CODIGO: FO-05-SGSST-SS

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL

TRABAJO
VERSION: 01

FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS FECHA: 28-11-2017

NOMBRE DE LA PERSONA QUE REPORTA :

EMPRESA O CONTRATISTA QUE COMETE EL ACTO O TRABAJA EN CONDICIONES INSEGURAS:

PERSONA QUIEN COMETE EL ACTO O TRABAJA EN CONDICIONES INSEGURAS :

ACTO INSEGURO CONDICIÓN INSEGURA

FECHA DEL REPORTE:
Hora: Día: Mes: Año:
DESCRIBA EL ACTO O CONDICION INSEGURA:

ÁREA DONDE SE OBSERVO EL ACTO O CONDICION INSEGURA:

ACCIÓN CORRECTIVA:

NOMBRE DEL RESPONSABLE LA ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA:

FECHA DE EJECUCIÓN ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA

Hora: Día: Mes: Año:

CODIGO: FO-05-SGSST-SS
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL
TRABAJO
VERSION: 01

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS FECHA: 28-11-2017

NOMBRE DE LA PERSONA QUE REPORTA :

EMPRESA O CONTRATISTA:

PERSONA QUIEN COMETE EL ACTO O TRABAJA EN CONDICIONES INSEGURAS:

ACTO INSEGURO CONDICIÓN INSEGURA

FECHA DEL REPORTE
Hora: Día: Mes: Año:
DESCRIBA EL EL ACTO O CONDICION INSEGURA:

ÁREA DONDE SE OBSERVO EL ACTO O CONDICION INSEGURA:

ACCIÓN CORRECTIVA:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA:

FECHA EJECUCIÓN ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA

Hora Día: Mes: Año: