FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

He recibido explicación de objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad

EMPRESA: ARGENESPA E.I.R.L. RUC: 20482612301
NOMBRE Y APELLIDO:
AREA DE TRABAJO: DNI Nº EDAD
CARGO: CELULAR: CORREO:
DIRECCIÓN:
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de estos síntomas.
Marque con una ( X ) SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
2. tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Contacto con persona(s) con un caso positivo de COVID-19.
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuales son).
De la respuesta 5, si es afirmativo favor detallar cuales son:

(*) PERTENECE UD A ESTE GRUPO DE FACTOR DE RIESGO: (RM N° 283-2020-MINSA) SI NO

1. Edad mayor de 65 años.
2. Hipertensión Arterial no controlado.
3. Enfermedades Cardiovasculares Graves.
4. Cáncer.
5. Diabetes mellitus.
6. Asma moderada o grave.
7. Enfermedad Pulmonar Crónica.
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis.
9. Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor.
10. Obesidad con IMC de 40 a más.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de
constituir una FALTA GRAVE A LA SALUD PUBLICA, asumo sus consecuencias.
INDICEHUELLA DEDO

FECHA / /

FIRMA
(*) FACTORES DE RIESGO COVID – 19: Edad mayor de 65 años, Hipertensión Arterial no controlado, Enfermedades
Cardiovasculares Graves, Cáncer, Diabetes mellitus, Asma moderada o grave, Enfermedad Pulmonar Crónica,
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor, Obesidad con
IMC de 40 a más. Fuente Resolución Ministerial (RM N° 283-2020-MINSA)