AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-S* Manual de Diagnéstico Diferencial Michael B. First Eman Cc panamericana »)DSM-5 Manual de Diagnostico DiferencialNota: El autor ha trabajado para garantizar que toda la informaciGn de este libro sea exacta en el momento de la publicacién y compatible con los estndares psiquiatricos y médicos generales, y para que la informacién concerniente a dosificacion, esquemas y vias de administracion de farmacos sea estncta en el momento de la publicacion y compatible con los patrones establecidos por la ULS. Food and Drug Administration (Administra ion de Alimentos y Farmacos de los Estados Unidos) y la comunidad médica general. Sin embargo, como la investigacion y la practica médicas siguen avanzando, los estindares terapéuticos pueden cambiar. Ademés, determinadas situaciones pueden requerir una respuesta terapéutica especifica no incluida en este libro. Por estas razones, y porque a veces se producen errores humanos y mecénicos, sugerimos que los lectores sigan las recomendaciones de los médicos que intervienen directamente en su atencién o en la atencién de un miembro desu familia. Los libros publicados por American Psychiatric Publishing (APP) representan los hallazgos, conclusiones y con- ceptos de cada autor y no necesariamente las politicas y opiniones de APP ni de la American Psychiatric Asso- ciation (Asociacion Americana de Psiquiatria). La American Psychiatric Association no ha participado en la tradiuccién del inglés al espafiol de esta obra y no es responsable de los posibles errores, omisiones 0 fallos que puedan encontrarse en la misma. The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from English to the Spanish Tanguage and is not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation ofthe publication. El autor, Dr. Michael B. First, no tiene ningtin conflicto de intereses que declarar.DSM-5 Manual de Diagnostico Diferencial Michael B. First Profesor de Psiquiatria Clinica, Universidad de Columbia Psiquiatra investigador, Division de Fenomenologia Clinica, New York State Psychiatric Institute, Nueva York, EE.UU. EDITORIAL MEDICA Cc panamericana ) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE \www.mediea panamericena comCopyright © 2015 Asociacién Americana de Psiquiatrfa (APA). American Psychiatric Association; 1000 Wilson Bou- levard; Arlington, VA 222093901; www:psych.org. DSM y DSM-5 son marcas registradas de la APA. Se prohibe usar estos términos sin la autorizacion de la Asociacion Americana de Psiquiateia Publicado originalmente en Estados Unidos de América por la American Psychiatric Publishing, una division de la American Psychiatric Association, Arlington, VA. © 2014. Todos los derechos reservados. First Published in the United States by American Psychiatric Publishing, a Division of Americ Psychiatric Association, Arlingion, VA. Copyright © 2014. All rights reseroed. Publicado originalmente en espafol, en Espafia y Latinoamérica, por Editorial Médica Panamericana. Editorial M&- dica Panamericana es el editor en exclusiva de la versiGn en espatiol del DSM-5° Manual de diagndstico diferencial, I edicion. © 2014 de Michael B. First, para su distribucion mundial. First published in Spain and Latin America by Editorial Médica Panamericana in Spanish. Editorial Médica Panamericana is the exclusice publisher of DSM-5° Handbook of Differential Diagnosis, first edition, © 2014 by Michael B. First, M.D. in Spanish for distribution Worldwide ‘Traduccion de Editorial Medica Panamericana, efectuada por Gabriela Lopez y Adriana Morando. Para poder reproducir cualquier material contenido en esta obra debera disponer del correspondiente permiso por ttle ernitido por Editorial Medica Panamericana. Permissions for use ofany material inthe translated work must be authorized in writing by Editorial Médica Panamericana ESPANA, EDITORIAL MEDICA, . Quintanapalla, 8, 4° planta - 25050 Madrid, Espaiia Cpanamericana > “Tel: (9491) 131-78.00 / Fax: 34-91) 457-09-19 mail: info@medica spanamericana.es MEXICO Visite nuestra pagina web: Hegel 141, 2." piso. 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Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, 0 de sus profe- sores, si usted es estudiante, Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respecto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud estan en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia inca amplian nuestro conocimiento, se Tequieren modifi caciones en las modalidades terapéuticas yen los tratamiontos farmacolégicos. Los autores de esta obra han verifi cado toda la informacién con fuentes confi ables para asegurarse de que éa Sea completa y acorce con los estandares aceptados en el momento de la publicacion. Sin £0, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial 0 cualquier otra persona implicada en la preparacién de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacién aqui contenida sca exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacicn. Se aconseja a los lectores confi rmarla con otras fuentes. For ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada férmaco que planean administrar tara cerciorarse de que la informacion contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en EES dosis sugeridas on las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacion cobra especial importancia con relacion a farmacos nuevos o de uso infrecuente. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. 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La versién electronica de esta edicién se publicé en abril de 2015ALeslee, mi alma gemela, por el amor el apoyo que hicieron posible este libro.indice Prefacio . = 2 xiii Diagnéstico diferencial paso a paso . 1 Diagnéstico diferencial mediante Arboles de decisi 7 2.1 Arbol de decisién para el bajo rendimiento escolar ..... 2.2 Arbol de decisién para los problemas conductuales en un nifio oun adolescente 2.3 Arbol de decision para las alteraciones del habla . . . 30 2.4 Arbol de decision para la propensién a la distraccion - 35 2.5 Arbol de decision para las ideas delirantes ..........000........ 38 2.6 Arbol de decisién para las alucinaciones ................-. 44 2.7 Arbol de decision para los sintomas cataténicos ...............- 49 2.8 Arbol de decision para el estado de dnimo elevado 0 expansivo.... 52 2.9 Arbol de decisién para el estado de dnimo irritable . . 56 2.10 Arbol de decision para el estado de dnimo deprimido . . 61 2.11 Arbol de decisién para la ideacién o el comportamiento suicida .... 67 2.12 Arbol de decision para el retraso psicomotor ..............2...- 72 2.13 Arbol de decisién para la ansiedad ceeceeceeceeeeeseeeees 75 2.14 Arbol de decision para los ataques de panico . . 2.15 Arbol de decisién para el comportamiento evitativo .........2.... 83 2.16 Arbol de decisién para el trauma o los factores de estrés psicosocial involucrados en la etiologia .... 22.2.0. cee ce eee eeee eee ees 872.17 Arbol de decision para los sintomas somaticos o la ansiedad por enfermedad/apariencia ...............00.0- voce cence 91 2.18 Arbol de decision para los cambios del apetito o la conducta alimentaria inusual =e cee 94 2.19 Arbol de decisién para el insomnio sek 99 2.20 Arbol de decisién para la hipersomnia % sy 104 2.21 Arbol de decisién para la disfuncién sexual en la mujer . 109 2.22. Arbol de decision para la disfuncién sexual en el varén - 113 2.23 Arbol de decision para el comportamiento agresivo .............. 116 2.24 Arbol de decision para la impulsividad o los problemas del control de los impulsos ..... tts etmeewoesd TOD: 2.25 Arbol de decision para la autolesi6n o la automutilacién 126 2.26 Arbol de decisién para el uso excesivo de sustancias ......... +128 2.27 Arbol de decision para la pérdida de memoria ........... case Lie 2.28 Arbol de decisién para el deterioro cognitivo a 139 2.29 Arbol de decisién para las afecciones médicas etiolégicas 149 Diagnéstico diferencial mediante tablas ..............--...+--+ Trastornos del neurodesarrollo 3.1.1 Diagnéstico diferencial de la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) ... .. Vere eRRE TE NER 162 3.1.2 Diagndstico diferencial de los trastornos de la comunicacidn .. .. . 164 3.1.3 Diagnéstico diferencial del trastorno del espectro autista 166 3.1.4. Diagnéstico diferencial del trastorno por déficit de atencién/ hiperactividad . 168 3.1.5 Diagnéstico diferencial del trastorno especie del aprendizaje ... 172 3.1.6 Diagnostico diferencial de los trastornos de tics . 174 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicoticos 3.2.1. Diagnéstico diferencial de la esquizofrenia o el trastorno esquizofreniforme ... 0.2... cece eeeee eee eeee eeameineisnns 175 3.2.2 Diagnéstico diferencial del trastorno esquizoafectivo ........... 177 3.2.3 Diagnéstico diferencial del trastorno delirante ...... 0.22.62. ee: 178 3.2.4 Diagndstico diferencial del trastorno psicético breve - 180 3.2.5 Diagnéstico diferencial de la catatonia no especificada . . 184 Trastorno bipolar y trastornos relacionados 3.3.1 Diagndstico diferencial del trastorno bipolar | . - 182 - 185 - 188 3.3.2 Diagndstico diferencial del trastorno bipolar II . 3.3.3 Diagndstico diferencial del trastorno ciclotimico .. . 157Trastornos depresivos 3.4.1 Diagnéstico diferencial del trastorno depresivo mayor .......... 189 3.4.2 Diagnéstico diferencial del trastorno depresivo persistente (distimia) 3.4.3 Diagndstico diferencial del trastorno disférico premenstrual .. . . . . 194 3.4.4 Diagnéstico diferencial del trastorno de desregulacion disruptiva del estado de AniM0 ... 0... eee e eee ee eee eee eee eee es 196 Trastornos de ansiedad 3.5.1 Diagnostico diferencial del trastorno de ansiedad por separacion . 198 3.5.2 Diagndstico diferencial del mutismo selectivo 3.5.3 Diagndstico diferencial de la fobia especifica 3.5.4 Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad social (fobia social) . 3.5.5 Diagnéstico diferencial del trastorno de panico . 3.5.6 Diagnéstico diferencial de la agorafobia ....... 00.2. cence 210 3.5.7 Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada . «212 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 3.6.1. Diagnéstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo ...... 215 3.6.2 Diagnéstico diferencial del trastorno dismérfico corporal ........ 218 3.6.3 Diagnéstico diferencial del trastorno de acumulacién ........... 220 3.6.4 Diagnéstico diferencial de la tricotilomania (trastorno GO SANGALO PAO) sicsconaica naa unvevs cise vusarcwreans 222 3.6.5 Diagnéstico diferencial del trastorno de excoriacién (rascarse 1d D0) scscncranerseiain memaiamerateremnacnamstnanemae 2 224 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 3.7.1. Diagnéstico diferencial del trastorno de estrés postraumatico o trastorno de estrés agudo . 22.0.2... eevee ence eee es 225 3.7.2 Diagnéstico diferencial del trastorno de adaptacion ............ 227 Trastornos disociativos 3.8.1 Diagndstico diferencial de la amnesia disociativa .... 3.8.2 Diagndstico diferencial del trastorno de despersonalizaci6n/ BIBEIERCIOE es secrccncne exon cROn UE ES ERA TEREMIATE AEN 231 Trastorno de sintomas somaticos y trastornos relacionados 3.9.1 Diagndstico diferencial del trastorno de sintomas somaticos ..... 234 3.9.2. Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad por enfermedad .... 2.2.02 sce eeeeeeeeeeeeseneaee eens 2363.9.3 Diagndstico diferencial del trastorno de conversion (rasterna de sintomas neuroldgicos funcionales) . ». 239 3.9.4 Diagndstico diferencial de los factores psicolégioos que influyen en otras afecciones médicas ..... 00.06. eee cee eeeee eee ees 244 3.9.5 Diagnéstico diferencial del trastorno facticio 243 Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos 8.10.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de evitacién/restriccién de la ingesta de alimentos ....... beveseees 3.10.2. Diagnéstico diferencial de la anorexia nerviosa . 3.10.3 Diagnostico diferencial de la bulimia nerviosa 3.10.4 Diagndstico diferencial del trastorno de atracones . Trastornos del suefio-vi 3.11.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de insomnio .. . . 3.11.2 Diagndstico diferencial del trastorno de hipersomnia . Disfunciones sexuales 3.12.1. Diagnéstico diferencial de las disfunciones sexuales ........... 258 Disforia de género 3.13.1 Diagnéstico diferencial de la disforia de género .............45 260 Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta 8.14.1. Diagnéstico diferencial del trastorno negativista desafiante . 3.14.2. Diagnéstico diferencial del trastorno explosivo intermitente . . 3.14.3 Diagnéstico diferencial del trastorno de la conducta ......... Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos 3.15.1 Diagnéstico diferencial de los trastornos por uso de sustancias . . . 268 3.15.2. Diagnéstico diferencial del trastorno por juego ................270 Trastornos neurocognitivos 3.16.1 Diagnéstico diferencial del delirium . . sen wacewerscen oTA 3.16.2 Diagnéstico diferencial del trastorno neurocognitive mayor oleve . . 273 Trastornos de la personalidad 3.17.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad PARANOID sia saccweameekiaes onvemavad saveeEEes 276 3.17.2. Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad esquizoide .. : 27 3.17.3 Diagnéstico diferencial de trastorno de la personalidad esquizotipica . . 278 3.17.4 Diagndstico diferencial del trastorno dela personalidad antisocial 2793.17.5 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad limite ... . 281 3.17.6 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad ee ee ean ee 282 3.17.7 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad WIE sc cia ciccnsnis eK Ts axes Tee TERRT ER ORES . 283 3.17.8 Diagnéstico « diferencial del trastorno de la personalidad evitativa . . 284 3.17.9 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad Gopondiento: 5. cesissise,suig ceietaeie samavinnsese ce wees 285 3.17.10 Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva .......22002:0eceeeee eee eee 2. 286 3.17.11 Diagnéstico diferencial del cambio de personalidad debido aotra afeccion médica Trastornos parafilicos 3.18.1. Diagnéstico diferencial de los trastornos parafilicos ............ 288 Apéndice: Clasificaci6n del DSM-5 .......00csceee seen eneee 291 indice alfabético de arboles de decisién . indice alfabético de tablas de diagnéstico diferencial.......... 