MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PAMPACHIRI

PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS, REGIÓN APURÍMAC – PERÚ.

“Pampachiri, distrito con diversidad eco turístico e intercultural”
“Siendo auténticos, nos sentimos libres”
GESTIÓN MUNICIPAL 2019 - 2022

PROGRAMA VASO DE LECHE 2020

Formato de inscripción de beneficios del programa del vaso de leche

I. Datos del comité

Programa social: vaso de leche
Nombre del comité:……………………………………………………………………………………………………………………………
Centro poblado:………………………………………………………………………………………….… Urbano Rural
Distrito Pampachiri, Provincia Andahuaylas, Departamento Apurímac.
II. Datos del socio:
Apellidos y nombres: …………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: ……………………………
Clasificación socio económica: No Pobre Pobre Pobre Extremo
Sexo: Masculino Femenino
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Es usuario: Si No
Fecha de nacimiento: ………………………………………….
Motivos para recibir el beneficio:
Madre gestante
Madre lactante
Anciano
Tebeciano
Discapacitado
III. Datos del usuarios:
Parentesco con el socio: ………………………………………………………………………………………………………………….
Motivo para recibir el beneficiario: niño de 0 a 06 años niño de 7 a 13 otro: ………..………….
N Apellidos y Nombres Sexo DNI FECHA DE EDAD
º NACIMMIENTO
01

02

03

04

05

Estimado (a) señor (a) debido a la importancia es necesario que la información consignada se ajusta a la verdad, para dar fe de lo
que antes mencionado se solicita su firma y huella.

………………………………………………………… …………………………………………………….
Firma del Empadronador firma del Informante

Pampachiri: Av. Apurímac s/n Plaza de Armas Pampachiri.

Celular: 999787542 - E. mail Municipio: frithsvpampachiri@hotmail.com
E. mail personal: pampachiri9@hotmail.com