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Artículo de revisión
Vol. 3, Núm. 1
Enero-Marzo 2014
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células tumorales.1-3 Ocurre predominantemente en ado- central (90% de los casos) y superficial, reconociendo,
lescentes y adultos jóvenes con un pico de incidencia a su vez, varios subtipos en cada grupo los cuales se
de los 15 a 19 años. En Estados Unidos se diagnostican basan en la identificación de osteoide o hueso producido
cerca de 900 casos por año, de ellos, entre 15 y 20% por las células osteoblásticas tumorales.1,4
presentan en el diagnóstico metástasis pulmonar.4
En México, la incidencia reportada por el Instituto Criterios diagnósticos
Mexicano del Seguro Social (IMSS) es de 9 casos por
millón entre los 10 y 14 años de edad.5 En un estudio Para confirmar el diagnóstico se requiere de una biop-
retrospectivo realizado por el Instituto Nacional de Re- sia. El uso de BAAF (biopsia por aspiración por aguja
fina) no es recomendable porque ésta puede ocasionar pacientes tienen una edad de entre 15 y 25 años. Los
un diagnóstico incorrecto ya que la cantidad de tejido hombres son frecuentemente el género más afectado
obtenido por una BAAF es pequeña y la exactitud del en una proporción de 1.5:1. Los osteosarcomas rara-
diagnóstico depende de la experiencia y destreza del mente ocurren en pacientes menores de seis años o
patólogo. Cuando existe sospecha de un tumor malig- mayores de 60 años. Aquellos tumores que se obser-
no, es deseable contar con una biopsia para garantizar van en personas de la tercera edad se encuentran en
un correcto diagnóstico para que posteriormente, con relación con otras patologías asociadas, tales como
base en éste, realizar la cirugía. la enfermedad de Paget, exposición a radiación o
Una vez realizado el diagnóstico de OS se procede condrosarcomas desdiferenciados. De un 80 a 90%
a clasificarlo de acuerdo con los criterios de Sociedad de los osteosarcomas se presentan en huesos largos.9
de Tumores Musculoesqueléticos1,8 con base en lo El esqueleto axial rara vez se encuentra afectado,
siguiente: sin embargo, cuando lo está, es más frecuente en
adultos que en niños y adolescentes. El fémur, la tibia
• Grado tumoral (I: bajo grado; II: alto grado). y el húmero son los huesos con mayor frecuencia de
• Extensión (A: únicamente intraóseo; B: intra y ex- daño (85%) mientras que menos del 1% se encuentran
traóseo). en manos o pies. En los huesos largos, el osteosar-
• Presencia de metástasis (III). coma usualmente se origina en la metáfisis (Figura
1).4,10,11 En los maxilares, el osteosarcoma representa
Aquellos pacientes con osteosarcoma de alto grado cerca del 23% de los tumores malignos de cabeza y
se encuentran en estadio IIA o IIB. La presencia de cuello. Sin embargo, en comparación con el resto de
metástasis representa un estadio III. En el Cuadro I los osteosarcomas, el de los maxilares es raro, ya que
se muestra la clasificación de la OMS que divide a los representa sólo de entre 2 y 10%, y afecta principal-
osteosarcomas en centrales y superficiales con sus mente a la mandíbula.12
respectivos subtipos dentro de cada grupo. Este tipo de osteosarcoma se presenta entre los
10 y 20 años y muestra un comportamiento biológico
Epidemiología diferente que el de las extremidades, ya que es de baja
incidencia en metástasis y de mejor pronóstico; asi-
El osteosarcoma clásico representa aproximadamente mismo, los tumores mandibulares son resecados con
el 15% de todas las biopsias analizadas de tejidos mayor facilidad obteniéndose márgenes negativos.4
primarios de hueso. La incidencia es de tres casos por
millón de habitantes al año. Esto representa el 0.2% Descripción clínica
de los tumores malignos, y cerca de un 75% de los
Muchos pacientes con osteosarcoma de las extre-
midades presentan dolor por afectación del periostio
Cuadro I. Clasificación de la Organización Mundial mucho antes del crecimiento del tumor y también
de la Salud para los subtipos de osteosarcoma con neoformación en tejido blando. El 15% de los pacien-
base en sus características histológicas. tes pediátricos presentan fracturas patológicas. El
segundo síntoma más común es la inflamación, la cual
Central (medular) Superficial (periférico) está relacionada con el crecimiento del tejido blando.