321Prefacio El diagnéstico diferencial es el pan de cada dia de nuestra tarea como médicos. La mayoria de los pacientes no Llegan al consultorio y dicen: «Tengo un trastorno depresivo mayor... deme un antidepresivo» (jaunque algunos lo hacen!). Con mas frecuencia, el paciente nos consulta buscando cierto alivio para sintomas particulares, como un estado de animo deprimido y cansancio (los «motivos de consulta principales» en el lenguaje de la medicina), que son fuen- tes de angustia o deterioro clinicamente significativos. Cuando nos enfrentamos con estos sintomas de presentacién, nuestro trabajo consiste en seleccionar de los numerosos cuadros incluidos en el DSM-5 aquellos que, posiblemente, podrian explicarlos (p. ¢)., para estado de animo deprimido y cansancio, las posibilidades son trastorno depresive mayor, trastorno depresivo persistente [distimia], trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno esquizo- afectivo, trastorno depresivo debido a otra afeccién médica, trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, trastorno de adaptacién, etc.). Una vez que hemos determinado una lista de candidatos, nuestro siguiente trabajo es reunir informacion adicional (a partir de antecedentes personales, otros informantes, registros de tratamiento, examen del estado mental y estudios de laboratorio) que permitira reducir esta lista de diagnéstico diferencial a un tinico aspirante mas probable, que se convierte en el diagnéstico inicial que conduce al primer plan de tratamiento. Sin embargo, debemos mantener, aun asi, una amplitud de crite- rio sobre la posibilidad de que la informacién adicional que aparezca después de finalizada la evaluacién inicial pueda justificar un cambio del diagnostico y, quiza, del plan de tratamiento. Por ejemplo, un diagnéstico inicial de trastorno depresivo mayor recurrente podria cambiar a trastorno bipolar I si una copia solicitada de la historia clinica de una hospitalizaci6n previa revela que lo comunicado por el paciente como un episodio depresive mayor previo consisti6, de hecho, en un episodio maniaco con caracteristicas mixtas. Este manual mejorar su habilidad para formular un diagnéstico diferencial completo al presentar el problema desde una serie de perspectivas diferentes. El capitulo 1, «Diagnéstico diferencial paso a paso», explora los problemas de diagnéstico diferencial que deben con- siderarse en todos y cada uno de los pacientes evaluados a través de un marco de trabajo diagnéstico de seis pasos. En el capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante arboles de decisién», se aborda el diagnéstico diferencial desde abajo hacia arriba: es decir, desde un punto de origen que comienza con elo los sintomas de presentacién del paciente, como esta- do de énimo deprimido, ideas delirantes e insomnio. Cada uno de los 29 arboles de decisionxiv DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial indica qué diagndsticos del DSM-5 deben considerarse en el diagndstico diferencial de ese sintoma particular, y ofrece puntos de decision que reflejan el proceso de pensamiento invo- lucrado en la eleccién entre los posibles aspirantes. En el capitulo 3, «Diagnéstico diferencial mediante tablas», cada uno de los trastornos inchuidos en las ramas terminales de los arboles de decision indica la tabla de diagnostico diferencial correspondiente, Ademas, los apéndices de este manual incluyen la clasificacion del DSM-5, que se ha incluido para facilitar la codi- ficaci6n y para presentar una resefia de todos los diagnésticos del DSM-5 que deben tenerse en cuenta al formular un diagnéstico diferencial, asi como indices alfabéticos de los arboles de decision y de las tablas de diagndstico diferencial, que proporcionan una via alternativa para localizar un determinado drbol de decisién o una tabla de diagnéstico diferencial que puedan ser de interés. La informacién provista en los Arboles de decision y las tablas de diagnéstico diferencial se superpone de alguna manera, pero cada formato tiene sus propios puntos fuertes y puede ser de mayor o menor utilidad, segtin la situacién. Los Arboles de decisién destacan las reglas algoritmicas generales que rigen la clasificacién de un determinado sintoma. Se presentan tablas de diagnéstico diferencial para la mayoria de los diagndsticos del DSM-5, que indican los trastornos que comparten caracteristicas importantes y que, por consiguiente, deben ser considerados y descartados. Estas tablas tienen la ventaja de mostrar una comparacion directa de cada trastorno, lo que pone de relieve tanto los puntos de similitud como los de diferen- ciaci6n. Distintos lectores tendrn diversos objetivos y diferentes métodos para utilizar este manual, Algunos estaran interesados en una resefia completa del proceso para realizar diag- nésticos del DSM-S y hallaran gratificante revisar el manual en su totalidad. Otros emplearin el manual mas como una guia de referencia para ayudar al diagnéstico diferencial de un paciente en particular El arte y la ciencia del diagnéstico psiquiatrico estan maldecidos y bendecidos por el hecho de que los individuos son mucho mas complejos que las reglas establecidas en cualquier conjunto de Arboles de decision o de tablas. Los médicos siempre deben resis- tir la tentacién de aplicar de memoria los criterios del DSM-5 o los arboles de decision y las tablas de diagndstico diferencial de este manual como si fueran un libro de cocina. Los enfoques aqui resumidos tienen el propésito de potenciar, y no de reemplazar, el papel central del juicio clinico y la sabiduria de la experiencia acumulada. Por otra parte, los médicos que no conocen las pautas de diagnostico diferencial incluidas en el DSM-5 pueden tornarse idiosincrasicos en sus habitos de diagndstico, lo que socava una de las principales funciones del DSM-5, que es fai n diag néstica entre los médicos, y entre ellos y sus pacientes y familiares. Es util conocer y aprovechar la precisin ofrecida por las siguientes reglas del DSM-5, pero no dejar que éstas nos esclavicen. ilitar la comunicacién de la informaci Reconocimientos Me gustaria dar las gracias a los Dres. Allen Frances y Harold Alan Pincus, mis coautores en las ediciones del DSM-IV y el DSM-IV-TR del Handbook of Differential Diagnosis, por ayudarme a presentar una base s6lida para este libro, Asimismo, deseo dar las gracias a mi esposa, Leslee Snyder, por su cuidadosa correccién de pruebas del manuscrito, Por ultimo, quisiera también dar las gracias a aquellas personas de la American Psychiatrie Publishing que colaboraron en laPrefacio produccién del libro: Rick Prather, Production Manager, responsable de volver a dibujar los ar- boles de decisién; Debra J. Berman, que realiz6 la edicién inicial; y en especial, a Ann M. Eng, Senior Developmental Editor, caya meticulosa edicion de los arboles de decisi6n y las tablas de diagnéstico diferencial ha ayudado a garantizar que todos los detalles fueran correctos.Diagnostico diferencial paso a paso E iproceso det diagndstico diferencial del DSM-5 puede descomponerse en seis pasos bsicos 1) descartar la simulacion y el trastorno facticio, 2) descartar una etiologia relacionada con sustancias, 3) descartar una afeccién médica etiol6gica, 4) determinar el o los trastornos pri- marios especificos, 5) diferenciar el trastorno de adaptacion de los cuadros no especificadas y otros cuadros especificados y 6) establecer el limite con la ausencia de trastorno mental. Una revision exhaustiva de este capitulo proporciona un marco de trabajo util para conocer y apli- car los drboles de decision presentados en el siguiente capitulo. Paso 1: Descartar la simulaci6n y el trastorno facticio El primer paso consiste en descartar la simulacién y el trastorno facticio, porque si el paciente no es sincero respecto del carécter o la gravedad de sus sintomas, todo esta perdido en cuanto a la posibilidad de que el médico llegue a un diagnéstico psiquidtrico preciso. La mayor parte del trabajo psiquidtrico depende de un esfuerzo de colaboracién de buena fe entre el médico y el paciente para revelar el cardcter y la causa de los sintomas de presenta~ cidn, Sin embargo, a veces, no todo es lo que parece. Algunos pacientes pueden optar por engafar al médico provocando o fingiendo los sintomas de presentacién. Dos cuadros del DSM-5 se caracterizan por fingimiento: simulaci6n y trastorno facticio. Estos dos cuadros se diferencian sobre la base de la motivaci6n para el engano. Cuando la motivacion es lograr un objetivo reconocible con claridad (p. ¢j., compensacién del seguro, evitar responsabilida- des legales o militares, obtener farmacos), se considera que el paciente esta simulando. 12 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial Cuando el comportamiento engaiioso esta presente aun en ausencia de recompensas exter- nas evidentes, el diagnéstico es trastorno facticio, Aunque la motivacién de muchos indivi- duos con trastorno facticio es asumir el rol de enfermo, este criterio fue eliminado del DSM-5 debido a la dificultad inherente de determinar la motivacién subyacente de un sujeto para cl comportamiento observado. Sin duda, la intencién no es recomendar que todo paciente sea tratado como un testigo hostil ni que todo médico se convierta en un fiscal de distrito cinico. Sin embargo, el médico debe sospechar: 1) cuando hay claros incentivos externos para el paciente a quien se diagnos- tica un cuadro psiquiatrico (p. ¢j., determinaciones de discapacidad, evaluaciones forenses en casos penales 0 civiles, contextos carcelarios); 2) cuando el paciente presenta un conjunto de sintomas psiquidtricos que se adapta més a la percepcién de un lego sobre enfermedad mental que a una entidad clinica reconocida; 3) cuando el cardeter de los sintomas cambia de forma radical entre una visita y otra; 4) cuando el paciente tiene una presentacién que simula la de un modelo de conducta (p. ¢., otro paciente de la unidad, un familiar cereano con enfermedad mental), y 5) cuando el paciente es caracteristicamente manipulador o sugestionable. Por Ultimo, es titil que los médicos reconozcan las tendencias que pueden tener a ser excesiva- mente escepticos 0 excesivamente crédulos, Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas de abuso, medicamentos) La primera pregunta que siempre debe considerarse en el diagnostico diferencial es si los sin- tomas de presentacién se deben a una sustancia que esta ejerciendo un efecto directo sobre el sistema nervioso central (SNC). Casi cualquier presentacién hallada en un contexto de salud. mental puede ser causada por el uso de sustancias. Es probable que pasar por alto una etiolo- gia relacionada con sustancias sea el error diagnéstico aislado mas frecuente en la practica clinica. Este error es particularmente lamentable, porque llegar a un diagndstico correcto tiene implicaciones terapéuticas inmediatas, Por ejemplo, si el médico determina que los sintomas psicéticos se deben a una intoxicacién por cocaina, en general no tiene sentido que el paciente comience a tomar de inmediato medicacién antipsicética, a menos que los sintomas psicsticos Jo expongan a él (0 a otros) a un peligro inmediato. A menudo, puede ser dificil determinar si Ia psicopatologia se debe al uso de sustancias, porque si bien el uso de sustancias es bastante ubicuo y éstas pueden causar una amplia variedad de sintomas diferentes, el hecho de que coexista el uso de sustancias y la psicopatologia no implica necesariamente una relacién cau- sa-efecto entre éstos. Es obvio que la primera tarea es determinar si la persona ha estado consumiendo una sustancia. Esto implica una anamnesis y un examen fisico cuidadosos para detectar signos de intoxicacién por sustancias o de abstinencia de éstas. Como se sabe que los individuos que abusan de sustancias subestiman su consumo, suele ser conveniente consultar con los familia- res y practicar andlisis de laboratorio de liquidos orgénicos para corroborar el uso reciente de sustancias particulares. Conviene recordar que los pacientes que consumen alguna variedad de sustancias o estan expuestos a ésta (no sélo drogas de abuso) pueden presentar, ya menudo Jo hacen, sintomas psiquidtricos. La psicopatologia inducida por medicamentos es cada vez més frecuente, y muy a menudo pasa inadvertida, en especial a medida que la poblaci enve-Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas. 3 jece y muchos individuos toman numerosos farmacos. Si bien es menos comtin, debe conside- rarse también la exposi i6n a téxicos, sobre todo en personas cuyas ocupaciones les ponen en contacto con toxicos potenciales. Una vez establecido el uso de sustancias, la siguiente tarea es determinar si hay una rela- cidn etioldgica entre éste y la sintomatologia psiquiatrica. Esto exige distinguir tres posibles relaciones entre el uso de sustancias y la psicopatologia: 1) los sintomas psiquidtricos se deben a los efectos directos de la sustancia sobre el SNC (que conduce al diagnéstico de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-5; p. ¢., trastorno psicético inducido por cocaina, tras- toro depresi vo inducido por reserpina); 2) el uso de sustancias es una consecuencia (0 carac teristica asociada) de la presencia de un trastorno psiquiatrico (p. ¢j,, automedicacisn), y 3) los sintomas psiquiatricos y el uso de sustancias son independientes. A continuacién se analiza cada una de estas relaciones 1. Al diagnosticar un trastorno inducido por sustancias, hay tres consideraciones para determinar si existe una relacién causal entre el uso de sustancias y la sintomatologia psiquidtrica. Primero, se debe especificar si existe una relacién temporal estrecha entre el uso de la sustancia o el medicamento y los sintomas psiquidtricos. Después, se debe tener en cuenta la probabilidad de que el patron particular del uso de sustancias/medicamentos pueda provocar los sintomas psiquidtricos observados. Por tiltimo, se debe considerar si hay mejores explicaciones alternativas (es decir, una causa no inducida por sustancias/ medicamentos) para el cuadro clinico. + Considerar si existe una relacién temporal entre el uso de sustancias/medicamentos y el comienz 0 el mantenintiento de la psicopatologia. Es probable que determinar si hubo un periodo en el que estuvieron presentes los sintomas psiquidtricos fuera del contexto de uso de sus- tancias /medicamentos sea el mejor método (aunque, de todos modos, falible) para eva- luar la relacién etiolégica entre el uso de sustancias /medicamentos y los sintomas psiquid- tricos. En los extremos, esto es relativamente facil. Si la aparici6n de la psicopatologia es claramente anterior al comienzo del uso de sustancias/medicamentos, es probable que el cuadro psiquidtrico no inducido por