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  • Capitulo3. Cinesiterapia - Manual de Medicina Fisica

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    Capitulo 3 Cinesiterapia M.T. Delgado Macias y A. Garcia Miranda CONCEPTO. La cinesiterapia puede definirse como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad te- rapéutica. La utilizacién del ejercicio como terapia se Temonta a varios siglos antes de nuestra era y, en la actualidad, es -sin duda-la parte de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesio- nales que llevan a cabo las técnicas de rehabilitaci6n. Tradicionalmente, y de forma muy general, la cinesiterapia se ha dividido en activa y pasiva, segin si el paciente interviene activamente o no en la eje- cucion de los movimientos. Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el individuo con buen estado de salud se incluye den- tro de la educaci6n fisica, mientras que la cinesite- rapia incluye el ejercicio dirigido a las enfermedades o sus secuelas. La cinesiterapia acta por andlisis mecénico del movimiento y construye sus ejercicios a partir de los elementos anatomicos; en la educa- cién fisica, en cambio, es norma general oponer los métodos sintéticos que utilizan el movimiento global sobre los analiticos. RESUMEN HISTORICO. Los antecedentes historicos del ejercicio fisico se re- montan a los tiempos mas antiguos, en los que se englobaba bajo la denominacion de «gimnasia», practica que persigue el desarrollo corporal del hom: bre y cuya finalidad esencial era higiénica, estéticay deportiva Antiguas civilizaciones, como la egipcia, asiriae hindi, practicaban empiricamente el ejercicio junto 32 al masaje. En China, veinte siglos antes de nuestra era, se practicaban una serie de movimientos y de posiciones que tenfan caracter magicorreligioso y ‘que se recopilaron bajo el nombre de Kong-Fou. Los griegos y los romanos dieron también una gran ‘importancia al ejercicio fisico. Los primerosle afiadie- ron el elemento competitivo y los segundos lo practi caban antes y después de sus frecuentes bafios La educacién fisica fue evolucionando en los si- glos siguientes hacia su modernizacion y fue en la ultima mitad del siglo xx cuando van definiéndose y sisternatizandose las finalidades, acciones biolégicas e indicaciones del ejercicio terapéutico. Al sueco Ling se le debe el mayor empuje dado en su época al desarrollo de la cinesiterapia: Ling la sus- trajo del empirismo en que se encontraba y le confi- 1i6 una verdadera altura cientifica, al sentar sus prin- cipios fundamentales sobre las leyes de la mecanica ylos principios de la anatomia y de la fisiologia. Con- sideré para la gimnasia una finalidad curativa, ade- mas de las educativas e higiénicas, e introdujo la uti- lizacién de ejercicios sistematizados, capaces de localizar el esfuerzo en puntos determinados y produ- cir modificaciones en la actitud habitual. Entre sus muchos discipulos, Georgi y Zander difundieron fue- ra de Suecia el empleo de la cinesiterapia y contribu- yeron a generalizar su uso y su mejor conocimiento. ACCIONES FISIOLOGICAS El ejercicio produce efectos locales en los musculos y las articulaciones correspondientes, y efectos de epercusion general. Los objetivos que en cada caso Cinesiterapia ‘os propongamos pueden dirigirse en uno u otro sentido, __ A)Efectos locales = Elejercicio mejora la circulacién, ya que el movi- miento de muisculos y articulaciones ejerce una accién de bomba mecénica que contribuye al re- tomo venoso y linfatico = Produce, asimismo, un aumento del volumen mus- cular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de Jared capil. = Las contracciones musculares provocan la combus- tién del glucégeno y un mayor aflujo de sangre al miisculo (hiperemia), lo que le confiere mayor am- plitud funcional y aumento de la contractilidad ~ Los movimientos activos fortalecen los misculos ysuresistencia, y favorecen la potencia muscular. = Los movimientos pasivos pueden distender estruc- turas fibrosas que pudieran estar acortadas o te- traidas. ~ Las articulaciones se ven también favorecidas por elejercicio, ya que el estiramiento de cépsulas y ligamentos, junto a un estimulo de la secrecién Sinovial, hace mas facil la realizacién de los movi- mientos. = Los nervios periféricos se ven también favorecidos ppor las movilizaciones, ya que su estiramiento es- timula su funcionamiento y la transmisién del impulso nervioso a la placa motora, lo que se tra- duce en una mejora en el equilibrio y la coordina- cién de los movimientos. 3B) Efectos generales = Elejercicio produce un aumento del trabajo car- diaco, que puede conducir a una mejor vasculari- zacion ¢ hipertrofia. = Silos movimientos son generalizados y de sufi- ciente intensidad, puede aumentarse la circula- cién general por una disminucion de la resistencia petiférica, lo que favorece el intercambio tisular. = Laactividad muscular activa la termogénesis, lo que se traduce en una elevacion de la temperatura. ~ Elejercicio conlleva efectos psiquicos favorables y conduce a un estado fisico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperacion de los enfermos. 