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TEMPERATURA °C
¿Ha estado en contacto
NO AUTORIZADO
o desinfeccion de
Dificultad respiratoria
Secreciones nasales
con alguien que
Dolor de garganta
AUOTRIZADO
Malestar general
las manos antes de
PENDIENTE
Firma del Firma del
FECHA HORA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA presente los anteriores
INGRESO
Odinofagia
SALIDA
Adinamia
ingresar a las trabajador evaluador
Cefalea
Diarrea
Fiebre
sintomas en las ultimas
Tos
instalaciones ? SI o
24 horas ? SI o NO
NO