sustancias/medicamentos sea primario y el uso de sustancias /medicamentos sea secundario (p. ¢j., como una forma de automedicacién) © que no este relacionado. Por el contrario, si el comienzo del uso de sustancias/medi camentos precede con claridad y de cerca a la psicopatologia, es probable la existencia de un trastorno inducido por sustancias. Lamentablemente, en la practica, esta determi- naci6n (en apariencia, simple) puede ser bastante dificil, ya que el comienzo del uso de sustancias/medicamentos y de la psicopatologia puede ser mas 0 menos simultaneo o imposible de reconstruir en forma retrospectiva. En estas situaciones, tendra que fiarse mas de lo que sucede con los sintomas psiquidtricos cuando la persona ya no consume la sustancia o el medicamento. Los sintomas psiquiatricos que se producen en el con- texto de intoxicacin por sustancias, abstinencia de éstas y uso de medicamentos se deben a los efectos de la sustar sores. Una vez que estos efectos han sido eliminados (tras un periodo de abstinencia después de la fase de retirada), los sintomas se resolveran de manera espontanea. La persistencia de sintomatologia psiquiatrica durante un tiempo significative después de los periodos de intoxicacin 0 abstinencia 0 el uso de medicamentos sugiere que la psi- copatologia es primaria y que no se debe al consumo de sustancias/medicamentos. El ia o del medicamento sobre los sistemas neurotransmi-DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial trastorno neurocognitive mayor y el leve inducidos por sustancias/med: tituyen una excepcién, pues en ellos, por definicién, los sintomas cognitivos deben per- sistir tras el final de la intoxicacién aguda o la abstinencia o el uso de medicamentos, como ocurre en el trastorno de percepeién persistente por alucindgenos, en el que tras la interrupcion del uso de un alucinégeno, vuelven a experimentarse uno 0 mas de los sintomas perceptivos que el individuo presenté mientras estaba intoxicado por el aluci- négeno (p. ej., alucinaciones geométricas, destellos de color, sucesiones de imagenes de objetos en movimiento, halos alrededor de los objetos). Los criterios del DSM-5 para pre- sentaciones inducidas por sustancias/medicamentos sugieren que los sintomas psiquti tricos pueden atribuirse al uso de sustancias si remiten dentro de 1 mes de finalizada la intoxicacién aguda, la abstinencia o el consumo de medicamentos. Sin embargo, hay que destacar que la necesidad de esperar 1 mes antes de realizar un diagnéstico de un tras- torno psiquiatrico primario es s6lo una pauta que debe aplicarse con juicio clinico; segin el contexto, podria tener sentido estipular una duracién mas prolongada o una mas corta, lo que dependeria de su preocupacion por evitar falsos positivos o falsos negativos con respecto a la deteccion de una presentacién inducida por sustancias /medicamentos, Algunos médicos, en particular los que trabajan en contextos de tratamiento del uso de sustancias, pueden preocuparse por la posibilidad de diagnosticar de forma errénea un caso inducido por sustancias/medicamentos como un trastorno mental primario no cau- sado por consumo de sustancias, prefieran esperar 6-8 semanas de abstinencia antes de establecer el diagnéstico de un trastorno mental primario. Por otra parte, los médicos que trabajan fundamentalmente en contextos psiquidtricos quiza consideren que, dado el abundante consumo de sustancias de los pacientes asistidos en ambitos clinicos, un periodo de espera tan prolongado no resulte practico y pueda derivar en un sobrediag- néstico de trastornos inducidos por sustancias y un subdiagnéstico de trastornos menta- les primarios. Ademas, se debe reconocer que el marco temporal tinico de 1 mes es apli- cable a una gran variedad de sustancias y medicamentos que poseen propiedades farmacocinéticas muy diferentes y a una amplia gama de posibles psicopatologfas consi- guientes. Por lo tanto, el marco temporal debe aplicarse de manera flexible co! el grado, la duracién y el caracter del uso de sustancias/medicamentos. En ciertas ocasiones, simplemente no es posible determinar si hubo un lapso en el que se presentaron sintomas psiquiatricos fuera de periodos de consumo de sustancias /medi- camentos. Esto puede observarse en la situacion (frecuente) en la que el relato del paciente para referir su historia personal es tan insuficiente que no permite una determinacin cuidadosa de relaciones temporales pasadas. Ademés, el consumo de sustancias y los sintomas psiquidtricos pueden haberse producido aproximadamente en la misma época (amenudo, en la adolescencia), y ambos pueden ser mds o menos crénicos y continuos. En estas circunstancias, puede ser necesario evaluar al paciente durante un perfodo actual de amentos cons- iderando abstinencia del consumo de sustancias o interrumpir la medicacion sospechosa de causar os sintomas psiquiatricos. Si se produce la remision de estos sintomas durante los perio- dos de abstinencia, es probable que el uso de sustancias sea primario. Es importante adver- tir que este juicio s6lo puede realizarse después de esperar un lapso suficiente, de manera que se corrobore que los sintomas psiquidtricos no sean una consecuencia de la abstinen- cia. En condiciones ideales, el mejor contexto para efectuar esta determinacién es una institucién donde se pueda controlar el acceso del paciente a las sustancias y permita una evaluacién seriada de su sintomatologia psiquiatrica, Por supuesto, a menudo es imposi-Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas. ble observar al paciente durante 4 semanas en un contexto estrictamente controlado. En consecuencia, estos juicios deben basarse en la observaciGn bajo un control menos rigu- roso, y el mécico debe ser mas cauto a la hora de confiar en la exactitud del diagnéstico. + Aldeterminar Ia probabilidad de que el patrén de uso de sustancias/medicamentos pueda explicar los sintomas, también se debe considerar si el caricter, la cautidad y Ia duracién del consumo de sustanicias/medicamentos son compatibles con la aparicién de los sfatomas psiquidtricos observa- dos, Se sabe que sélo ciertas sustancias y medicamentos tienen una relacién causal con sintomas psiquidtricos particulares. Ademés, la cantidad de una sustancia o de un medi- camento tomado y la duracién de su consumo deben superar cierto umbral para que sea razonable considerar que constituyen la causa de la sintomatologia psiquidtrica. Por ejemplo, es probable que no se deba atribuir un estado de dnimo deprimido intenso y persistente después del uso aislado de una pequefia cantidad de cocaina al consumo de esta droga, aunque el estado de Animo deprimido a veces se asocia con la abstinencia de cocaina. De modo similar, el cannabis fumado en la dosis moderada habitual rara vez provoca sintomas psicéticos prominentes. En individuos que consumen sustancias con frecuencia, un cambio significativo de la cantidad utilizada (ya sea un gran aumento 0 una disminucién de la cantidad suficientes para desencadenar sintomas de abstinencia) puede, en algunos casos, ocasionar la apa + Asimismo, se deben considerar siempre otros factores de la presentacion que sugieran que ésta no es catisada por una sustancia o un medicamento. Estos incluyen antecedentes de muchos episodios similares no relacionados con el uso de sustancias/medicamentos, anteceden- tes familiares importantes de un trastorno primario particular o la presencia de hallaz- gos en el examen fisico 0 en Los resultados de laboratorio que sugieran que podria estar involucrada una afeccién médica. Considerar factores distintos del uso de sustancias / medicamentos como causa de la presentacidn de sintomas psiquidtricos requiere buen juicio clinico (y, a menudo, conducta expectante) para valorar las probabilidades relati- yas a estas situaciones. Por ejemplo, un individuo puede tener una pesada carga familiar de trastornos de ansiedad y, aun asf, presentar un ataque de pénico inducido por cocaina que no presagia necesariamente la aparicién de trastorno de panico primario. 2. En algunos casos, el uso de sustancias puede ser una consecuencia o una caracteristica asociada (més que la causa) de la sintomatologia psiquiitrica. No es infrecuente que el comportamiento de consumir sustancias se considere una forma de automedicacién para el cuadro psiquiatrico. Por ejemplo, un individuo que padece un trastorno de ansiedad primario podria consumir alcohol de forma excesiva por sus efectos sedantes y ansioliticos ‘Una implicacién interesante respecto del consumo de una sustancia para automedicarse consiste en que quienes presentan trastornos psiquidtricos particulares a menudo eligen, preferentemente, ciertas clases de sustancias. Por ejemplo, los pacientes con sintomas nega- tivos de esquizofrenia suelen preferir estimulantes, mientras que aquellos que padecen trastorno de ansiedad suelen preferir depresores del SNC. El signo distintivo de un tras- torno psiquidtrico primario con uso de sustancias secundario consiste en que el trastorno psiquiatrico primario sobreviene primero o esta presente en periodos de la vida de la per- sona en los que ésta no consume ninguna sustancia. En la situaciGn clinica mas clésica, el periodo de sintomatologia psiquiatrica y el uso concomitante de sustancias es precedido de inmediato por un lapso en el que la persona presentaba sintomatologia psiquiatrica, pero se abstenia de la sustancia. Por ejemplo, un individuo que, en la actualidad, lleva 5 meses de gran consumo de alcohol y sintomatologia depresiva podria referir que el con- j6n de sintomas psiquidt os.6 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial sumo de alcohol se inicié en la mitad de un episodio depresivo mayor, quizA como manera de contrarrestar el insomnio. Es evidente que la validez de este juicio depende de la exac- titud del informe retrospective del paciente. Comoa veces se sospecha de esta informacién, puede ser titil consultar con otros informantes (p. ej., miembros de la familia) 0 revisar registros previos para documentar la presencia de sintomas psiquidtricos en ausencia de consumo de sustancias. 3. En otros casos, tanto el trastorno psiquitrico como el uso de sustancias pueden estar, al principio, no relacionados y ser relativamente independientes entre si. Las altas tasas de prevalencia tanto de trastornos psiquiatricos como de trastornos por el uso de sustancias implican que, s6lo por azar, es previsi des en apariencia independientes (aunque puede haber algtin factor de base comtin que predisponga a la aparicion del trastorno por consumo de sustancias y del trastorno psi- quidtrico). Por supuesto, aun sial principio son independientes, los dos trastornos pueden interactuar para exacerbarse entre si y complicar el tratamiento global. Esta relacin inter- dependiente es, en esencia, un diagnéstico por exclusién. Cuando se enfrente a un paciente con sintomatologia psiquidtrica y uso de sustancias, se debe descartar primero que uno esté causando el otro. Es mas probable que no haya una relacién causal en uno w otro sentido si existen periodos en los que los sintomas psiquiatricos aparecen en ausencia de consumo de sustancias y si el uso de sustancias se produce en periodos no relacionados con la sinto- matologia psiquistrica. le que algunos pacientes presenten dos enfermeda- Después de decidir que una presentacién se debe a los efectos directos de una sustancia 0 medicamento, se debe determinar qué trastorno inducido por sustancias del DSM-5 es el que mejor describe la presentacién. El DSM-5 incluye una serie de trastornos mentales indu- cidos por sustancias/medicamentos, junto con intoxicacién por sustancias y abstinencia de sustancias. Consulte el arbol de decision 2.26 para el uso excesivo de sustancias del capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante arboles de decision», donde se exponen los pasos involu- crados en esta determinaci6n. Paso 3: Descartar un trastorno debido a una afeccién médica general Después de descartar una etiologia inducida por sustancias /medicamentos, el siguiente paso consiste en determinar si los sintomas psiquiatricos se deben a los efectos directos de una afeccién médica general. Este y el paso previo del diagndstico diferencial representan lo que tradicionalmente se consideraban «exclusiones argénicas» en psiquiatria, en las que se soli cita al psiquiatra que considere y descarte primero causas «fisicas» de la sintomatologia psi- quiatrica, Aunque el DSM ya no utiliza palabras como orgénico, fisico y funcional para evitar el dualismo anacrénico mente-cuerpo implicito en estos términos, la necesidad de descartar primero sustancias y afecciones médicas generales como causas especificas de la sintomato- logia psiquiatrica contintia siendo crucial. Por razones similares, en el DSM se evita la frase «debido a una afeccién médica», dada la implicacién potencial de que la sintomatologia psi- quidtrica y los trastornos mentales sean independientes y distintos del concepto de «afeccio- nes médicas». De hecho, desde una perspectiva de clasificacion de enfermedades, los trastor- nos psiquiatricos son sélo un capitulo de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE), al igual que lo son las enfermedades infecciosas, los trastornos neurolégicos, ete.Paso 3: Descartar un trastorno debido a una afeccién médica general 7 Cuando se utiliza la frase «debido a una afeccién médica», lo que se quiere decir, en realidad, €5 que los sintomas se deben a una afeccién médica que esta clasificada fuera del capitulo de trastornas mentales de la CIE, es decir, una afeccién médica no psiquiatrica. Por lo tanto, en el DSM-5 y en este manual, la frase «afeccion médica» est modificada por adjetivos como otra 0 general para esclarecer que el cuadro etiolégico, como un trastorno mental, es una afec- cién médica, pero que se diferencia de las enfermedades médicas psiquistricas en virtud de no ser psiquiatrica Desde la perspectiva del diagndstico diferencial, descartar una etiologia médica general es una de las distinciones mas importantes y dificiles del diagnéstico psiquiatrico. Es importante porque muchas personas que padecen afecciones médicas generales tienen sintomas psiquid- tricos secundarios como complicacién de la afeccion médica general y porque muchas otras con sintomas psiquidtricos tienen una afeccion médica general de base. Las implicaciones terapéuticas de este paso del diagnéstico diferencial también son profundas. La identificacion y el tratamiento apropiados de la afeccién médica general de base pueden ser cruciales para evitar complicaciones médicas y reducir la sintomatologia psiquiatrica Este diagnéstico diferencial puede ser diffcil por cuatro razones: 1) los sintomas de algunos trastornos psiquidtricos y de numerosas afecciones médicas generales pueden ser identicos (p. ¢j,, la pérdida de peso y el cansancio pueden ser atribuibles a trastornos depre- sivos o de an: dad, oa una afeccién médica general); 2) en ciertas ocasiones, los primeros sintomas de presentaci6n de una afeccién médica general son psiquidtricos (p. ¢j., depre- si6n que precede a otros sintomas en el cancer de pancreas o un tumor cerebral); 3) la rela- cidn entre la afeecion médica general y los sintomas psiquidtricos puede ser complicada (p.