalaciones o
- No existe opción de producción y no existe al ambiente – limpieza. 2
opción de repuesto 4
- Hay función de repuesto compartido 2
- Función de repuesto disponible 1
 Matriz de Criticidad
Leyenda:
SC SC C C C
F 4
R C Crítico
E
C 3 SC SC SC C C
U SC Semi - Crítico
E
N 2
NC NC SC SC C
C NC No Crítico
I
A 1 NC NC NC SC C
Valor
10 20 30 40 50 Máximo: 200
CONSECUENCIAS
Definición y Jerarquización de los problemas

Problemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking

1 Sellos Mecánicos. B12 Recirculación 4 8 2 1 8 25 100 C

6 Fugas en sistemas tubería vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC

3 Paros Compresor (Gas Húmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC

4 Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC

5 Falla Sistema Soplado. Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC

9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC

7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC

10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC

2 Alta Temperatura - Motorreduc 12 3 8 2 2 8 26 78 SC

8 Paros por vibración. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NC

FE = Recurrencia de Evento
IO = Impacto operacional
Total = FExConsec.
FO = Flexibilidad Operacional
Consec = (IOxFO) + CM + ISHA
CM = Costo de Mantenimiento
ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente
 Resultados de Criticidad

Leyenda:
3 1
F 4
R C Crítico
E
C 3 1
U SC Semi - Crítico
E
N 2
1 1 1
C NC No Crítico
I
A 1 1 1
Valor
10 20 30 40 50 Máximo: 200
CONSECUENCIAS
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $
 Evidencias Físicas
Describe Evento Falla Caja Superior
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)

Evidencias reales
encontradas una ves que
ocurre el incidente o
evento de paro
imprevisto
 Falla de la Bomba Problema
repetitiva

Rodamiento
Evidencia Física
falla

¿Cómo
puede
Fatiga Sobrecarga ocurrir?
Evidencias Físicas:
Son las evidencias reales encontradas una ves que
ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento
Fuga en Sello
falla trabado
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas
Evidencia Físicas
 Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
90 % transportadoras 5%

Objetos pesados
Cojinete Fuga en Acumulación
Corrosión caen sobre
trabado sellos de materiales
rodillos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias

físicas reales

 Observación directa
 Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas
respetadas en el tema
 Recolectar información de una fuente de datos
Resumen de la información inicial a ser recolectada
para definir las evidencias físicas reales:

 La ubicación física de los problemas

 La ubicación física de las partes
 La hora del problema
 Los operadores de turno durante el problema
 Los mecánicos que repararon el equipo por última ves.
 Lecturas de los instrumentos
 Condiciones del ambiente y de la atmósfera
 El tamaño del derrame
 La ubicación del personal en el momento del problema
 Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas
 La distribución física de la planta.
3.- Empezar el árbol lógico para
determinar causas raíces
Una ves definida la caja superior y las evidencias
físicas, que realmente es el inicio del árbol lógico,
recién empieza el análisis. Para ello se debe de
seguir el siguiente proceso:

 Analizar las evidencias físicas.

 Identificación de las causas probables.
 Verificación de las causas raíces (primaria)
 Presentación de los hallazgos encontrados.
 Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla Caja Superior
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)

Hipótesis
La Hipótesis
 Lista de posibles mecanismos que provocan
los eventos de falla / modo de falla.
 Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?
 Como el evento de falla ha podido ocurrir.
 Lógicamente, la hipótesis debe de ser
verificada después de lo cual normalmente se
convierte en una causa raíz física.
 Validación de la Hipótesis

Problemas de Secador

¿Cómo
Se apaga Desgaste de Fuga en Fallas de Ruptura del rotor Desgaste de
puede
La llama engranajes Los sellos La cadena De descarga La corona
ocurrir?

