CÓDIGO: ADF-TS-FR-005

SOLICITUD DE REINTEGRO DE VERSIÓN: 1

DINERO
FECHA: 18/MAY/2020

FECHA: 15 09 2020 REGISTRADO EN DAVIPLATA SI NO X

DIA MES AÑO

JAIME ANDRES CASTILLO SEGURA

Yo, _____ identificado (a) con documento
de identidad No. 1.087.788.085 expedido (a) en: Tumaco (N)
del programa de: Derecho 6120212
código estudiantil: _________________
60.000 saldo a mi favor por concepto de:
Solicito comedidamente la devolución de $ _____________,

1. Crédito ICETEX 4. Cancelación créditos académicos

2. Beca por Rendimiento académico 5. Otros conceptos

3. Derechos de grado Cual?:

Habilitación de una materia y realize el pago sin aver descargo el
recibo de pago.

Atentamente, para estudiantes menores a 25 años:

Jaime Castillo
FIRMA DEL SOLICITANTE (estudiante) FIRMA DE PADRE O ACUDIENTE

Fecha de nacimiento 28 02 1993 Apellido/nombre

DIA MES AÑO Cédula

Teléfono fijo: Teléfono fijo

Celular: 3163064069
________________ Celular: ________

Correo Electrónico jacastillo_23@hotmail.com

PARA USO EXCLUSIVO DE LA UNIVERSIDAD

V0. B0. jefe de tesorería:

Verificado y confirmado por: $