¢j., depresion o ansiedad como reaccién psicoldgica a padecer una afeccién médica gene- ral frente a afeccion médica como causa de depresin o ansiedad a través de su efecto fisio- légico directo sobre el SNC), y 4) a menudo, los pacientes son asistidos en contextos dirigi- dos fundamentalmente a la identificacién y el tratamiento de trastornos mentales, en los que puede haber menor familiaridad y expectativa con respecto al diagnéstico de afeccio- nes médicas Casi toda presentacién psiquiatrica puede ser causada por los efectos fisiolégicos direc~ tos de una afeccién médica general que, en el DSM-5, se diagnostica como uno de los tras- tornos mentales debidos a otra afeccién médica (p. ¢j., trastorno depresivo debido a hipoti- roidismo). No es muy dificil presumir el posible rol etiol6gico de una afeccién médica general siel paciente se encuentra en un hospital general o en un contexto ambulatorio de atencién primaria. El verdadero desafio diagnéstico tiene lugar en un contexto de salud mental, en el que la tasa basal de afecciones médicas generales es mucho mas baja, pero importante. No es factible (ni rentable) solicitar todas las pruebas de deteccién sistematica concebibles a todos los pacientes. Usted debe dirigir la anamnesis, el examen fisico y las pruebas de laboratorio al diagndstico de aquellas afecciones médicas generales mas frecuentes y que tienen mayor pro- babilidad de explicar los sintomas psiquiatricos de presentacién (p. ¢j., pruebas de funcion tiroidea en caso de depresion, estudios por imagenes cerebrales en caso de sintomas psicoticos de comienzo tardio) Una vez establecida una afeccién médica general, la siguiente tarea es determinar su relacién etiolégica, si hay alguna, con los sintomas psiquiatricos. Existen cinco relaciones posibles: 1) la afeccién médica general causa los sintomas psiquidtricos por un efecto fisiolé- gico directo sobre el cerebro; 2) la afeccién médica general causa los sintomas psiquidtricos por un mecanismo psicol6gico (p. ¢j., sintomas depresivos en respuesta al diagnéstico de céncer,8 DSM-5, Manual de Diagnéstico Diferencial que se diagnostican como trastorno depresivo mayor o trastorno de adaptaci6n); 3) la medica- cién que se recibe por la afeccién médica general produce los sintomas psiquiatricos, en cuyo caso el diagnéstico es el de trastorno mental inducido por medicamentos (véase més arriba «Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias»); 4) los sintomas psiquidtricos causan o afectan de manera adversa la afeccién médica general (p. ¢., en ese caso, se pueden indicar factores psicolégicos que influyen en otra afeccién médica), y 5) los sintomas psiquid- tricos y la afeccién médica general son coincidentes (p. ej., hipertensin y esquizofrenia). Sin embargo, en el mundo clinico real pueden hallarse varias de estas relaciones simultaneamente con una ctiologia multifactorial (p. ¢j., un paciente tratado con un medicamento antihiperten- sivo que sufre un accidente cerebrovascular puede presentar depresién por una combinacién de los efectos directos del accidente cerebrovascular, la reaccién psicolégica a la pardlisis resul- tante y un efecto colateral de la medicacién antihipertensiva). Existen dos indicios que sugieren que la psicopatologia es causada por el efecto fisiol6- gico de una afeccién médica general. Lamentablemente, ninguno de éstos es infalible, y siem- pre es necesario el juicio clinico. + Elprimer indicio es el caricter de la relacién temporal y exige considerar si los sintomas psiquig- tricos aparecen después del comienzo de la afeccién médica general, varian en intensidad con la _gravedad de ésta y desaparecen cuando se resuelve. Cuando pueden demostrarse todas estas relaciones, es posible plantear de un modo bastante convincente que la afeccién médica general ha causado los sintomas psiquiatricos; sin embargo, un indicio de este tipo no establece que la relacién sea fisiologica (la covariacién temporal también podria deberse a una reacci6n psicolégica a la afeccién médica general). Asimismo, a veces, la relacién temporal no es un buen indicador de la etiologia de base. Por ejemplo, los sintomas psiquidtricos pueden ser el primer presagio de la afeccién médica general y pueden preceder en meses 0 afios a cualquier otra manifestaci6n. Por el contrario, los sintomas psiquitricos pueden ser una manifestacién relativamente tardia que aparece meses © aitos después de que la afeccién médica general haya sido bien establecida (p. ¢j., depre- si6n en la enfermedad de Parkinson), + El segundo indicio de que debe considerarse una afeccién médica general en el diagndstico dife- rencial es una presentacion psiquidtrica atipica en cuanto al patron de sintomas, la edad de comienzo 0 la evolucién. Por ejemplo, la presentacién exige un plan de estudios médico cuando una depresién relativamente leve se acompaiia de intensa pérdida de memoria © de peso, 0 cuando los sintomas psicéticos coexisten con desorientacién grave. De modo similar, el comienzo de un episodio manjaco en ancianos puede sugerir que una afeccién médica general participa en la etiologia. Sin embargo, el caracter atipico no indica por si solo una eticlogia médica general, ya que la heterogeneidad de los trastor- nos psiquiatricos primarios induce muchas presentaciones «atipicas». No obstante, lo mas importante con respecto a esta tarea del diagnostico diferencial es no pasar por alto afecciones médicas generales de base posiblemente importantes. A menudo, establecer el caracter de la relacién causal requiere una evaluacién cuidadosa, un seguimiento longitudinal y pruebas de tratamiento. Por iiltimo, si ha determinado que una afeccién médica general es la causante de los sintomas psiquiatricos, debe especificar cual de los trastornos mentales debidos a una afec- cién médica general del DSM-5 es el que mejor describe la presentacién. El DSM-5 incluyePaso 4: Determinar el o los trastornos primarios especificos 9 una serie de estos trastornos, cada uno diferenciado por la presentacién sintomatica predomi- nante, Consulte el Arbol de decisién 2.29 para las afecciones médicas etiolégicas presente en el capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante drboles de decisién», donde se muestran los pasos involucrados en esta determinacién. Paso 4: Determinar el o los trastornos primarios especificos Una vez descartadas como etiologias el uso de sustancias y las afecciones médicas generales, el siguiente paso consiste en determinar cual de los trastornos mentales primarios del DSM-5 explica mejor la sintomatologia de presentacién. Muchas de las agrupaciones diagndsticas del DSM.5 (p. ¢j,, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicsticos, trastornos de ansiedad, trastornos disociativos) estan organizados alrededor de sintomas comunes de presentacién, pre- cisamente para facilitar el diagnéstico diferencial. Los arboles de decisién del capitulo 2 propor- nan los puntos de decisién necesarios para elegir entre los trastornos mentales primarios que podrian ser causantes de cada sintoma de presentacién. Una vez que haya seleccionado el que parece ser el trastorno mas probable, quiza dese repasar la tabla pertinente de diagndstico dife- rencial del capitulo 3, «Diagnéstico diferencial mediante tablas», para corroborar que todos los demas candidatos probables al diagnéstico diferencial han sido considerados y descartados. Paso 5: Diferenciar trastornos de adaptacién de otros trastornos residuales especificados 0 no especificados Numerosas presentaciones clinicas (sobre todo, en contextos ambulatorios y de atenci6n pri maria) no se ajustan a los patrones de sintomas particulares o se encuentran por debajo de los umbrales establecidos de gravedad o duracién para clasificarla como alguno de los diagnésti- cos especificos de] DSM-5. En estas situaciones, sila presentacidn sintomatica es lo suficiente- mente grave para causar angustia o deterioro clinicamente significativos y representa una disfunci6n biol6gica o psicolégica del individuo, esta justificado un diagnéstico de trastorno mental, y el diagnéstico diferencial se reduce a un trastorno de adaptacién o a alguna de las calegorias residuales: «otra», «especificada» 0 «no especificada». Si se decide (segtin el juicio clinico) que los sintomas han aparecido como una respuesta inadaptada a un factor de estrés psicosocial, el diagnéstico seria un «trastorno de adaptacién». Si no se considera que un factor de estrés sea el causante de la aparici6n de sintomas clinicamente significativos, puede diag- nosticarse la categoria pertinente de «otra», «especificaday o «no especificada», y la eleccion de la categoria residual apropiada depende de qué agrupacién diagnéstica del DSM-5 cubre mejor la presentacién sintomstica. Por ejemplo, si la presentacién del paciente se caracteriza por sintomas depresives que no cumplen con los criterios de ninguno de los trastornos inclui- dos en el capitulo del DSM-5 «Trastornos depresivos», se diagnostica como «otro trastorno depresivo especificado» o «trastorno depresivo no especificado> (las reglas respecto de cual de estas dos categorias usar se presentan en el siguiente parrafo). Como las situaciones estresan- tes constituyen una caracteristica diaria de la vida de la mayoria de las personas, el juici este paso esté centrado en descubrir si el factor de estrés es etiolégico, mas que en si existe un factor de estrés pen10 DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial El DSM-5 ofrece dos versiones de categorias residuales: «otro trastorno especificado» y strastorno no especificado». Como sugiere el nombre, la diferenciacién entre ambos depende de si el médico opta por especificar la raz6n por la que la presentaciGn sintomatica no cumple con los criterios de cualquier categoria especifica de esa agrupacién diagnéstica. Si el médico desea indicar la raz6n especifica, el nombre del trastorno («otro trastorno espe- cificado») es seguido de la razén por la que la presentacién no se ajusta a ninguna de las definiciones especificas del trastorno. Por ejemplo, si un paciente tiene una presentacion sintomatica clinicamente significativa caracterizada por 4 semanas de estado de animo deprimido, la mayor parte del dia casi todos los dias, que se acompaiia de s6lo dos sintomas depresivos adicionales (p. ej., insomnio y cansancio), el facultative registraria: «otro tras- torno depresivo especificado», «episodio depresivo con sintomas insuficientes». Si el médico decide no indicar la raz6n especifica por la que la presentaci6n no se ajusta a nin- guna de las definiciones especificas del trastorno, se establece entonces el diagnéstico de «trastorno depresivo no especificado». El médico podria decidirse por la opcin no especi- ficada si no hay informacion suficiente para realizar un diagnéstico mas especifico y espe- rar que proximamente se conozca informacién adicional, o si decide que es mejor para el paciente no ser especifico acerca de la raz6n (p. ej., para no aportar una informacion que quiza lo estigmatice) Paso 6: Establecer el limite con la ausencia de trastorno mental Por lo general, el tiltimo paso de cada uno de los Arboles de decisin es establecer el limite entre un trastorno y la ausencia de trastorno mental. Esta decisién no es, de ninguna manera, Ja menos importante ni la mas facil de tomar. Individualmente, muchos de los sintomas inclui- dos en el DSM-5 son bastante ubicuos y no son, por si solos, indicativos de la presencia de un trastorno mental. Durante el transcurso de su vida, la mayoria de las personas pueden presen- tar periodos de ansiedad, depresién, somnolencia o disfuncién sexual, que pueden ser consi- derados sélo un aspecto previsible de la condicién humana. Para explicitar que no todos estos individuos cumplen los requisitos necesarios para un diagnéstico de trastorno mental, el DSM-5 incluye, en la mayoria de los conjuntos de criterios, uno que suele expresarse mas 0 menos de la siguiente manera: «La alteracién causa angustia o deterioro clinicamente signifi cativo en los contextos social, ocupacional u otras areas importantes del funcionamiento». El criterio exige que cualquier psicopatologia induzca problemas significativos desde el punto de vista clinico para justificar un diagnéstico de trastorno mental. Por ejemplo, no se estableceria un diagnéstico de trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varén, que incluye el requeri- miento de que el bajo deseo sexual cause angustia clinicamente significativa al individuo, en un hombre con bajo deseo sexual que, en ese momento, no mantiene una relaci6n y que noesta particularmente preocupado por el sintoma. Lamentable, pero necesariamente, el DSM-5 no intenta definir el término clinicamente sig- nificativo. El limite entre trastomo y normalidad solo puede fijarse mediante el juicio clinico y no a través de reglas absolutas. Sin duda, el contexto cultural, el entorno en el que se asiste al individuo, el sesgo del médico y del paciente, ademas de la disponibilidad de recursos, influ- yen en lo que puede parecer clinicamente significativo. La depresién «menor» puede parecer mucho mis significativa desde el punto de vista clinico en un contexto de atencion primariaDiagnéstico diferencial y enfermedad asociada " que en una sala de urgencias psiquidtricas o en un hospital, donde se pone el foco en la iden- tificaci6n y el tratamiento de cuadros que provocan mucho més deterioro. En Ambitos clinicos de salud mental, el juicio respecto de si una presentaci6n es clinicamente significativa a menudo no constituye un problema; el hecho de que el individuo haya solicitado ayuda la convierte, de forma automatica, en «clinicamente significativay. Plantean mas dificul- tades las situaciones en las que cl cuadro sintomatico se detecta durante el curso del tratamiento de otro trastorno mental o de una afeccion médica, lo que no es infrecuente, dada la alta comor- bilidad existente