E.

S II-1 Chulucanas
SERVICIO DE PSICOLOGÍA

FICHA DE ATENCIÒN PSICOLÓGICA -N

Fecha: ……………
I. DATOS GENERALES

Nombre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: M F
Dirección:
Celular: Tel.:
Ocupación:
I.E. : Grado: Rep.:
Vive con: Religión:
Datos del acompañante:
Nombre:______________________________________________________________
Parentesco: ___________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Agresiv. ( ) Problemas de aprendizaje ( ) Hiperact. ( ) Ans. ( ) Fobia ( ) Desob. ( )

Timidez ( ) Berrinches ( )
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. ANTECEDENTES

Tipología familiar: _______________________________________________________

Conformación familiar:

TIPO DE
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN RELACIÓN
Salud física:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Relación con padres: ….…………………………………………………………….…..

……….........................

Relación con hermanos: ………………………....……….

……………....................................................................

Inicio del problema actual:

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................

Información adicional:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Antecedentes personales:

a. Factores Prenatales: (condición física y psicológica de la madre durante el

embarazo)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Parto: normal ( ) cesárea ( ) sufrimiento ( ) estrangulamiento ( ) fiebre alta ( )
amenaza de aborto ( ) virosis ( )
c. Aspectos relevantes del desarrollo:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IV. AREAS DE FUNCIONAMIENTO

AREA FAMILIAR:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESCOLARIDAD/EDUCACIÓN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AREA PERSONAL (Niñez /adolescencia):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AREA SOCIAL:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AREA AFECTIVA:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. AUTOPERCEPCIÓN

……………………………………………………………………………………………

VI. PRUEBAS APLICADAS/ RESULTADOS:

VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN:

FECHA DE SEGUIMIENTO TERAPEUTICO

SESION