SOLICITUD DE ANOTACIÓN

AL : Oficial del Estado Civil de _______

_____________________________________

ASUNTO : Solicitud de anotación de cambio de nombre

en Acta de Nacimiento y expedición de nueva acta
de Nacimiento.

ANEXO : 1. Decreto No. ________ de fecha _______ del

mes de _____________ del año ____ del Poder
Ejecutivo.
2. Ejemplar del periódico_______________
Edición No. ____________ de fecha del mes de
________________ del año que contiene en su Pág.
No._____ el Aviso de cambio de nombre.

Quien suscribe, Abogado constituido y apoderado especial a

________________________________, dominicano, mayor de edad, Abogado de los
Tribunales de la República, titular de la cédula de identidad y electoral No.
_______________, con su estudio profesional abierto en la casa número ________ de la
calle _____________________ del sector de _____________________ de esta ciudad de
____________________, en cuyo estudio de abogado hace elección de domicilio mi
requeriente, para todos los fines y consecuencias legales del presente acto, actuando a
nombre y en representación de _______________________, dominicano, mayor de edad,
estado civil ________________, profesión u oficio ___________________, titular de la
cédula de identidad y electoral No.___________________, domiciliado y residente en la
casa No.________ de la calle _____________________________________ del sector de
______________________________, tiene a bien remitirle las piezas indicadas en
el Anexo de la presente, a fines de que se proceda a hacer las anotaciones de
lugar en el Libro correspondiente, del CAMBIO DE NOMBRE de mi
representado(a), y se ordene la expedición de nueva Acta de Nacimiento con
el nombre que llevará mi representado(a) de ahora en adelante.

En la ciudad de __________________________, República Dominicana, hoy

día_____________ del mes de _____________ del año ___________.

______________________________
Abogado