33 Y OBJETIVOS GENERALES Son fundamentalmente: ~ Mantener 0 aumentar el trofismo y la potencia muscular. ~ Evitar la retraccién de estructuras blandas articu- lares y periarticulares, y distender las estructuras retraidas. ~ Prevenir las rigideces articulares y mejorar la ampli- tud dela movilidad de las articulaciones limitadas. ~ Corregir actitudes viciosas y deformidades. - Facilitar estimulos nerviosos que permitan conse- guir la relajacign y evitar o disminuir el dolor. ~ Ante un periodo de inmovilizacién de una articu- lacién: « preservar Ja funcién muscular, * prevenir la atrofia muscular, « prevenir la fibrosis, «+ prevenir el estasis venoso y linfatico, y + mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulacién inmovilizada. CONSIDERACIONES TECNICAS Y PRINCIPIOS GENERALES. DE SU APLICACION ~ El local donde se realicen los ejercicios debera ser agradable, tendra suficiente amplitud y luminosi: dad y su temperatura sera la adecuada = Tanto el paciente como el fisioterapeuta adoptaran posturas cémodas, adaptadas a cada funcién, El paciente no ha de realizar esfuerzos para mante- ner una posicién determinada. ~ El fisioterapeuta debera ganarse desde el principio la confianza del paciente, que mantendra a lo lar: go del tratamiento y ayudaré en gran manera a su mejor cooperacién. ~ Lasmovilizaciones, que seran muy cuidadosas, c menzaran siempre con movimientos lentos e i aumentando progresivamente su amplitud en fun- cin del objetivo buscado y de la reaccién del pa- ciente ~ Ena movilizacion articular ha de evitarse la par ticipacién de grupos musculares accesorios y. para ello, incluso habran de fijarse los segmentos proxi- males a la articulaci6n. 34 ~ Se evitara siempre provocar dolor con las moviliza: ciones 0 la realizacién del ejercicio, ya que éste traeria consigo fendmenos reflejos de defensa que alterarfan la eficacia del tratamiento. - Asi como el ejercicio es insustituible en el trata: miento de lesiones musculoarticulares, su mala aplicacién no sdlo es ineficaz sino que en muchas. ocasiones es perjudicia. ~ Antes de disefiar un programa de cinesiterapia, sera necesario realizar una correcta valoracion de Jas funciones musculares y articulares, a fin de conocer con exactitud el tipo de cinesiterapia que es necesaria Un sistema, aceptado internacionalmente, de valoracién de la fuerza muscular es el que especi- ficamos a continuacion, que consta de seis grados anotados de 0 aS. 0; No hay contraccién, 1: Contraccién visible o palpable sin desplaza- miento segmentario. 2: Movimiento en toda su amplitud eliminando la gravedad. 3: Movimiento en toda su amplitud contra la gra- vedad. 4: Posibilidad de aplicar resistencia (fig. 3.1), 5: Musculo normal. También ha de comprobarse la longitud de la musculatura para detectar acortamientos. Asimis- mo, existen diferentes pruebas para valorar la re- sistencia muscular, y hay que tener en cuenta las Figura 3.1. Bolance muscvlor oplicondo resistencia manual ak extension, Manual de Medicina Fisica posibilidades de técnicas especiales, como la electro- miografia, en la valoracion neuromuscular. Consideracién especial tendré la valoracion mus. cular en las afecciones del sistema nervioso central, en las que, ademas de la propia fuerza muscular, ten- dran que evaluarse otros parémetros, como la medi- da de la espasticidad y la valoracion de la capacidad de control voluntario, La evaluacion articular va digida a valorarlos fac- tores que determinan la amplitud de movimientos: ~ Distensién de cépsulas y ligamentos. ~ Distensién de misculos agonistas = Contacto de partes blandas, ~ Topes entre palancas éseas, ~ Tipo de movimiento realizado {activo o pasivo). ~ Amplitud de movimientos. ~ Existencia de movimientos anormales. ~ Aparicion de dolor en cualquier momento del mo- vimiento. La amplitud de los movimientos articulares se, mediré en grados para cada uno de ellos, mediante el empleo de artrometros transportadores (goniéme- tros), Seran anotados en fichas, comparados con el ado opuesto, ya que hay variaciones individuales, y comparados con las medidas utilizadas durante él tratamiento para conocer los progresos realizados al final de éste; asi se objetivan los resultados obtenidos. Los estudios radiologicos, cuando son necesarios, completan o complementan la valoracién articular, xy son de especial interés en la evaluacién de la co- lumna vertebral. Estas evaluaciones han de comple- tarse con examenes clinicos: ortopédicos, traumato- logicos, reumatol6gicos 0 neurolégicos. LASIFICACION Segin la mayor omenor participacién del pacienteen la ejecucién delos movimientos y le ayuda o resisten- ia aplicada, manual o por mecanismos externos di vversos, la cinesiterapia puede clasificarse en: ‘1. PASIVA: ~Movilizaciones. ~Posturas. ~Tracciones articulares. -Estiramientos musculotendinosos. ~ Manipulaciones. Cinesiterapia ‘ACTIVA: ~Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional. ~Cinesiterapia activa libre o gravitacional. -Cinesiterapia activa resistida IN! SIVA. Concepto Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningiin movirniento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no interviene en absolu- to,no presenta ni ayuda ni resistencia en la realiza- cién de los ejercicios, aunque su pasividad es -en erto modo- relativa, ya que esta presente y debe ser consciente del movimiento que se le efecttia Objetivos y finalidades Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se ealiza mediante la aplicacion de fuerzas externas, serén fundamentalmente: ~ Prevenir la aparicion de deformidades y evitar rigi- deces y anquilosis en posiciones viciosas, = Mejorar la nutricién muscular y favorecer la circu- lacion sanguinea y linfatica. > Preparar el musculo para un mejor trabajo activo, ‘mediante estirarnientos y acortamientos repetidos. ~ Prevenir adherencias y contracturas de los diver- 40s planos tisulares, manteniendo su elasticidad. = Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan li- mitaciones de movilidad. ~ Istimular psiquicamente al paciente, incapaz de realizar movimnientos por si mismo. ~ Despertar los reflejos propioceptivos y la concien- ia del movimiento, y contribuir a conservar 0 crear las imagenes periféricas del esquema corpo- ral yespacial. Clasificacion Dentro de la cinesiterapia pasiva incluimos técnicas como las movilizaciones pasivas, las posturas, las tracciones articulares, los estiramientos musculo- tendinosos y las manipulaciones. ‘Antes de referimnos a cada una de ellas, vamos a hacer alusin a otra clasificacién de este tipo de ci- 35 nesiterapia, seguida por diversos autores y que es necesarlo conocer. Incluyen en ella: ~ la cinesiterapia pasiva relajada, y ~ la cinesiterapia pasiva forzada La cinesiterapia pasiva relajada se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones estan libres y no existe causa alguna que les impida el movi- miento, No hay adherencias, ni retracciones, ni con- tracturas espisticas, ni dolor que se opongan a la movilizacion. La cinesiterapia pasiva forzada se utiliza en los casos contrarios, es decir, en aquellas situaciones en que las articulaciones no estan libres, por existir adherencias 0 retracciones que impiden total o par- cialmente su movilizacién, o espastnos o contractu- ras que se oponen al movimiento. Este tipo de movi- lizacion corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede Ilevarse a cabo de forma momen- tanea o mantenida. La forma mas conocida de movilizacion pasiva mo- menténea son las manipulaciones, consistentes en maniobras muy rapidas, que se realizan enér- gicamente y que no estan exentas de peligros si no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia. La movilizacién pasiva mantenida supone una ac- ci6n continua sobre la articulaci6n utilizando fuer- zas exteriores, que pueden ser las manos del fisio- terapeuta, la accién de le gravedad o medios meca- nicos, como poleas o férulas mecénicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el capitulo siguiente 1. MOVILIZACIONES PASIVAS Con estas técnicas se ponen en movimiento los miisculos y las articulaciones del paciente. Para pro ducir Ja movilizacién actta exclusivamente una fuerza exterior al paciente. Sega la fuerza exterior aplicada, distinguimos 1.1. Movilizacién pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por medios mecénicos. 1.2. Movilizacién autopasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual omedian- te poleas. 36 1.3. Movilizacién pasiva instrumental, cuando es rea- lizada por aparatos 0 méquinas electromecanicas Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser ana- liticas 0 globales. En el primer caso, la movilizacion tiende a dirigirse a una sola articulaci6n, mientras que la movilizacién global va dirigida a diferentes articulaciones. La movilizacion pasiva que utilicemos en cada caso estara en funci6n de la finalidad que pretendamos. Esta dependera, asimismo, de si actuamos sobre una articulacion que esté libre y en la que no existe defi- cit muscular 0 silo hacemos sobre una articulacion limitada en su amplitud de movimientos Enel primer caso (mavilizacion simple), la finalidad sera preventiva, intentaremos evitar la aparicién de rigideces en mala posicién; el fisioterapeuta actuard sobre cada articulacion en sentido ordinario y nor- mal de los movimientos acostumbrados, respetando la fisiologia articular y proponiéndose mantener el recorrido articular sin pretender aumentar su am- plitud. Las movilizaciones seran, en este caso, de pequefia intensidad, progresivas, no trauméticas e indoloras. Sobre los misculos se realizan estiramientos a fin de elongar sus fibras y producir reflejos, con la consi- guiente respuesta favorecedora del movimiento 0 aumento de la fuerza. Este tipo de movilizacién perte- neceria a la movilizacion pasiva relajada, en la clasi- ficacién a la que nos hemos referido anteriormente. Es necesario seguir unas normas basicas en la aplicacion de las movilizaciones pasivas manuales, si queremos realizar una técnica correcta. Asi ~ Se partira de la posicién de reposo sujetando con una mano el segmento proximal dela articulacion (contratoma) y con la otra (toma), que es la que imprime el movimiento, el segmento distal (fig. 3.2) ~ Se realizaran, en principio, movimientos regulares simples, a un ritmo relativamente lento, segin los diferentes planos perpendiculares al centro de la articulacién, para seguir posteriormente con mo- vimientos complejos mixtos, respetando siempre tanto los planos de movimiento como las amplitu- des articulares fisiologicas y procurando no sobre- pasar el umbral doloroso En el segundo caso (movilizacion especifia), la fina lidad sera curativa, ya que actuamos sobre una a Manual de Medicina Fisica ra 3.2. Toma y contraiome pora la exlensién de la co dere en decibito prono. culacién que no esta libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el