PROGRAMA FAMILIAS FUERTES: AMOR Y LÍMITES

PERFIL

Si la familia presenta alguna de las siguientes características no podrá participar del Marcar
programa: X
1 Familias multiproblemáticas.
2 Familias con problemas mentales o de conducta.
Adolescentes con serios problemas de conductas (pandillaje, consumo de alcohol y
3 otras drogas).

Para poder participar la familia debe tener:

Acceso a un dispositivo con conexión a internet de manera continuada por al menos

1 1 hora, 1 vez a la semana.

Datos Generales:

Nombre de la Madre: _________________________________________________Edad: _____

Nombre del Padre: ___________________________________________________Edad: _____
Nombre del Adolescente: ______________________________________________Edad: _____
Domicilio: ________________________________ Distrito: ________ Prov: _____ Región: ____
Estructura Familiar:
Monoparental ( ) Nuclear ( ) Extendida ( ) Compuesta ( )

¿Cuántas personas forman parte de su familia, viviendo en su casa?

Grado de
instrucción
Jefe del hogar

Parentesco con el Adolescente Sexo Actividad que realiza

Nombre Edad
P S Su N
Hermano Abuelo(a) Ningun
Padre Madre Otro H M Dependiente Independiente
(a) o

FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR

DNI