Aunque son poco frecuentes, se pueden presentar
Osteosarcoma conven- Osteosarcoma perióstico
síntomas sistémicos como pérdida de peso, palidez,
cional central (yuxtacortical) bien diferen-
fiebre y anorexia.3 La mayoría de los tumores vistos
ciado (grado bajo)
en la radiografía presentan un patrón de «rayos de
Osteosarcoma telan- Osteosarcoma perióstico-
giectásico www.medigraphic.org.mx
osteosarcoma de grado bajo
a mediano
sol», aunque no todos los tumores que presenten este
patrón son osteosarcomas. Esta apariencia depende
principalmente de tres procesos: formación de hueso y
Osteosarcoma intraó- Osteosarcoma superficial de mineralización, destrucción ósea y formación periósti-
seo bien diferenciado alto grado ca, con tendencia de ser radiolúcidas a radiopacas, con
(grado bajo) una combinación de ambas dependiendo del grado
Osteosarcoma de célu- de osificación. El uso de la tomografía computarizada
las pequeñas (TC) puede ser de utilidad para definir la extensión
del tumor y decidir si es extirpable o no; mientras
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Cráneo y cara
Edad % de casos
0-25 3.2
60+ 5.3
Mandíbula
Edad % de casos
0-25 1.9
60+ 5.8
Miembro superiores Tórax
Edad % de casos Edad % de casos
0-25 11.2 0-25 1.8
60+ 7.5 60+ 4.1
Columna vertebral
Edad % de casos
0-25 1.2
60+ 4.9
Pelvis
Edad % de casos
0-25 3.6
60+ 18.8
Miembros inferiores
Edad % de casos
0-25 0.3
60+ 0.7
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Figura 1. Localización por sitio anatómico (AS) del osteosarcoma en personas de 0-25 años y más de 60 años.
que el uso de TC de tórax evidencia la presencia de giere que posiblemente sea otra vía la que cause la
metástasis.4 proliferación y la metástasis.15
Los pacientes afectados por la enfermedad de Pa- También se ha demostrado que CTGF estimula la
get se caracterizan por la formación de hueso excesiva proliferación y diferenciación en osteoblastos y osteo-
y degradación, lo que resulta en gran incidencia de sarcoma, además de inducir la mineralización de la
osteosarcoma.3 matriz con una actividad comparable a la proteína mor-
fogénica ósea 2 (BMP2, por sus siglas en inglés).16,17
Etiología Del osteosarcoma se sabe que cuenta con un
complejo cariotipo y alta frecuencia de amplificaciones
La etiología del osteosarcoma es desconocida. Se cromosomales. Actualmente, sólo la respuesta histo-
ha sugerido un origen viral al inducir sarcomas en lógica (grado de necrosis) así como el momento de la
animales por virus en extractos libres de células. El cirugía definitiva, representa un estándar de referencia
único agente ambiental conocido que origina a un para predecir los resultados en pacientes con OS no
osteosarcoma en humanos es la radiación ionizante, metastásico. Sin embargo, el entendimiento de los
la cual está implicada en 2% de los osteosarcomas, eventos moleculares del tumor en su inicio y progresión
observándose un intervalo de 10 a 20 años entre la podrían resultar en la identificación de diagnósticos
exposición y la formación del tumor.3 potenciales y agentes terapéuticos.18
Se han estudiado familias con múltiples miembros El uso del análisis por hibridación genómica com-
que desarrollan osteosarcoma, las cuales sugieren parativa y la tecnología de microarreglos de cDNA
una predisposición genética de este tumor. Datos nos sirven para comprender mejor las alteraciones
reportados de niños con osteosarcoma revelan que que han sido identificadas a través de secuencias de
de un 3 a 4% presentan una mutación en la línea DNA y mRNA, identificando genes relevantes para
germinal en p53.13 La mayoría de los casos con el diagnóstico y el establecimiento de características
mutación en el gen p53 son casos de pacientes con clínicas de estos tumores.19
historia familiar del síndrome de Li-Fraumeni.1,8 Otros Dentro de estos hallazgos se encuentra la asocia-
factores conocidos que predisponen al desarrollo de ción entre el osteosarcoma y el gen RB1, localizado
un osteosarcoma son el retinoblastoma hereditario, en el cromosoma 13q14, así como con el gen TP53
historia de displasia fibrosa, trauma4 y osteomielitis (gen que codifica para la proteína p53) en pacientes
crónica.8 con síndrome Li-Fraumeni. Se trata de un síndrome
familiar que se caracteriza por afectar diferentes
Este documento
Vías es elaborado
de señalización por Medigraphic
y moléculas asociadas miembros de una misma familia, el cual abarca
con el osteosarcoma un espectro de tumores malignos que incluyen al
cáncer de mama, sarcomas de las partes blandas,
Las células con osteosarcoma producen una gama tumores de las glándulas suprarrenales y de cere-
de factores de crecimiento, por ejemplo, el factor de bro, leucemias y otros osteosarcomas.20 Muchos de
crecimiento transformante beta (TGF-β, por sus siglas estos pacientes presentan mutaciones genéticas
en inglés), el factor de crecimiento similar a la insulina que inactivan la función de p53 (gen involucrado