objetivo de recupe, rar su movilidad. En este caso, se solicitan los mow} mientos de deslizamiento, rodadura y descompre, sion, segiin las caracteristicas biomecanicas de. articulacién, Puede realizarse la movilizacién ejer ciendo pequetios estiramientos suaves y progresi para aumentar el grado de movilidad. En estos cas resulta util combinar la movilizacién con el calent miento de la articulacion, para lo cual se utilizar modalidad de termoterapia mas apropiada. ~ Cuando la movilizacion la realiza el propio paci te (movilizacién autopasiva), puede Hevarse a cab de forma manual, mediante la articulacion sana con ayuda de aparatos que él moviliza activar te, mediante el lado sano sobre el afectadoo diante movilizaciones activas de las articulac vecinas, que en ciertas posiciones causan la lizacion de la articulacion afectada, ~ En las movilizaciones articulares pasivas instru les, es un sistema electromecanico (artromote el que realiza la movilizacion. Los sistemas utilizados son los de desplazamiento lineal, permiten tnicamente la movilizacion en un do(fig. 33), Cuando se utilizan, ha de tenerse: preen cuenta que hay que respetar las normas la cinesiterapia pasiva: evitar el dolor, respe! eje fisiolgico de Ja articulacion y establecerkk mites en la amplitud del movimiento. En cualg Cinesiterapia Figura 3.3. Artromotor para rodille [Electromedicarin) aso, lamovilizacion manual realizada por el fisio- terapeuta siempre es preferible a estos sistemas. 2 POSTURAS Mediante esta técnica, que puede ineluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una 0 ‘varias articulaciones una posicion determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir las ya existentes. Mediante la puesta en tensién de los ele- mentos constituyentes de a articulacién, adoptamos sa posicion adecuada Aligual queen otras modalidades, han de cumplir. seciertas normas basicas: progresion, respetar ejes, planos articulares y amplitud fisiologica, y evitar la aparicion de dolor. Las formas de conseguirlas son: 2,1, Manualmente, por el fisioterapeuta 2.2. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente, de forma manual, mediante algin aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad. 2.3, Mediante instrumentos 0 aparatos diversos. Lamano del fisioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la técnica preferible, ya que puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar sudireccién y adaptarse a cada caso. Elpaciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos en marcha por él, o manteniendo la posicién adecuada, en ocasiones ayudado por la gravedad. Pueden emplearse, por tiltimo, diversos aparatos osistemas capaces de inmovilizar temporal mente la zona afectada en la posicion de funcién, quees la po- sicénanatérica. En algunas ocasiones, basta la uti- lizacién de medios sencillos junto a una exhaustiva viglancia; en otras, seré necesaria la aplicacion de or ‘esis mas o menos complicadas, como corsés, férulas 37 de fijacion, etc. fig. 3.4), y en otras, se precisara la aplicacién de cargas directas, por dispositivos de traccién-suspension o sistemas de tirantes de fija cién de accién correctora. Esta modalidad esta indicada principalmente en las rigideces articulares, que se acompafian o no de retracciones de partes blandas, y normalmente se aplican junto con otras técnicas de cinesiterapia. 3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS. Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elonga- cin de las estructuras musculotendinosas, en ma- yor 0 menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta 0 por el propio paciente; son preferibles los primeros, al po- der controlarse mejor la especificidad y progr dad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiol6gica y no producir dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparacién y de forma progresiva. Con los estiramientos se intenta mejorar la ampli- tud articular en las articulaciones limitadas por acor tamientos musculotendinosos, actuar contra la es- pasticidad e, incluso, prepararse para la practica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias, Existen diferentes técnicas, entre las que citamos: ~ Estiramiento dinémico, précticamente de uso-en gim- nasia. Se trata de un estirarniento rapido, que con- duce a la aparicién del reflejo de estiramiento y, consecuentemente, a una contraccién muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia. ~ Estiramiento estatico, del que existen variantes: * Estiramiento estatico, Basicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de es- tiramiento, hasta el punto en que aparece una tensién muscular no dolorosa, que se mantiene durante unos 5-30 segundos. « Estiramiento estatico con contraccién antago- nista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero después se realiza la contracci6n isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30 se- gundos. De este modo, por la accién de la inhibi- cién reciproca, se produce una disminucién dela actividad de los misculos que son estirados. « Estiramiento estético con contraccion agonista. ‘Su realizacion es similar, con la diferencia de que se acompafia de una contracci6n isométrica de Ja musculatura agonista durante 5-30 segundos. De esta forma tambien se facilita la relajacion de la musculatura y se evita la aparicién del refle- jo de estiramiento. Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia pasiva La cinesiterapia pasiva puede indicarse ~ Como terapéutica previa a otros tipos de moviliza- ciones, como sucede en las paresias o debilidad uscular y en los pacientes débiles o cardiacos que no toleran los ejercicios actives. ~ En pardlisis fldcida; en este caso es la terapia de elecci6n. ~ En contracturas de origen central, por su efecto relajante. ~ Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de: * conservar la movilidad, © evitar rigideces articulares y limitaciones, Manual de Medicina Fis Figura 3.4. Diferentes tipos de ortesis (Bavereind). A, de radia, B, de tobillo, C, de lumbo. D, modular toracolumbo- + evitarretraccionesconservando la longitud mus- cular, y + evitar anquilosis en posiciones viciosas. ~ En afecciones traumaticas y ortopédicas que cur sen con: bloqueos articulares, © trastomos mecénicos raquideos o articulares, © rigideces articulares, * retraccién de partes blandas, « dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos,, © desviaciones de columna vertebral, etc ~ En procesos vasculares periféricos y respiratorios. Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicaciény su mala ejecucién. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas mas agresivas, un perfecto conocimiento de sus funda mentos, de la base de su utilizacién, de las técnicas de realizacion y de sus posibles riesgos. La cinesiterapia pasiva est contraindicada en: ~ Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicacién y/o del modo de llevarla a cabo. ~ Procesos inflamatorios o infecciosos agudos. ~ Fracturas en su periodo de consolidacion. Cinesiterapia ~ Osteotomias 0 artrodesis. - Atticulaciones muy dolorosas. ~ Derrames articulares. ~ Rigideces articulares postraumaticas, * Hiperlaxitud articular, con la excepcion de la para- lisis flacida. ~ Anguilosis establecida. ~ Los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los tumores 46s¢0s 0 medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las manipulaciones,oen los quenose ha descartado la presencia de metis- tasis 6seas de localizacién vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales. CINESITERAPIA ACTIVA, Concepte Este apartado incluye el conjunte de ejercicios, ana- lticos 0 globales, realizados por el mismo paciente conus propias fuerzas, de forma voluntaria oauto- matica refleja, y controlados, corregidios o ayudados porel fisioterapeuta. En.este tipo de cinesiterapia, el paciente pone en juegola actividad muscular de forma voluntaria, lo que requiere la participacion del sistema nervioso, queserd el encargado de enviar los impulsos nervio- sosnecesarios para que el ejercicio se realice correc- tamente y pueda conseguirse la mejor recuperacion de las capacidades funcionales. Es preciso conseguir en el paciente el desarrollo dela conciencia motriz y suscitar en él los suticien- tesestimulos, por lo qué es condicién indispensable queel movimiento o ejercicio sea deseado por el pa- Glente, que conozca claramente su utilidad y que se Jeensefie metédicamente hasta construir su esque- ma mental, que, fijado con precision, le llevard a de- sartollarlo correctamente. La contraccién muscular es un punto clave en la gecucién del movimiento. Recordemos que los misculos estn compuestos por fibras contractles re- unidas en fasciculos, que sirven para producir el mo- vimiento. Los mtisculos son elasticos y contractiles,e incluso en estado de reposo estan con una contrac- ci6n parcial permanente o tono muscular que contri- buye al equilibrio estatico de organos y miembros. 39 La contraccion de los musculos se efectiia bajo la influencia de la excitacién nerviosa que transmite el nervioal mtisculo en la placa moteiz, La contraccion de las fibras se realiza segiin la ley del «todoo nada», es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su. totalidad; porlo tanto, el esfuerzo global del misculo depende de la cantidad de fibras contraidas. La perdida completa del proceso contréctil de un misculo se conoce con el nombre de paralisis y la pérdida parcial se denomina paresia, Un mtisculo ex- citado puede acortarse si una de sus extremidades esta fija y la otra libre, o puede modificar la tensién sin alterar su longitud si sus dos extremidades estan fijas. En la contraccidn isométrica se produce aumento en. la tensién muscular sin modificaciones en su longi- tud, En la contraccién isoténica existe modificacién en Ja longitud del misculo, lo que implica el desplaza- miento del segmento corporal (fig. 3.5). Si la fuerza muscular es superior a la resistencia que hay que vencer, el musculo se acorta; contraccién concéntri- ca. Si, por el contrario, la fuerza muscular resulta inferiora la resistencia que ha de vencerse, las fibras musculares se alargan: contraccién excéntrica. Cualquier movimiento se realiza en dos tiempos. Enel primero el misculo se acorta (concéntrico),y en el segundo se alarga (excéntrico), al ofrecer cierta re- sistencia para frenar y regular el desplazamiento. Objetivos y finalidades Recuperar o mantener la funcién muscular y facili- tar los movimientos articulares integrandolos en el esquema corporal son los objetivos generales funda- Figura 3.5. Tipos de contraccién muscular A, isomética B, isotinica. 