entre trastornos mentales, y entre trastornos mentales y afecciones médicas. Por tiltimo, algunos cuadros que a veces deterioran el funcionamiento, como un duelo no complicado, pueden no cumplir los requisites, aun asi, para el uso de la categoria «otro tras- torno especificado» o «trastorno no especificado», porque no representan una disfuncién psi- coldgica o biolégica interna del individuo, como lo requiere la definici6n de trastorno mental del DSM-5. Estas presentaciones sintomaticas «normales», pero que producen deterioro, pue- den requerir atenci6n clinica; sin embargo, no pueden calificarse como trastornos mentales y se las debe diagnosticar con una categoria (por lo general, un cddigo V 0 Z, correspondiente a la CIE-9-MC 0 CIE-10-MC, respectivamente) del capitulo «Otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica» de la secci6n II del DSM-5, que se incluye después de los capitulos de trastornos mentales. Diagnéstico diferencial y enfermedad asociada Por lo general, el diagnéstico diferencial se basa en el concepto segiin el cual el médico elige s6lo uno de un grupo de diagnésticos contrapuestos, mutuamente excluyentes, para explicar de forma éptima una determinada presentaci6n sintomatica. Por ejemplo, en un paciente que tiene ideas delirantes, alucinaciones y sintomas maniacos, la pregunta es si el mejor diagnos- tico es esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar con caracteristicas psicéti- cas; s6lo puede asignarse uno de éstos para describir la presentaci6n actual. Sin embargo, muy amenuido, los diagnésticos del DSM-5 no son mutuamente excluyentes, y la asignacién de mas de un diagnéstico del DSM-5 a un paciente determinado es legitima y necesaria para describir de forma adecuada los sintomas de presentaci6n. Por lo tanto, a veces es necesario consultar miiltiples arboles de decisin para cubrir de manera adecuada todos los aspectos importantes clinicamente significativos de la presentacidn del paciente. Por ejemplo, en el caso de quien presenta multiples ataques de panico inesperados, depresion significativa, atracones y con- sumo excesivo de sustancias, seria necesario considerar los siguientes arboles de decisi6 ataques de panico (2.14), estado de dnimo deprimido (2.10), cambios del apetito 0 condueta alimentaria inusual (2.18) y uso excesivo de sustancias (2.26). Ademis, dada la enfermedad asociada dentro de las agrupaciones diagnésticas, pueden requerirse multiples recorridos por un Arbol de decisién particular para cubrir todos los diagnésticos posibles. Por ejemplo, se sabe que si un paciente presenta un trastorno de ansiedad (p. ¢j., trastorno de ansiedad social [fobia social]), es mas probable que manifieste otros trastomos de ansiedad concomitantes (p-¢j,, trastorno de ansiedad por separacién, trastorno de panico). Sin embargo, el arbol de decision para la ansiedad (2.13) ayuda a diferenciar los diversos trastornos de ansiedad, y por consiguiente, un recorrido por el arbol conducira a diagnosticar s6lo uno de los trastornos de ansiedad. Se requieren multiples recorridos a través del arbol de ansiedad; deben responderse cada vez diferentes preguntas clave, segtin el sintoma de ansiedad que constituya el foco actual para capturar el trastorno concomitante.12 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial La utilizacion de multiples diagndsticos no es, por si sola, ni buena ni mala, en tanto se comprendan las implicaciones. De acuerdo con un concepto ingenuo y equivocado de enfer- medad asociada, podria asumirse que un paciente a quien se le asigna mas de un diagnéstico descriptivo tiene, en realidad, multiples cuadros independientes. Por cierto, ésta no es la tinica relacion posible. De hecho, existen seis maneras distintas en las que las asi denominadas afec- ciones concomitantes pueden estar relacionadas entre sf: 1) la afeccién A puede causar la afec- cién B 0 predisponer a ésta; 2) la afeccién B puede causar la afeccién A o predisponer a ésta; 3) una afeccién de base C puede causar las afecciones A y B o predisponer a éstas; 4) las afec- ciones Ay B pueden ser, de hecho, parte de un sindrome mas complejo o unificado que ha sido dividido de manera artificial en el examen diagnéstico; 5) la relacién entre las afecciones A y B puede estar artificialmente aumentada por superposicién de las definiciones, y 6) la enfer- medad asociada es el resultado de una coexistencia azarosa que puede ser particularmente probable en aquellas afecciones que tienen altas tasas basales. El cardcter particular de la rela- cién suele ser muy dificil de determinar. El principal punto que se debe tener en cuenta es el siguiente: «tener» mas de un diagnéstico del DSM-5 no significa que haya ms de un proceso patolégico de base. En cambio, los diagnésticos del DSM-5 deben considerarse componentes descriptivos titiles para comunicar informacién diagnéstica Cémo usar el manual: Ejemplo de caso Con el fin de demostrar cémo utilizar las herramientas diagnésticas que proporciona este manual para determinar un diagnéstico diferencial, presentamos el siguiente caso, adaptado del DSM-5 Clinical Cases, editado por el Dr. John W. Barnhill (pp. 32-34).! Juanes un hombre blanco de 25 afios, soltero, desempleado, que ha estado consultando a un psiquia- tra durante varios aitos para el tratamiento de psicosis, depresién, ansiedad y abuso de marihuana y alcohol. Después de una infancia en apariencia normal, Juan comenz6 a mostrar un estado de 4nimo disforico, anhedonia, baja energia y aislamiento social a los 15 aftos de edad. Aproximadamente en Ja misma época, comenz6 a beber alcohol y a fumar marihuana todos los dias. Ademés, presentaba ataques de panico recurrentes, caracterizados por palpitaciones, diaforesis y pensamientos de que iba a morir, de comienzo stibito. Cuando estuvo muy deprimido y con pnico, recibi6 dos veces una combinacién de sertralina en dosis de 100 mg/dfa y psicoterapia. En ambos casos, los sintomas depresivos més intensos cedieron en el plazo de algunas semanas, y él discontinué el tratamiento con sertralina después de algunos meses. Entre los episodios de depresién grave, en general se le vefa triste, irritable y desmotivado. Su rendimiento escolar empeoré alrededor del décimo grado y conti- nud siendo marginal durante el resto de sus estudios en la escuela secundaria. No asisti6a la univer- sidad, que habfa sido la expectativa de sus padres; vivia en su hogar y realizaba pequefios trabajos enel vecindario. Alrededor de los 20 aftos de edad, Juan presenté un episodio psicético en el que tenfa la conviccién de que habia asesinado a personas cuando tenia 6 afios de edad. Si bien no podia recordar el nombre de estas personas ni las circunstancias, estaba absolutamente convencido de que esto habia ocurrido, algo que era confirmado por voces continuas que lo acusaban de ser un asesino. Asimismo, estaba convencido de que otra gente lo castigaria por lo que habia pasado cuando tenia 6 afios de edad; porlo tanto, también tema por su vida. En las 2-3 semanas siguientes, se sintié atormentado por la culpa y preocupado por la idea de que deberia suicidarse cortindose las venas, lo que culminé en su hospitalizacién psiquidtrica ‘Adaptado con autorizacién de Heckers S: «Sad and Psychotic», en DSM-5 Clinical Cases. Editado por Barnhill JW. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014, pp. 32-34. Copyright ©2014 Ame-Cémo usar el manual: Ejemplo de caso 13 porque a sus padres les preocupaba que levara a la préctica sus ideas delirantes. Aunque su estado en el momento del ingreso era ansioso, al cabo de un par de dias también se tomé muy deprimido, con sintomas asociados de disforia, anhedonia notoria, sueio deficiente y disminucién del apetito y la con- centracién, Con el uso combinado de medicaments antipsicéticos y antidepresivos, tanto la depresién como los sintomas psicéticos remitieron después de otras 4 semanas. Por lo tanto, la duracién total de! episodio psicdtico fue de 7 semanas, cuatro de las cuales también se caracterizaron por el episodio depre- sivo. Antes de los 22 anos de edad, fue hospitalizado otras dos veces por el mismo patron de sintomas que, desde su inicio, persistieron por un par de semanas: ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con su conviccién de que habia asesinado a alguien cuando era un nifio, seguidas de depresién grave que persistio 1 mes mas. Estas dos recaidas se produjeron cuando, en apariencia, cumplia con dosis razona- bles de medicamentos antipsicéticos. Durante los tiltimos 3 afios, Juan ha cumplido su tratamiento con clozapina y no ha vuelto a presentar episodios de alucinaciones, ideas delirantes ni depresién. Juan comenz6 a abusar de la marihuana y el alcohol a los 15 afios de edad. Antes del inicio dela psicosis a los 20 afios, fumaba varios cigarrilios de marihuana casi todos los dias y se emborrachaba los fines de semana, con pérdidas transitorias de la memoria (blackouts) ocasionales. Tras el comienzo de la psicosis, el consumo de marihuana se redujo de manera significativa, aunque present6 dos episodios psicéticos mas hasta los 22 afios de edad (segtin se describié anteriormente). Comenz6 a acudir a grupos de Alcohélicos Anénimos y Narcéticos Anénimos; a los 23 afios de edad logré aban- donar la marihuana y el alcohol, y se mantuvo sobrio desde entonces. Este caso se presenta con sintomas psicéticos prominentes (ideas delirantes y alucinaciones) y sintomas del estado de dnimo (depresién). Por lo tanto, el médico puede iniciar el proceso de diagnéstico diferencial con cualquiera de los siguientes Arboles de decisién: ideas delirantes (25), alucinaciones (2.6) 0 estado de 4nimo deprimido (2.10). Dado el caracter especialmente notorio de las ideas delirantes, comenzamos primero con el arbol de decision para ideas deliran- tes (2.5). En cuanto a la primera pregunta, si las creencias son una manifestacion de un sistema de creencias aprobadas culturalmente o por la religién, la respuesta es «no», porque la idea fija de Juan de que asesiné a personas cuando tenia 6 aftos de edad no es una manifestacion de nin- gin sistema de creencias aprobado y, por consiguiente, es apropiado considerarla una idea deli- rante. La siguiente pregunta, respecto de si sus ideas delirantes se deben a los efectos fisiolégicos de una sustancia, debe ser muy tenida en cuenta, ya que las ideas delirantes aparecieron por primera vez a los 20 afios de edad, durante una época en la que él fumaba varios cigarrillos de marihuana casi todos los dias. Para responder esta pregunta, necesitamos considerar el paso 2 de los seis pasos de diagnéstico diferencial presentados anteriormente en este capitulo, que orienta sobre la manera de descartar una etiologia relacionada con sustancias. Al determinar si existe una relacion causal entre el consumo de marihuana y las ideas delirantes, es necesario ‘especificar si las tres condiciones siguientes son verdaderas: 1) hay una estrecha relacién tempo- ral entre el consumo de marihuana y el comienzo y mantenimiento de las ideas delirantes; 2) el patron de consumo de marihuana es compatible (en términos de dosis y duraci6n) con la apari- cin de ideas delirantes, y 3) no hay ninguna explicaciGn alternativa (es decir, no inducida por sustancias/medicamentes) para las ideas delirantes. Si bien no es frecuente que la marihuana cause ideas delirantes floridas, el consumo intenso de esta sustancia, en algunos individuos vulnerables, puede provocar ideas delirantes durante la intoxicacién por marihuana, de manera que se cumple la segunda condicion (es decir, el consumo de la sustancia es lo suficientemente intenso o prolongado para inducir el sintoma). En cambio, al evaluar la primera condicién, pese ‘a que las ideas delirantes aparecieron durante el consumo intenso de marihuana, el hecho de que persistieran en el hospital (cuando Juan no consumia marihuana) y que volvieran a aparecer cuando su consumo de esta sustancia era minimo indica que las ideas delirantes no pueden ser explicadas como una manifestacién del consumo de marihuana. Por consiguiente, la respuesta14 DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial a la segunda pregunta del arbol de decision para ideas delirantes, respecto de si existe una etio- logia de las ideas delirantes relacionada con cannabis, es «no». Asimismo, la ausencia de cual- quier afeccién médica general comunicada en Juan descarta una etiologia médica; por consi- guiente, la respuesta a la pregunta siguiente también es «no». Después de descartar etiologias culturales y religiosas inducidas por sustancias /medica- mentos y médicas generales de las ideas delirantes de Juan, debemos diferenciar entre trastor- nos psicéticos y del estado de 4nimo primarios como posibles explicaciones de las ideas deli- rantes. La respuesta a la siguiente pregunta, que indaga si las ideas delirantes han aparecido sélo en el contexto de un episodio de estado de animo elevado, expansivo 0 irritable, es «no» debido a la ausencia de antecedentes de sintomas maniacos 0 hipomaniacos. La respuesta a la pregunta posterior, acerca de si las ideas delirantes han aparecido sélo en el contexto de un episodio de estado de animo deprimido, también es «no», porque las ideas delirantes también aparecieron en momentos en los que Juan no presentaba un episodio depresivo (es decir, cada episodio psicético se caracteriza por un periodo de varias semanas en las que se manifiestan ideas delirantes, antes de la aparicién de sintomas depresivos graves). El siguiente bloque de preguntas del arbol de ideas delirantes proporciona el diagnéstico diferencial de las ideas delirantes no limitadas al estado de dnimo. La respuesta a la pregunta que indaga si las ideas delirantes persisten durante 1 mes o mas es «si» (es decir, cada vez que aparecieron ideas delirantes, persistieron durante varias semanas), lo que nos desplaz6 por pri- mera vez hacia la derecha en el arbol de decisi6n para considerar las diferencias entre esquizo- frenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante y trastorno bipolar o depresivo mayor con caracteristicas psicoticas. La respuesta a la pregunta posterior respecto de si las ideas delirantes se acompaiian de otros sintomas psicéticos caracteristicos de esquizofrenia (es decir, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento cataténico 0 groseramente desorganizado, o sintomas negativos) también es «si», ya que, en el caso de Juan, las ideas delirantes de haber asesinado a una persona cuando era un nifio se acompajian de alucinaciones auditivas acusatorias. La respuesta a la siguiente