(IGF), y el factor de crecimiento de tejido conectivo en la regulación del ciclo celular manteniendo la
(CTGF, por sus siglas en inglés), los cuales ejercen integridad del genoma).21
efectos autócrinos y parácrinos, dando como resultado Una de las vías de p53 involucradas en el proceso
una expresión desregulada de dichas moléculas que de carcinogénesis del osteosarcoma es la vía TP53/
conduce a la proliferación acelerada de las células.3 MDM2 que actúa en respuesta a estrés celular provo-
El TGF-β —siendo un factor de crecimiento— eleva cando la activación de genes relacionados con el con-
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sus niveles en osteosarcomas de alto grado. Se ha
propuesto que cuando el TGF-β y c-fos tienen niveles
trol del ciclo celular, reparación de ADN y apoptosis. El
gen TP53 codifica para p53 actuando como un factor
altos, generan una actividad proliferativa muy alta lo transcripcional al unirse a los promotores implicados
que pudiera proporcionar el grado de agresividad en en la reparación de ADN. En un estado normal, p53 es
estos tumores.14 secuestrado y reprimido por MDM2 (de sus siglas en
Por otra parte, se ha observado que la mitad de los inglés murine double minute 2). Cuando la célula se
osteosarcomas presentan una expresión elevada de encuentra en la fase G1-S, MDM2 libera a p53 (Figura
IGF, lo que sugiere que las metástasis no requieren 2). Si p53 se encuentra mutado o secuestrado, los
necesariamente una estimulación de IGF, lo que su- daños producidos en el ADN no podrán ser reparados
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cáncer) y la tasa de supervivencia general (porcentaje
de personas que se mantienen vivas después del tra-
C y E-cadherina; CD151 presenta una actividad de
unión en la vía PI3K y se encuentra involucrada en
tamiento en este caso). Dentro de sus resultados se las interacciones proteína-proteína. En este estudio
observó que aquellos pacientes que expresaron Raf- se concluye que existe una relación directa entre la
1, pMEK1/2 o pERK1/2 tuvieron una mala evolución adhesión celular y la progresión tumoral, al existir una
clínica al compararlos con el grupo cuyos tumores no mayor cantidad de proteínas involucradas en la adhe-
expresaron los anticuerpos. Además, la expresión sión celular (las células tendrán un potencial mayor
positiva pMEK1 / 2 se asoció con supervivencia libre de invasión y metástasis), esto se ve reflejado en el
de eventos y la tasa de supervivencia general se vio pronóstico y evolución de la enfermedad.28
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de magnesio y potasio; sin embargo, está nefrotoxici-
dad se puede reducir mediante hiperhidratación y el
en la inducción de mecanismos antitumorales. La proli-
feración celular se ve inhibida por inactivación de RB1.
uso de agentes citoprotectores.32 La severidad de la Los antineoplásicos más usados para el tratamiento
ototoxicidad va en relación con la dosis acumulativa generalmente son una combinación de los siguientes
del fármaco, siendo más severa en niños y ésta no fármacos: cisplatino, metotrexate, doxorrubicina o
es reversible. ifosfamida. La combinación de los fármacos y su dosis
Doxorrubicina. Es considerada como la segunda estará sujeta al criterio del oncólogo.
opción para el tratamiento en el osteosarcoma. Per- Estudios realizados compararon la eficacia de uti-
tenece a las antraciclinas y su mecanismo de acción lizar dos antineoplásicos contra tres antineoplásicos,
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donde los resultados demostraron diferencias signifi- número de niños y adolescentes que padecen esta
cativas en la supervivencia global y la supervivencia enfermedad. El conocimiento de los cambios mole-
libre de eventos a cinco años, siendo mejor el esquema culares que desencadena el tumor, el mecanismo de
con tres antineoplásicos.36 metástasis y angiogénesis utilizado por las células
tumorales, así como la evasión del sistema inmune y
Tratamientos en fase experimental posibles marcadores específicos son necesarios para
la prevención y tratamiento de esta neoplasia. Quizá
Otras terapéuticas que se plantean, pero que todavía en el futuro si se descifran moléculas «diana» sea
están en fases experimentales, son los bifosfonatos y posible crear un fármaco selectivo que inhiba a éstas y
los inhibidores de Src. El inhibidor Src es una tirosina lograr una reducción en el tamaño tumoral y, con ello,
cinasa que juega un papel crucial durante etapas de evitar cirugías ampliamente invasivas y deformantes
regulación, adhesión, crecimiento, diferenciación y que cambien la vida de manera radical en la persona
migración celular. Siendo una molécula clave en estos que la padece.
procesos no es difícil de comprender el porqué utilizar
bloqueadores de la misma para tratar al osteosarco-
ma.37,38 Asimismo, dentro de las terapéuticas que se Bibliografía
han propuesto para el tratamiento del osteosarcoma
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