40 mentales de a cinesiterapia activa. Para conseguir- Jos, ser4 necesario, segiin los casos: ~ Recuperar o mantener el tono muscular. ~ Evitar la atrofia muscular, ~ Incrementar la potencia muscular, lo que llevara a su hipertrofia. — Aumentar la resistencia muscular mediante ejer- cicios repetitivos, que no sobrepasen el esfuerzo maximo. — Mantener o recuperar el trofismo muscular, lo que se consigue manteniendo el buen estado de la cir- culacién arteriolar y capilar, asi como su metabo- lismo. ~ Reforzar los movimientos articulares, conservan- do o recuperando al maximo su amplitud. ~ Evitar las grandes rigideces articulares. — Mejorar la coordinacién neuromuscular. — Aumentar la destreza y la velocidad del movimien- toen as fases avanzadas del proceso rehabilitador. Entre otros objetivos de la cinesiterapia activa, se encuentran: ~ Estimular la actividad osteoblastica, dado que las contracciones musculares provocan tracciones en Jas inserciones musculares éseas, estimulando dicha actividad. ~ Prevenir los edemas de estasis y las flebitis en en: fermos 0 traumatizados inmovilizados. ~ Actuar favorablemente sobre las funciones cardia- a y respiratoria. Las personas bien entrenadas re- accionan frente a un esfuerzo con menor aumento dela presién arterial que las desentrenadas. Clasificacion En funcién de si el paciente realiza de forma volun- taria la puesta en marcha dela actividad muscular ayudado por una fuerza exterior, libremente o ven- ciendo una oposicién, distinguimos tres tipos de cinesiterapia activa: 1. Cinesiterapia activa asistida 2. Cinesiterapia activa libre 3. Cinesiterapia activa resistida. CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el pacien- te no es capaz de realizar el ejercicio que provoca ‘movimiento en contra de la gravedad (balance mus- Manual de Medicina Fisica cularinferior a 3), lo que supone que necesita ayuda para su realizacién. La intensidad dela fuerza exter- na que constituye la ayuda completaré Ia accion del misculo, pero no la sustituira, La ayuda puede estar proporcionada por: ~ El propio paciente (cinesiterapia activa autoasis- tida). ~ El fisioterapeuta {cinesiterapia activa asistida ma- nual). ~ Aparatos u otros medios mecanicos: poleas,planos deslizantes, inmersion en agua, etc. Podriamos referirnos también a: ~ Cinesiterapia activa manual. ~ Cinesiterapia activa instrumental o mecénica. La cinesiterapia asistida por él fisioterapeuta es la més precisa, ya que la experiencia del profesional. permite valorar en todo momento la asistencia re- querida y graduar y modificarla ayuda necesaria en cada caso, segiin la respuesta obtenida. Es especial- mente uti] durante el periodo precoz de recuperacién’ tras una parAlisis, raumatismo o intervencion qui- rrirgica, para la movilizacién de las articulaciones, cuando los movimientos estan inhibidos por el dol ylla debilidad muscular. La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta pue- de ser muy diversa: en unos casos elimina la grave: dad, favoreciende la inercia, y en otros contiene! peso del miembro afectado, induciendo al enferma: relajar los miisculos antagénicos. La cinesiterapia asistida por aparatos consti ‘una variedad que engloba un conjunto de técnic de tratamiento, las cuales requieren el uso de est aparatos,y que se conoce con el nombre de terapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se! san en los principios elementales de la mecénica sus modalidades terapéuticas mas utilizadas st suspensionterapia (movilizacién en suspension) poleoterapia Dentro de la cinesiterapia asistida por otros dios, ha de incluirse la realizada mediante pl deslizantes y la que levamos a cabo mediante inmersién en agua en virtud de la accién mec del medio acuatico. La movilizacién en suspensién, introducida Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la qi se suprime la accién de la gravedad, ya que, al Cinesiterapia elmiembro del paciente suspendido, el segmento que hay que movilizar no esta soportado por la mus- culatura del individuo, sino por la suspensién, con lo , Que conseguimos la relajacion de los misculos que ovana intervenir en el movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitacion (fig, 3.6). Con esta técnica se suprimen tanto la fuerza dela ‘gravedad como los rozamientos, situaindose al enfer- mo de forma que consiga una relajacién total de las otras partes del cuerpo. Asi, con sdlo una pequefia fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares. La poleoterapia nos permite la movilizacién por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo de las poleas simples es modificar la orientacién de la fuerza proporcionada por las pesas, sin cambiar si intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecénica cuando se utilizan dispositivos de poleas moviles, Elcircuito de polea o instalacién que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se re- fleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al bra- 20de la palanca articular que ha de movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actiian como re- sistencia o ayuda del movimiento. Como accesorios deesta instalacion dispondremos de cuerdas, regu- ladores y tensores, cinchas, pesas y empuriaduras, y sobre todo- una jaula de rejilla o-al menos- una rejilla horizontal en el techo y una rejilla vertical Figura 3.6. Movilizacién en suspensién de lo exttemidod inferior. 