pregunta (es deci ; sihay antece- dentes de episodios depresivos mayores 0 episodios maniacos) es «si», dados los antecedentes de episodios depresivos mayores recurrentes, asi como la de la pregunta siguiente (es decir, si durante un periodo ininterrumpido de enfermedad, los sintomas psic os coexisten con episo- dios del estado de nimo), porque las ideas delirantes y las alucinaciones persisticron tras la aparicion de episodios depresivos mayores, lo que indicé un periodo de superposicion. La siguiente pregunta, que permite la distincién diagnéstica diferencial crucial entre tras- torno esquizoafectivo y esquizofrenia, indaga si, durante un periodo ininterrumpido de enfer~ medad, los episodios del estado de animo han estado presentes durante la menor parte de la duracién total de las fases activa y residual de la enfermedad. En el caso de Juan, cada uno de los episodios psicéticos duré aproximadamente 7-8 semanas, y alrededor de cuatro de esas semanas se caracterizaron por la presencia simultanea de un episodio depresivo mayor grave. Por lo tanto, 10 importa que los episodios del estado de dnimo estuvieran presentes solo la menor parte del tiempo durante un periodo ininterrumpido de enfermedad (de hecho, estuvie- ron presentes la mayoria del tiempo), de manera que la respuesta a la pregunta es «no», lo que descarta los diagnésticos de esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme. La respuesta a la siguiente pregunta, acerca de si las ideas delirantes y las alucinaciones se han producido durante un minimo de 2semanas en ausencia de un episodio depresivo mayor o de un episodio maniaco, es «si» (es decir, durante las primeras 3-4 semanas del episodio psicético, Juan estaba ansioso, pero no presentaba estado de animo deprimido significativo), lo que nos conduce a la ramaCémo usar el manual: Ejemplo de caso 18 terminal del drbol de decisin para ideas delirantes (2.5) y al diagnéstico de trastorno esquizo- afectivo. Conviene destacar que dada la coexistencia completa de ideas delirantes y alucinacio- nes durante los episodios psicoticos, si hubiéramos comenzado con el arbol de alucinaciones (2.6) en lugar del arbol de ideas delirantes, habriamos cumplido casi con exactitud la misma secuencia de pasos para llegar al diagnéstico de trastorno esquizoafectivo, debido a la similitud de la estructura de ramificacién de los arboles de ideas delirantes y alucinaciones. Alternativamente, podriamos haber abordado este caso desde la perspectiva de los sinto- mas depresivos graves de Juan y haber comenzado con el arbol de decision para el estado de 4nimo deprimido (2.10). Aplicando los mismos principios analizados antes con respecto a la relacién entre el consumo de marihuana de Juan y sus ideas delirantes, esta pregunta también puede responderse en forma negativa, porque si bien el consumo de marihuana es suficiente para causar un estado de énimo deprimido, el hecho de que Juan continuara presentando episodios de depresi6n grave tras interrumpir el consumo intenso de marihuana indica que, al igual que en el caso de las ideas delirantes, no puede considerarse que su depresién haya sido provocada por el consumo de marihuana. La siguiente pregunta indaga si la depresion se debe a los efectos fisiolégicos de una afeccién médica general, y la respuesta a esa pregunta tambien es «no», debido a la ausencia de antecedentes de problemas médicos. La siguiente pregunta investiga si el estado de animo deprimido formaba parte de un episodio depresivo mayor. La respuesta a esta pregunta es «sf», porque los perfodos depresivos que aparecieron después del comienzo de las ideas delirantes y las alucinaciones se caracterizaron por estado de animo disférico, anhedonia notoria, suefo deficiente, disminucién del apetito y menor concentracién durante aproximadamente 4 semanas, lo que cumple con los criterios sindré- micos de un episodio depresivo mayor. Obsérvese que el arbol de decisién no finaliza en este punto, sino que el flujo diagnéstico contintia hacia adelante, ya que un episodio depresivo mayor no es una entidad diagnostica codificable en el DSM-5, sino que representa uno de los componentes de los diagnésticos de trastorno bipolar I o II, trastorno depresivo mayor y trastorno esquizoafectivo. La respuesta a la siguiente pregunta, sobre la presencia de sinto- mas manjacos o hipomaniacos clinicamente significativos, es «no», lo que nos lleva a consi- derar a relacién entre los episodios depresivos mayores y los sintomas psicéticos. La res- puesta a la pregunta acerca de si hay antecedentes de ideas delirantes o de alucinaciones es «si», lo que nos conduce a la pregunta critica acerca de si los sintomas psicéticos aparecen exclusivamente durante episodios maniacos o depresivos mayores. En el caso de Juan, los sintomas psicoticos no se han producido sélo durante episodios depresivos mayores (es deci las ideas delirantes y las alucinaciones aparecieron por si solas durante 3-4 semanas antes del comienzo del episodio depresivo), de manera que la respuesta a la pregunta es «no». En este punto del arbol de decision para el estado de énimo deprimido (2.10), en lugar de proponer otras preguntas, se nos dice que hay un trastorno del espectro de la esquizofrenia u otro tras- tomo psicético y se nos remite al arbol para ideas delirantes (2.5) o al arbol para alucinaciones (2.6) para el diagnéstico diferencial, lo que da como resultado el diagnéstico de trastorno esquizoafectivo Despues de llegar al diagnéstico de trastor les de decisién, podemos remitirnos a la clasificacién del DSM-5 del Apéndice para obtener el codigo diagnéstico del trastorno esquizoatectivo 0 podemos revisar la tabla de diagnéstico diferencial del trastorno esquizoatectivo del capitulo 3 (Tabla 3.2.2) para confirmar que los candidatos clave al diagnéstico de trastorno esquizoafectivo han sido descartados de manera apropiada. En este caso, los dos candidatos diagnésticos principales son esquizofrenia y tras- 0 esquizoafectivo mediante el uso de los arbo-16 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial torno depresivo mayor con caracteristicas psicéticas. En consecuencia, la tabla de diagnéstico diferencial para trastorno esquizoafectivo observa que éste se diferencia de la esquizofrenia, ya que ésta se caracteriza por episodios del estado de animo que «han estado presentes durante una minima parte de la duracion total de los periodos activo y residual de la enfermedad». En el caso de Juan, cada episodio de la enfermedad se caracteriz6 por la presencia de un episodio depresivo mayor durante mas de la mitad del tiempo (es decir, alrededor de 4 semanas) de la duracién total (es decir, 7-8 semanas), lo que descarta el diagndstico de esquizofrenia. Ademas, en la tabla tambien se observa que el trastorno esquizoafectivo se diferencia del trastorno depresivo mayor con caracteristicas psicéticas en virtud de que éste se caracteriza por sinto- mas psicéticos que aparecen slo durante episodios depresivos mayores. En el caso de Juan, los sintomas psicéticos no se limitaron exclusivamente a los episodios depresivos, lo que des- carta el diagnostico de trastorno depresivo mayor con caracteristicas psicoticas.Diagnostico diferencial mediante arboles de decision E, diagnostico diferencial se encuentra en el centro de todo encuentro clinico inicial y es el comienzo de todo plan de tratamiento. El médico debe determinar qué trastornos son posibles candidatos para considerar y, después, debe elegir entre éstos el trastorno (0 los trastornos) que mejor expliquen los sintomas de presentaciGn. El mayor problema del diagnéstico diferencial es Ja tendencia al cierre prematuro de un diagnéstico final. Estudios de ciencia cognitiva han indi- cado que los médicos suelen decidir el diagndstico dentro de los primeros 5 minutos de conocer al paciente y, después, pasan el resto del tiempo de su evaluacion interpretando (y, a menudo, malinterpretando) la informacion obtenida a través de este sesgo de diagnéstico. Puede ser valioso formarse una primera impresin para ayudar a sugerir qué preguntas deben formularse Y qué hipotesis deben investigarse. ‘ veces son equivocadas, en particular, porque el estado actual del paciente puede no ser un ver- embargo, lamentablemente, las primeras impresiones a dadero reflejo de la evolucién longitudinal. El diagnéstico exacto requiere una consideracién metodolégica de todos los posibles candidatos al diagnéstico diferencia. Quiza la mejor manera de evitar sacar una conclusién diagnéstica prematura sea abordar el problema de abajo hacia arriba: generando el diagndstico diferencial sobre la base de los sintomas de presentacin. Esta seccién del manual, que incluye 29 drboles de decisién orien- tados a los sintomas, facilita este proceso. Cada Arbol de decisién comienza con un sintoma de presentacién particular y, después, ofrece puntos de decisién para determinar qué diagnéstico ¢s el que mejor puede explicarlo. En cualquier paciente determinado, pueden ser aplicables (y con frecuencia lo son) varios érboles. En muchos casos, seguir las ramas dentro de los distintos Arboles de decision pertinentes conduciré al mismo diagnéstico, lo que sugiere que los sinto- mas de presentaci6n representan un sindrome tinico, En otros casos, puede estar indicado mas de un diagnéstico. 1718 DSM-5. Manual de Diagnostico Diferencial El primer paso, al usar estos arboles de decisién, consiste en determinar cual es aplicable a la presentacién clinica. Los listados de los arboles de decision incluidos en este manual estin organizados de tres maneras diferentes para facilitar el hallazgo de los arboles de decisién relevantes. Al final de esta introduccién al capitulo 2 se presentan dos listas. La primera enu- mera los arboles de decision en el orden de las agrupaciones diagnésticas del DSM-5 (los Arboles relacionados con presentaciones del neurodesarrollo se presentan primero, los asocia- dos con presentaciones psicéticas son los segundos, etc.). La segunda lista se organiza en base al dominio del examen del estado mental (arboles relacionados con el estado de animo /afecto, Arboles asociados con el comportamiento, etc.). Por tiltimo, al final de este manual se incluye un indice alfabético de los arboles de decisiGn, asi como un indice alfabético de las tablas de diagnéstico diferencial del capitulo 3. Cada arbol de decision se presenta de forma estandarizada. El sintoma de presentacion de cada drbol se muestra en negrita en un recuadro ubicado en la parte superior izquierda. Los recuadros del extremo derecho, que responden a los criterios de valoraci6n diagnésticos, se indican con sombreado y borde azul; éstos muestran todos los trastornos que deben ser conside- rados en el diagnéstico diferencial del sintoma de presentacién. Los eédigos numéricos entre paréntesis hacen referencia a la tabla correspondiente de diagnéstico diferencial del capitulo 3. Los recuadros intermedios son puntos de decisién que indican cémo se incluyen o deseartan diferentes trastornos. Usted debe considerar la afirmacién del recuadro de decisi6n y, luego, seguir la rama «S» sila respuesta es «si» o la rama «N) si la respuesta es «no». Algunos recuadros intermedios no son puntos de decisi6n per se, sino que representan conchusiones diagnésticas intermedias y, por consiguiente, carecen de las opciones «S» y ] SuctANCIAS, ABSTINENGIA i sobre #l sistema nervioso ee eels oe N central (SNC} EFECTO ADVERSO DE ‘MEDICAMENTOS Relacionados con un patron problematic de uso de sustancias (p. 9)., comportamiento ilegal para obtener drogas| TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (3.15.1) ¥ Asociados con una Debidos a los efectos g, | alteracién de la atencién DELRIUM DEBIDO A OTRA Fisiologicos de une afeccién FS y la conciencia AFECCION MEDICA (3.16.1] }édica general éaracterizada por una evolucién fluctuante N ‘Ascciados con la evidencia del deterioro de uno o mas de los siguientes dominios cognitivos: ’encién compl, funcién ejecutiva, aprendizaie y memoria, lerguoje, habilidaces perceptivomotoras 0 feconocimiento social _—s Aparece con un patrén que representa un cambio |S, respecto de un patrén previo do personalidad TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR © LEVE DEBIDQ A OTRA AFECCION MEDICA (3.16.2), CON ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO ‘CAMBIO DE LA PERSONAUDAD| DEBIDO A OTRA AFECCION MEDICA (3.17.11) ‘OTRO TRASTORNO MENTAL ESPECIFICADO DEBIDO A COTRA AFECCION MEDICA; TRASTORNO MENTALNO- ESPECIFICADO DEBIDO A ‘OTRA AFECCION MEDICA2.2 Arbol de decisién para los problemas conductuales en un nitto o un adolescente 27 ‘Aparecen en ol ‘arrebatos temperamentales intensos exiremadamente dosproporcionados parc la situacién, acompaiodos de ‘contexto de Parte de un pat hiperactividad, ¢ inatencién dal funcional ‘Aparecen com consecvoncia de movimiontor estereotipados sintomas pefsistantes de Aparecen en asociacién con un patrén de discusiones, rebaldia y venganza ‘Aparecen en asociacién con deficits de la funcion s intelectual y déficits asociados ve comienzan durante el Poriode do desarrollo tron de y causan deteriora , impulsividad ‘con varios sintomas 12 afios de edad La persistencia y frecuencia de los fuera de los limites N v Conducta negativista ‘wormae iento adaptative acompaitados de N patrons [Aparecen en no menos de dos sitvaciones diferantas clinicamente significative, presentas antes de los comportamiontos estén normales, dada la edad de desarrollo del nino ‘Apatecen on azociacion con déficits persistentes de la comunicacién social y la interaceién social rettrictives y repetitivos de conducts, infereses 0 actividades [TRASTORNO DE IDESREGULACION DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ANIMO- (8.4.4) TRASTORNO POR DEFICIT DE | ATENCION/HIPERACTIVIDAD (3.1.4) TRASTORNO NEGATIVISTA, 14.1) DISCAPACIDAD INTELECTUAL [TRASTORNO DEL DESARROLLO INTELECTUAL) (9.1.1)28 N Y Aporecen como parte de un patrén de comportamienio antisocial Ny Caracterizades por provocacién deliberada de incendios, asociada con excitacién antes del acto N ss Caracterizados por falta de coniral recurrente de los no con necesarios ni tienen valor monetario N ¥ Asociados con periodos de euférico o irritable ‘acompafiado de mayor energio N ¥ Asociados con episodios de estado de dnimo daprimide inritable acompanado de otros sintomas caracteristicos de depresion [p. e} sentimientos de inutlidac) N —E— Asociados con sintomas psiedticos pS oF ROMANIA impulsos de tobar objetos que | CUEPTOMANIA ssindo de dnimo elevado, |S Te cre MAYOR (3.4, 1] 0 TRASTORNO N DSM-5. Manual de Diagndstico