¿Cómo
puede Cadena Cadena
ocurrir?
20 % suelta rota
80 %
Hipótesis
Válida
Información técnica para validar la hipótesis:
 Capturar las variables de operación (información del
sistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
 Historiales de mantenimiento.
 Libros diarios de eventos (incidentes).
 Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
 Especificaciones de vibración.
 Información de compras.
 Procedimientos de mantenimiento.
 Procedimientos operacionales.
 Datos sobre modificaciones del diseño.
 Registros de entrenamiento del personal.
Personas a entrevistar:
 Observadores.
 Trabajadores calificados de mantenimiento.
 Operadores.
 Técnicos de electricidad e instrumentación.
 Ingenieros/técnicos.
 Vendedores/proveedores.
 Fabricantes (de partes y del equipo original)
 Departamentos con procesos similares.
 Personal de deposito y de recepción.
 Agentes de compras
 Personal de seguridad.
 Personal de calidad.
 Expertos externos.
Para validar la hipótesis hay que
enfrentarse a una serie de
paradigmas
Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento ¿Cómo

Fuga en Sello
falla trabado puede
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas ocurrir?
Evidencia Físicas

Hipótesis Sellos ¿Cómo puede

válida desgastados ocurrir?
Hipótesis

Paros imprevistos en
El horno de destilación

Evidencias Físicas
Alarma de baja temperatura
Analizar los síntomas En SC / salida del horno
¿Cómo
puede
ocurrir?
Problemas en válvula Problema del
De entrada de Sensor de
Combustible al horno temperatura

¿Cómo
Falla del puede Problema de
sensor cables Hipótesis
ocurrir?
Hipótesis
válida
 La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas
y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.
Tipos de Causas:

 Causa Raíz Física:

 Envuelve materiales y cosas tangibles.
 Causa Raíz Humana:
 Responde a la pregunta: ¿Porqué?.
 Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

 Causa Raíz Latente:

 Estárelacionado con el sistema organizacional que
emplea la gente para tomar decisiones.
4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de
acción
Todas las recomendaciones deben:

 Eliminar o reducir el impacto de la causa.

 Dar un aceptable retorno de la inversión.
 No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
 Dar una lista que justifique los recursos y costos.
 Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o
proceso entero.
Identificación e Implementación de Soluciones
Generar Soluciones
Alternas

Jerarquización de la Relación costo riesgo

solución beneficio

Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural

Diseñar plan de
implementación

Aplicación de la
solución
Tipo de Solución

 CRF: Torque de apriete inadecuado –

Solución: aplicar torque adecuado.
 CRH: Incumplimiento del procedimiento.
 CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión –
Solución: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.
Tipo de solución

 Cuando existen varias alternativas de solución

se debe analizar que alternativa es la mas
rentable para la organización.
 Cuantificar la solución actual y compararla
con la situación futura.
 Utilizar la metodología de la evaluación del
riesgo expresado en costos anuales
equivalentes.
 Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos ¿Cómo puede

ocurrir?

Hipótesis/ Sellos ¿Cómo puede

Raíz Física desgastados ocurrir?

Raíz humana Selección

inadecuada

Solución: modificar el
Diseño original erróneo/ Diseño por un sello de
Raíz latente Capacidad por debajo del Mayor capacidad –
Estandar de operación real 2 posibles fabricantes
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 2 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 14000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 1 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 18000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
5.- Preparación del Reporte

 El resumen ejecutivo.
 Resumen del evento.
 El mecanismo del evento.
 La descripción de la recolección de datos
(Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).
 Las recomendaciones para la eliminación de la
causa raíz.
 La Sección Técnica
 Las causas raíz identificadas.
 El tipo de causa raíz.
 El responsable para ejecutar las
recomendaciones.
 El tiempo estimado para su terminación.
 El plan detallado para ejecutar las
recomendaciones.
 Apéndices
 Reconocimiento a todos los participantes
 Las estrategias para la recolección de la
información.
 Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo
(especie de organigrama)
 Factores críticos de éxito del equipo.
 El árbol lógico.
 Los medios de verificación.
 Criterios de aceptación de las recomendaciones.
Evaluación de la efectividad de las soluciones
Evaluar el
Proceso de
funcionamiento del
auditoria
equipo/sistema

Solución No Desarrollar nuevas

efectiva? teorías

Si

Generación de un Estandarización de la
informe y mejora
presentación al
equipo guía

Definición del plan

futuro