41 (fig. 3.7). Los movimientos autoayudados por poleas pueden ser simétricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o asimétricos, cuan- do el sano desciende elevando al afectado. Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la contraccién muscular esta muy disminuida La inmersion en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotacien en el agua facili- ta los movimientos de la zona que hay que tratar. CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE Se denomina también gravitacional. E] paciente eje- cuta los movimientos de los miisculos afectados ex- clusivamente, sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contraccion de sinergistas y la relajacion de antagonistas sin asistencia ni resisten- Figura 3.7. Javla de Rocher y accesorios para suspen sionterapia y poleoteropia (Electromedicarin} 2 ee eee cia externa, excepto la gravedad. En estos casos, la valoracién muscular debe ser de 3. Con este tipo de movilizaciones se intenta mante- ner el recorrido articular, la fuerza, el tonoy la coor- dinacién. Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estaticos, e isotonicos 0 dinamicos. Las contracciones isométricas, durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de articulaciones, aumentan la tension del misculo sin alterar su lon- gitud. El masculo se fortalece e hipertrofia, sus ten- dones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que lo rodean se movilizan y se ponen en tension. Estas contracciones son ttiles, principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes enyesa- dos por fracturas, ortopedia o inflamaciones articu- lares; con ellas se mantiene el tonoy la capacidad de movimiento del musculo, asi como su circulacion y metabolismo. El conocido método de Hettinger y Muller consiste ena realizacién de 3 a4 contracciones isométricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al dia), de una duracién de 6 segundos, en las que el miisculo debe desarrollar el 67% de su fuer- za maxima. Para ello se pide al paciente que realice una contraccion maxima. Este método clasico sigue resultando apropiado en rehabilitacion, cuando nose desea ningiin movimiento articular, sobre todo en las primeras fases tras tratamientos conservadores y quirlirgicos de lesiones de tendones, articulaciones y misculos, articulaciones dolorosas y durante los. estados de reposo por inmovilizacién escayolada, si- tuaciones que no permiten atin el ejercicio dinamico. Los ejercicios isométricos tienden a elevar la pre- sién arterial y deben evitarse en personas ancianas y enindividuos hipertensos 0 susceptibles ala hiper- tension, Las contracciones isoténicas -durante las cuales existe variacién de la longitud del musculo-, que conllevan desplazamiento de segmentos corporales enel espacio durante un periodo variable de tiempo. se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la funcién articular y el desarrollo de sis- temas organicos, debilitados por un traumatismo u otras razones. Manual de Medicina Fisica Si para el desplazamiento aprovechamos la iner- cla y reducimos la gravedad imitando el movimien- tode un péndulo (mavimientas pendulares), podremos conseguir, con escaso esfuerzo, amplitud de movi- mientos y lograremos excitar la contraccién por los desplazamientos oscilatorios y mejorar la coordina- cidn por el movimiento ritmico y lento realizado. Dada la existencia en los misculos de fibras len- tasy rapidas, debe tenerse en cuenta que para una correcta reeducacion muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isométricas e isotonicas, y no reservar las isométricas sélo para pacientes ‘inmovilizades. ‘CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA En este caso los movimientos se realizan tratando de -vencer la resistencia que opone el fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, Tacontraccién muscular se efectia en contra de resis- tencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para aumentar la potencia, el volumen yla resistencia muscular, factores de los que depende fa funcion muscular, junto con la rapidez de contraccién y la coordinaci6n, El balance muscular debe tener al menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perse- guida es el fortalecimiento neuromuscular: fuerza, velocidad, resistencia y coordinacién. La cinesiterapia activa resistida requiere una con traccién muscular intensa, que puede efectuarse de dos formas, como se detalla a continuacién. Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el muisculo se acorta: trabajo muscular coneéntrico. Por elcontrario,sila resistencia que hay que vencersupe- ra la fuerza muscular, las fibras musculares, aunque. se encuentren en estado de contraccion, se alarganen: un trabajo excéntrico contra la resistencia. La potencia o capacidad de un musculo para re- sistir una sobrecarga aplicada se estimula cuando Jos misculos actdan contra una resistencia que pro- gresivamente aumenta: la intensidad de la resisten- cia es el factor principal en el desarrollo de la poten: cia. Generalmente, el volumen muscular esta en relacion con la potencia, de forma que se desarrolla al aumentar ésta. La resistencia muscular, o capa- cidad para mantener o desarrollar repetidamente: un cierto grado de tensién, se estimula tanto mas Cinesiterapia cuanto mayor sea el namero