Diterencial N TRASTORNO DE. MOVIMIENTOS: ESTEREOTIPADOS | TRASTORNO DE LA CONDUCTA (3.14.3) FPSODI0 MANIACO 6 EPISODIO HIPOMANIACO en. TRASTORNO BIPOLAR BIPOLAR I 3.3.2), TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (3.2.2) }o TRASTORNO CICLOTIMICO (6.3.3) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR fen TRASTORNO DEPRESIVO ESQUIZOAFECTIVO (3.2.2); TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE [3.4.2] Trastorno psicético jp. e)., JESQUIZOFRENIA [3.2.1] Vécse al diognéstico diferencial Jen ol Grbal para ideas delircanies (2.5) 0 el érbo! para alucinaciones (2.6)2.2 Arbol de decisién para los problemas conductuales en un niiio 0 un adolescente ‘| Aparecen en el contexto de una respuesta sintomatico & un factor de estrée psicosocial N Problomas conductuales, clinicomente significativos no considerados antes, que representan una disfuncién psicolégica o biolégica del individuo N ‘Comporiamienta ilegal por gonancia © venganza "I ‘Comportamiento reveltozo ‘apropiado para la edad Elfoctor de esirés es de carder exremadamenta traumético (pe), stvocién potenciaiments fata) y welve a axperimeniarse de forma recurrent > TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO 0 TRASTORNO DE ESTRES AGUDO (3.7.1) TRASTORNO DE ADAPTACION (3.7.2) ‘OTRO TRASTORNO DISRUPTIVO ESPECIFICADO, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA; TRASTORNO, DISRUPTIVO NO- ESPECIFICADO, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA. CONDUCTA COMPORTAMIENTO [ANTISOCIAL DEL NINO o DEL ADOLESCENTE (cédigo V 0 Z)30 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial 2.3 Arbol de decisién para las alteraciones del habla El Arbol de decisién para las alteraciones del habla abarca tres tipos de trastomos: habla desor- ganizada, alteraci6n de la produccién del habla y habla inusual. El habla desorganizada se carac- teriza por que el individuo pasa de un tema a otro sin una conexién discernible o da respuestas a preguntas que sélo tienen una relacién tangencial o no se relacionan con la pregunta. La alfe- racién de la produccién del habla puede asociarse con problemas en la adquisicin y el uso del Ienguaje, con la capacidad de articular de manera inteligible las palabras 0 con la fluencia del habla. El habla inusual incluye deficiencias de comprensiGn y cumplimiento de reglas sociales de comunicacién verbal, habla enlentecida o apremiante, o habla repetitiva o estereotipada. El habla desorganizada es uno de los sintomas mas dificiles de diagnosticar, porque no existe ningtin estandar para juzgar cuando el habla es «desorganizada». Este juicio depende, en parte, de su capacidad para comprender y del patron de produccion del habla del paciente. Ademis, nadie habla siempre con oraciones coherentes desde el punto de vista logico ni sin- tacticamente correctas. Muchos médicos y profesionales en formacion tienen una tendencia a rotular con demasiada frecuencia el discurso levemente ilégico como «disgregacién de las asociaciones» clinicamente significativa. Las clases de «habla desorganizada» consideradas en este drbol de decision deben ser evidentes incluso para el observador mas casual. Si tiene difi- cultad para decidir si el habla de un paciente es desorganizada o no, es probable que, entonces, no deba considerarla patolégica. Una vez que se establece que el individuo tiene habla desorganizada, alterada o inusual, el siguiente desafio consiste en determinar cual de los numerosos trastornos mentales posibles es el que mejor la explica. Por lo general, esto requiere una evaluacién del contexto y los sin- tomas acompafantes. La alteracién del habla que se debe a una afeccién médica general puede diagnosticarse como afasia, delirium 0 trastorno neurocognitivo mayor o leve, lo que depende de los otros sintomas presentes. En el delirium, la alteracion del habla se acompaita de una alteraci6n de la atencién y la conciencia, mientras que en el trastorno neurocognitive mayor o leve, la alteracion del habla va acompafiada de otros déficits cognitivos. La afasia (alteracion de la comprensién o la transmisi6n de las ideas mediante el lenguaje, debido a lesion o enfer- medad de los centros cerebrales involucrados en el lenguaje) que se produce en ausencia de otros sintomas cognitives puede diagnosticarse utilizando el cédigo de sintomas 784.3 de la CIE-9-MC (0 el codigo de sintomas R47.01 de la CIE-10-MC). El habla desorganizada es una manifestacién frecuente del uso de sustancias. Por lo gene- ral, un diagnéstico de intoxicacién por sustancias o abstinencia de éstas sera suficiente; pero el habla intensamente desorganizada sugiere un diagnéstico de base de delirium debido a intoxicacién por sustancias o delirium por abstinencia de sustancias o a un trastorno neuro- cognitivo mayor inducido por sustancias/medicamentos. El diagnéstico diferencial entre habla desorganizada en un episodio maniaco y esquizofrenia ha sido tema de considerable debate. El habla desorganizada de un episodio de esquizofrenia (p. ¢j., lo que se denomina disgregacién de las asociaciones) se distingue, presumiblemente, de la «fuga de ideas» de la mania en funcion de la capacidad del observador de seguir el ritmo de pensamiento. En teoria, como minimo, se puede discernir cémo el paciente pasé de un tema a otro en la fuga de ideas, mien- tras que los descarrilamientos del discurso de quienes presentan esquizofrenia son mucho menos comprensibles. Si bien esta distincién puede ser titil en los casos mas clasicos, se encuen- tran muchos casos en el limite, en los que es dificil o imposible distinguir entre disgregacion2.3 Arbol de decision para las alteraciones del habla 31 de las asociaciones y fuga de ideas. De modo similar, mientras que el habla rapida o apre- miante suele ser caracteristica de la mania, el discurso de un paciente con esquizofrenia, exci- tado o agitado, también puede ser abrumador. Por lo tanto, lo mejor es basar el diagnéstico diferencial entre esquizofrenia y episodios maniacos en los sintomas acompaiantes y la evo- lucién global, més que en la evaluacién aislada del patron de habla. Asimismo, el rbol de decisi6n incluye el diagnéstico diferencial de varios trastornos que se caracterizan por alteraci6n del habla que se manifiesta por primera vez durante el desarro- ilo. Puede justificarse un diagnéstico de trastorno del lenguaje si un individuo presenta sinto- mas como dificultad para entender palabras, oraciones o tipos especificos de palabras, una notoria limitacién del vocabulario o inconvenientes para construir oraciones. Las dificultades en la produccién de los sonidos del habla que interfieren en la inteligibilidad pueden justificar un diagndstico de trastorno fonolégico. Los problemas de la fluencia y el patron temporal del habla que son inapropiados para la edad y las aptitudes de lenguaje sugieren un diagnéstico de trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo). En el trastorno del espectro autista y el trastorno de comunicacién social (pragmatico), se presentan déficits en el uso social de la comunicacién verbal y no verbal. Estos problemas pueden manifestarse por dificultades en la comprensi6n y el cumplimiento de reglas sociales de comunicaci6n verbal y no verbal en contextos naturales, dificultades para modificar el lenguaje segtin las necesidades del que escucha o la situacién, y problemas para seguir las reglas de la conversacién y el relato. Los estallidos vocales inapropiados que se producen en el contexto de habla por lo demés normal sugieren un trastorno de tics.DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial Alteracién del habla (incluida el habla [desorganizada, alterada o inusval) DELIRIUM POR ‘Asociada con una INTOXICACION POR Debida a los efectos oeracién de lo atencién | s_ | SUSTANCIAS; DEURIUM POR fisiolégicos de una sustancia y la conciencia [>] ABSTINENCIA DE (incluidos medicamentos) Caracterizade por una SUSTANCIAS; DEURIUM evoluci6n fluctuante INDUCIDO POR MEDICAMENTS (3.16.1) ny "Asociada con la evidencia de deterioro en uno o mas de los siguientes dominios oe cognitive: etencién 5, | NEUROCOGNIIVO compleja, funcién [>| INDUCIDO PoR croc, oprendizoje y | | SUSTANCIAS/MEDICANENTOS memoria, lenguaje, 3.163) habilidades perceptivomotoras 0 reconocimiento social N INTOXICACION POR SUSTANCIAS; ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS: OTRO EFECTO ‘ADVERSO DE MEDICAMENTOS ‘Asociada con una Debida a los efectos alteracion de la otencién | 5 | DELIRIUM DEBIDO A OTRA fisiologicos de una afeccion y le conciencia [7] AFECCION MEDICA (3.16.1) médica general Carocterizeda por un 7 ovolucion fuctuante ‘Asociada con la evidencia de deterioro en uno 0 més de los siguientes dominios cognitivos: otencién comploja, funcion ejecutiva, oprendizaje y memoria, lenguaie, hobilidades perceptivomotoras 0 econocimiento social ty Alasia {no es un trasiomno mental) Habla tépida, apremianta, con sensacién subjetiva de que los pensamientos estan EPISODIO MANIACO en acslerados, asociada con TRASTORNO BIPOLAR I (3.3.1) estado de &i Srico, 0 TRASTORNO exponsivo 0 i ESQUIZOAFECTIVO [3.2.2) enorgio TRASTORNO S,] NEUROCOGNITIVO MAYOR o LEVE DEBIDO A OTRA AFECCION MEDICA (3.16.2)2.3 Arbol de decisién para las alteraciones del habla xt Habla enleniecida que aparece en el contexto de un episodio de estado de animo deprimido, menor interés © plocer y oiros sinfomas Caracteristicos de depresién EPISODIO DEPRESIVO MAYOR ‘an TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (3.4.1), TRASTORNO BIPOLAR | (3.3.1). TRASTORNO BIPOLAR it (8.3.2) 0 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (3.2.2) Sintome cataténico (véose diagnéstico diferencial en el Grbol para siniomas cataténicos 27) Imitacién del habla de oiro (ecolalia) Habla desorganizada en esociacién con ideas delirantes, alucinaciones, cceporetine S [Buracién de, atmenot, | 5, FSG izoreNA p21) extremadamente 6 meses a dotorgonizade 0 cataténico, N a snomasnegavos (po ‘emocional © abulia) ° ¥ Duracién entre Ty S, [IRASTORNG: 6 mesos ESQUIZOFRENIFORME (3.2.1) N TRASTORNO PSICOTICO BREVE (3.2.4) TRASTORNO DEL LENGUAJE (3.1.2) = TRASTORNO FONOLOGICO: (3.12) ‘Alteraciones de la fuidez y el . TRASTORNO DE LA FLUIDEZ [ee gooey ae DE INICIO EN LA INFANCIA para la edad y las aptitudes (TARTAMUDEO) (3.1.2) de lenguoje ! Dificultades del hablo asociades con problemas en la adquisicién y uso del Ioogedie por dhe comprensién y produccién Dificultades fonolégicas que inierfieren en la inieligibilidad ‘Acompafiado de deficits del desarrollo y la comprension de los telaciones; déficts de la reciprocidad socioemocional; y patrones restringidos y repetiivos de conductas, infereses o actividades Déicit en el uso social de la comunicacién verbal y no verbal 5 |] TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (3.1.3)DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial Vocalizaciones ritmicas, poy IreastorNo DE TICS (3.1 repetitivas [Aeracion dal habla clinicamanta significativa no Jconsiderada antes, que reprosonta una disfuneién psicolégica o biolégica del individuo N. Voriaciones «normales» del habla2.4. Arbol de decisién para la propensidn a la distraccién 35 2.4 Arbol de deci: a la distracci6én La distraccién hace referencia a la incapacidad de filtrar los estimulos externos al intentar concentrarse en una tarea o actividad particular. Este es un sintoma muy inespecifico que aparece en una amplia variedad de trastornos mentales, asi como en individuos sin ningiin trastorno mental. El diagndstico diferencial se basa en la edad de comienzo, la gravedad, los sintomas con los que se asocia y en la posibilidad de que se deba a una reacci6n ante un factor de estrés externo. La inatencién clinicamente significativa, que se inicia en etapas tempranas de la infancia, sugiere un diagnéstico de trastorno por déficit de atencién/hiperactividad. La inatencién que comienza en la adolescencia indica una variedad de posibles diagnésticos, como intoxicacién por sustancias o abstinencia recurrente de éstas, trastorno depresivo mayor © trastorno bipolar y esquizofrenia. Cuando la inatencién aparece por primera vez. en etapas mas tardias de la vida, es de especial importancia considerar el posible rol etiolégico de un medicamento, droga de abuso o de una afeccién médica general. Se debe considerar un diagndstico de delirium cuando la inatenci6n es grave y se asocia con otros sintomas cognitivos o perceptivos (p. ¢j., desorientaci6n, alucinaciones). El signo distintivo del delirium es una alteracién de la atencién y la conciencia; el paciente es incapaz de reconocer el medio externo o de responder a éste de manera adecuada, de filtrar estimulos irrelevantes y de seguir instrucciones o responder preguntas. Como el delirium a menudo es una urgencia médica, es crucial identificar (y, después, corregir) los factores etiologicos de base que pueden estar relacionados con una afeccién médica general, uso de sustancias (incluso efectos secundarios de medicamentos) o alguna combinacién de éstos. La distraccion rara vez constituye el sintoma de presentacién en trastornos distintos del trastorno por déficit de atencién /hiperactividad y el delirium. La evaluacién del diagnéstico diferencial depende de las caracteristicas asociadas que se presenten (p. ¢j., estado de animo elevado, en un episodio maniaco; preocupacién y ansiedad excesivas, en el trastorno de ansie- dad generalizada; sintomas psicéticos persistentes, en la esquizofrenia). Asimismo, siempre es Util determinar si el paciente ha presentado factores psicosociales de estrés que pueden causar o exacerbar la distraccién. Por tiltimo, todos tenemos diferente capacidad para filtrar estimulos extranos del ambiente. Ademis, el cardcter y el nivel de estimulaci6n tipicos del ambiente pueden aumentar o reducir la capacidad de un individuo para mantener la atencién. Si una manifestacién particular de la distraccién representa un aspecto de un trastorno mental o si debe considerarse dentro del rango normal depende de su gravedad y persistencia, y de si causa angustia o deterioro clini- camente significativo. ié6n para la propensiénDebida a los efectos (ineluidos medicamentos) Debida a los efectos médica general Relacionada con la incapacided de filrar /estimulos externos no importantes, acompanada de jotros sintomas de mania N Relacionada con la incapacided do concentiarse, acompariada ide otros sintomas de doprosion N fsiogicos de una sustoncia >_> fisiolégicos de una afeccién [-—> DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial Asociada con una aalteracién de la atencién y Ia conciencio caroctorizada por una evolucién