de contracciones que se tealizan, Segin la intensidad de la resistencia aplicada, el “itmoo repeticién del ejercicio que hay que efectuar yla rapidez de ejecucion, habré distintas modalida- des de ejercicio. Si nuestro objetivo principal es au- Mentar Ja potencia y el volumen muscular como consecuencia de ésta, los ejercicios se efectuaran aplicando grandes resistencias y realizando pocas te- paticiones; pero silo que buscamos es aumentar la Tesistencia muscular, lo mas apropiado serd aplicar Menores resistencias con frecuente repeticion. En funcién de sila resistencia la aplica el fisiotera- petta de forma manual ose utilizan aparatos, distin- guimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida’ manual ¢ instrumental 0 mecanica A)GINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDVA MANUAL este caso, el fisioterapeuta aplica la resistencia de forma manual,en la linea del movimiento oponién- dose a éste; es indispensable la intervencion activa ‘el paciente (fig. 3.8). Fisioterapeuta y paciente ac- tian conjuntamente: en unas ocasiones es el fisiote- Tapeuta el que realiza la fuerza y en otras es el enfer- “Mo pero.en todos los casos el que no realiza la fuerza se opone a ella. El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradvia o modifica la resistencia apli cada ola modalidad del ejercicio, segiin dichos re- “Sultados. Los ejercicios pueden efectuarse de forma local 0 - analitica, y global o general. En el primer caso, se rea- Figure 3.8; Cinesiterapia octiva resistida manual en fexion del codo. 43 lizan para el fortalecimiento de un misculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan deforma general sobre miiltiples articulaciones y grupos mus- Culares, los efectos son més amplios, lo que contribu- yea una mejora de la resistencia Dentro de las técnicas generales o globales, se in- luyen las especificas de Kabat, que pertenecen a las técnicas de reeducacién neuromuscular propioceptiva, con las que es posible conseguir efectos como la con- traccién de misculos paralizados, la disminucién de la espasticidad, la facilitaciéon y mayor descarga de unidades motoras y la relajacion de antagonistas. Este método se basa en la aplicacin de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian con otras técnicas de facilitacién. B) CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA MECANICA En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles, resortes, poleas, banco de cuadriceps, etc., para oponer la re- sistencia (fig. 39), La aplicacién de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea movi- lizar o indirectamente, aplicandolos mediante circui- tos de poleas 0 aparatos especiales. Cuando la aplicacién es directa, lo que se preten- dees, por una parte, aumentar el peso del segmento. que hay que movilizar y, por otra, producir un despla- Zamiento del centro de gravedad de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y aplicando resistencias maximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del miisculo con su hipertrofia consiguiente. Dentro de los métodos clasicos de fortalecimiento dinimico, se encuentran métodos que emplean car: gas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Dot- te...) o cargas progresivas decrecientes (Mac Govern y Luscombe, Zinovieff..), Cuando la aplicacién de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos, realizamos los elercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cual conseguimos un aumento de la resisten- cia al ejercicio. En definitiva, la combinacién de los parametros (carga, numero de repeticiones y frecuencia) nos per- mitiré conseguir los ejercicios apropiados a cada Figura 3.9. Banco pendula: para cuackiceps [Enraf Nonius) caso, objeto de tratamiento, Una resistencia elevada permite un pequefio niimero de repeticiones efec- tuadas a un ritmo lento. Una resistencia menor per- mite mayor numero de repeticiones a un ritmo mas rapido. Las investigaciones realizadas demuestran que el entrenamiento de la fuerza y la resistencia depende de la modalidad empleada. En el primer caso, se emplea un peso elevado con pocas repeticio nes a ritmo lento. En el segundo caso, la resistencia muscular y, por consiguiente, la coordinaciGn se mejoran con un nimero elevado de repeticiones y con cargas pequeitas (del 30-50% de la RM [maxima resistencia que puede vencerse una vez]). La carga o resistencia impuesta puede determi- narse de diferentes formas: unas subjetivas y de for- ma manual por parte del fisioterapeuta, y otras mas objetivas, basadas en la utilizaci6n de dinamametros ode maquinas isocinéticas, Ademas de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios muy diversos, como muelles, emputiaduras, resortes, etc (fig. 3.10). Asimismo, podemos aprovechar los princi pios de la hidrostatica y dela hidrodinamica y realizar este tipo de movilizaciones con hidrocinesiterapia. Las técnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que ac- tualmente existe una tendencia a sustituirlas por los Manual de Medicina Fisica métodas isocinticos. Estas técnicas se caracterizan por una velocidad de movimiento controlada, que se mantiene constante alo largo de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el miscu~ Figura 3.10. A, material deformable de silicona parat

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