fuctuante ‘Asociada con la evidencia de deterioro ‘en uno o mas de los siguientes dominios cognitivos: ate compleja, funcién sjecutiva, aprendizoje y memoria, lenguaie, habilidades perceptivomotoras 0 reconocimiento social N2.4. Arbol de decisién para la propensién a la distraccién Na ‘Asociada con ideas dalirantes 0 alucinaciones ee ‘Acompanada de otros sintomas de inatencién 0 hiperactividad /impulsividad s NY ‘Asociada con problemas de conceniracién que surgen como respuesta a un factor do estrés traumatico ‘| ‘concentrarse, acompatiada de ansiedad y preocupocién excetivas, dutante al menos ‘Asociada con dificultad pars —— Distraccién clinicamente significative no considerada antes, que representa una disfuncién psicolégica 0 bioldgica del individve Distraccién «normals >_> DEFicT DE ATENCION/ péleosocial N Persiste durante, al menos, | mes Trasioma palcatco [pe] ESQUIZOFRENIA [3.2.1]}. Vease al disgnsstico diferencial en el érbol para ideas delirantes (2.5) 0 en «l arbo! para alucinacionas (2.6) TRASTORNO POR HIPERACTIVIDAD (3.1.4) S | TRASTORNO DE EsTRES | POSTRAUMATICO (3.7.1) TRASTORNO DE ESTRES AGUDO (3.7.1) TRASTORNO DE ANSIEDAD (GENERAUZADA (3.5.7) ‘Avarece enrespuesia a | S [TRASTORNO BE un factor de estrés ADAPTACION (3.7.2) ‘OTRO TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION/ HIPERACTIVIDAD Ls especiricapo; TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION/ HIPERACTIVIDAD NO- ESPECIFICADO 3738 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial 2.5 Arbol de decisién para las ideas delirantes Un error frecuente respecto del diagnéstico diferencial de las ideas delirantes consiste en asu- mir que una creencia que es inusual (al menos, desde la perspectiva del médico) es necesaria-~ mente una idea delirante. Estas atribuciones erroneas pueden evitarse mediante una aplica- cién cuidadosa de la definicién de idea delirante del glosario del DSM-5: Creencia falsa basada en deducciones incorrectas sobre la realidad externa que se mantiene firme- mente a pesar de lo que el resto de las personas creen y a pesar de las pruebas evidentes e indiscuti- bles de lo contrario, La creencia no es ordinariamente aceptada por otros miembros de la cultura o subcultura de la persona (esto es, no es un principio de fe religiosa). Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor, se considera como un delirio slo cuando el juicio es tan extremo como para desafiar la credibilidad, Una conviccién delirante puede derivarse a veces de una idea sobreva- Jorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia 0 idea irrazonable, pero que no se sostiene con tanta firmeza como es el caso de un delirio). (p. 82: Es util recordar varios aspectos de esta definicién cuando se intenta determinar si un. paciente esté delirando. Las convicciones delirantes son impermeables a la evidencia con- vincente de su inverosimilitud, y la persona contintia totalmente convencida de su veraci- dad y rechaza de plano explicaciones alternativas. Al decidir si una creencia es lo suficien- temente rigida y falsa como para ser considerada una idea delirante, primero debe determinarse que ha habido un error grave de inferencia y juicio de realidad; después, deter- minar la firmeza de la conviccion. A veces, es util pedirle al paciente que hable detallada- mente sobre su conviceién porque, con frecuencia, los errores de deduccion solo se muestran evidentes en los detalles especificos de la creencia. Al evaluar la firmeza de la conviccion delirante, el médico debe presentar explicaciones alternativas (p. ¢., la posibilidad de que las lamadas telef6nicas que se cortan se deban a gente que marca un ntimero equivocado) Es muy probable que el paciente que ni siquiera puede reconocer la posibilidad de estas explicaciones tenga ideas delirantes. Conviene destacar que la evaluaci6n de si una creencia religiosa es delirante plantea una especial dificultad, ya que las creencias religiosas no pue- den ser sometidas a la prueba tipica de si la creencia es «werdadera» o «alsa» y, por consi- guiente, no pueden ser enfrentadas con evidencias o pruebas incontrovertibles de lo contra- rio, En estas situaciones, el médico debe considerar los parametros del sistema de creencias que es caracteristico de la religion de la persona y determinar si sus creencias se apartan mucho de lo que se consideraria «normal» dentro del contexto de su religion. Si usted no esté familiarizado con las creencias caracteristicas de los antecedentes culturales o religiosos. del paciente, a menudo es necesario no cometer el error de diagnosticar una creencia reli- giosa como una idea delirante. Como se mencioné en el primer paso de este Arbol de deci- sién, las creencias fijas que son avaladas por la cultura o la religién de la persona no deben considerarse ideas delirantes. Una vez que se establece la presencia de una idea delirante, la tarea siguiente es determinar cual de los muchos trastornos posibles del DSM-5 es el que mejor la explica. El contenido par ticular y la forma de una idea delirante son mucho menos importantes para llegar al diagnos- tico que el contexto en el que aparece. Aqui, el error diagnéstico mas comtin es pasar por alto el rol criticamente importante de las sustancias (incluso medicamentos) y las afecciones médi- cas generales en la etiologia de las ideas delirantes. En los pacientes més jvenes que presentan ideas delirantes, es importante realizar una anamnesis detallada y una deteccién sistematica2.5 Arbol de decision para las ideas delirantes 39 de drogas para descartar el uso de drogas. La aparici6n inicial de pensamiento delirante a una edad tardia siempre debe ser un signo de advertencia sobre una posible afeccién médica gene- ral de base o del efecto secundario de un medicamento. Tras descartar las etiologias por sustancias y afecciones médicas generales, el siguiente paso es detectar si también se presentan sintomas del estado de énimo clinicamente sign tivos, La presencia de un episodio maniaco 0 depresivo mayor plantea la posibilidad de que las ideas delirantes formen parte de un trastorno bipolar I con caracteristicas psicéticas, un trastorno bipolar II con caracteristicas psicoticas, un trastorno depresive mayor con caracteris- ticas psicoticas 0 un trastorno esquizoafectivo. En este caso, el diagnéstico diferencial depende de la relacién temporal entre las ideas delirantes y los episodios del estado de dnimo. Si las ideas delirantes se limitan exclusivamente a los episodios del estado de animo, el diagndstico es trastorno bipolar I con caracteristicas psicoticas, trastorno bipolar II con caracteristicas psi- céticas o trastorno depresivo mayor con caracteristicas psicdticas. Por el contrario, si las ideas delirantes y otros sintomas psicoticos también se producen antes o después de los episodios del estado de dnimo, el diagnéstico podria ser esquizofren trastorno delirante o trastorno esquizoafectivo, lo que depende de la superposicién entre los episodios del estado de animo y las ideas delirantes, y de la duracién relativa de los episodios del estado de animo frente a las ideas delirantes. El diagndstico es esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno delirante si no hay ningun periodo de superposicion entre los episodios del estado de dnimo y las ideas delirantes, 0, en caso de un periodo de superposi- cion, los episodios del estado de énimo han estado presentes durante slo una pequefia parte dela duracién total de la enfermedad psicotica (p. ¢j., varios meses de episodios del estado de 4nimo durante una alteraciGn psicética cronica de aftos de duracién). En cambio, el diagnés- tico es trastorno esquizoafectivo si los episodios del estado de animo se superponen con las ideas delirantes y estan presentes durante la mayor parte de la duracién total de la alterac psicética (p. ¢j,, una alteracién psicotica de 2 aitos con 1 afio y medio de sintomas del estado de dnimo). Se debe tener en cuenta que en los casos de esquizofrenia, trastorno esquizofreni- forme o trastorno delirante en los que haya episodios del estado de animo que 1) no se super pongan con los sintomas psicéticos o 2) estén presentes durante slo una minima parte del tiempo respecto de la duracién total de la alteraci6n psicstica, también puede realizarse un diagnéstico de trastorno bipolar I, trastorno bipolar IT 0 trastorno depresivo mayor concomi- tantes. Esto representa un cambio respecto del DSM-IV-TR, ya que en el DSM-5 se ha elimi- nado la jerarquia entre esquizofrenia-trastorno esquizofreniforme-trastorno delirante y tras- toro bipolar-trastorno depresivo mayor, lo que permite diagnosticar de modo simultaneo en un individuo: 1) esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno delirante y 2) trastorno bipolar o trastorno depresivo mayor. Una vez que se hayan descartado episodios significativos del estado de animo, el diagné tico diferencial depende del patron y la duracién de los sintomas. La distincion entre esquizo- frenia y trastorno delirante suele basarse en la presencia, en el caso de la esquizofrenia, de uno mas sintomas caracteristicos adicionales (p. ¢)., alucinaciones, habla desorganizada, compor- tamiento cataténico o muy desorganizado, sintomas negativos). La duracién del episodio es lo que distingue la esquizofrenia (mas de 6 meses de duracién), el trastorno esquizofreniforme (de 1a 6 meses de duracidn) y el trastorno psicético breve (menos de 1 mes). , trastorno esquizofreniforme,Ideas delirantes DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial ¥ (Manifesiacién de un sistema de creencias religiosas culturalmente avtorizado N ¥ Dobidas a los efectos fisiolégicos de una sustancia (incluidos medicamentos) s Creencias muy arraigados >» no patolégicas; no hay trastomo menial ‘Asociadas con uno DEURIUM POR «5, | alteracion de la atancién | 5 | INTOXICACION POR S51 ¥ la conclencia |S, SUSTANCIAS; DEURIUM POR caracterizada por una ‘ABSTINENCIA DE SUSTANGIAS; DEURIUM INDUCIDO POR N ¥ evolucién fiuetvante ene oe teal — En ol cuadro clinico s TRASTORNO PSICOTICO. predominan los ideas |S, | NDUCIDO POR delirantes, que son lo SUSTANCIAS/ suficientemente graves MEDICAMENTOS. cone poms pester atencién clinica INTOXICACION POR i SUSTANCIAS, ABSTINENCIA L__, |pesustanclas: ome EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Debidas a los efectos fisiolégicos de una afeccion médica general ‘Azociadas con una. | ahteracién de la atencién | S | DEURIUM DEBIDO A OTRA. [>] y Ia conciencia || AFECCION MEDICA (3.16.1) caracterizada por una N evolucién fiuetvanta ‘Asociadas con la evidencia de detarioro en TRASTORNO uno o més de los ‘ NEUROCOGNITIVO MAYOR siguientes dominios DEVE DESIDO A OTRA cognitivos: atoncién SFECCION MEDICA (5.162), ccompleja, funcién CON AITERACION sic, crendziey | | CONDUCIUAL hobilidades perceptivomotoras © Foconocimianto social N TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A OTRA AFECCION MEDICA,2.5 Arbol de decisién para las ideas delirantes NY jarecen sélo en al contexto| dim episodio de ettedo de Gnimo elevado, expansive © irritable acompariado de 4 BIPOLAR mayor onergia ‘Aparacen sélo en al contexto de un episodio de estado de animo deprimide © do monor interés 0 placer acompariado de sintomas depresivos caracteristicos BIPOLAR I ‘Acompanadas de lucinaciones, habla desorganizada, camporiamiento caraténico © extremadamente desorganizado, 0 sintomas negativos "Aniecedentes de episodios maniacos 0 depresivos mayores Durante un periodo ininierrumpido de enfermedad, sintomas psicéticos concomitantes con episodios del estado de Grime Durante un periodo ininterrumpido de enfermedad, los episodios del estado de dnimo han estado presentes durante tuna pequena parte de lo duracién total de los periodos activo y residual de la enfermedad Duracié' de, al 6 meses 41 EPISODIO MANIACO CON CARACTERISTICAS PSICOTICAS en TRASTORNO. (8.3.1) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR CON. CARACTERISTICAS PSICOTICAS en TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (3.4.1), TRASTORNO BIPOLAR | (8.3.1) 0 TRASTORNO (3.3.2) ESQUIZOFRENIA (3.2.1) [en coexisten- con TRASTORNO BIPOLAR I [3.3.1], TRASTORNO BIPOLAR Il [3.3.2] 0 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR 4.1] i Reve episedios depresivos © moniocos mayores)manfacos mayores La duracién total de los episodios del estado de Gnimo ha sido breve respecto de la duracién de los periodos deliranies Ideas delirantes o ‘olucinaciones, durante un minimo de,2 semanas, en ‘usencia de un episodio depresivo 0 un episodio maniace mayor en el tnanscurso de la enfermedad a lo largo de la vide sintomas psicdticos se itan a episodios del estado de énimo ‘Aparte de las ideas delirantes, no hay deterioro marcado del funcionamiento DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial2.5 Arbol de decisién para las ideas delirantes N N ¥ Tar ideas delrantes (3) TRASTORNO s6lo aparecen W332\0 durante episodios dal evtade de érimo Barco RISTICAS N PSCOTICAS OTRO TRASTORNO DELESPECTRO DELA ESQUZOFRENA ESPECFICADOY, TRS TRASTORNO Ides delirantas durante més de 1 dia, pero menos de | mes DELESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA ESPECIFICADO Y TRO TRASTORNO. Ideas dalirantes no consideradas eanon mga SCOTC ESFECR eee DELESPECTRO DELA clinicamente significative Idea delirante no patolégica44 DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial 2.6 Arbol de decision para las alucinaciones Las alucinaciones son percepciones sensoriales sin estimulacién externa. Al tratar de determi- nar la etiologia de una alucinacién, se debe considerar la modalidad sensorial involucrada (es. decir, si la alucinacién es auditiva, visual, gustativa, olfatoria o tactil). Como regla empirica, almente sugestivas de una sustan- cia 0 una afeccién médica general etiologica y exigen un plan cuidadoso de estudios médicos. De modo similar, la aparicion de alucinaciones de cualquier modalidad en una edad tardia sugiere la necesidad de un plan especialmente meticuloso de estudios médicos. Pueden apa recer alucinaciones en el contexto de delirium (ya sea inducido por sustancias 0 medicamentos o debido a una afeccién médica general), en el contexto de trastorno neurocognitive mayor 0 leve debido a otra afeccién médica (en cuyo caso debe usarse el especificador «con alteracion conductual»), en ausencia de deterioro cognitive asociado como consecuencia fisiolégica directa de una sustancia 0 una afecci6n médica general (diagnosticado respectivamente como trastorno psicético inducido por sustancias/medicamentos o trastorno psicético debido a otra afeccién médica) 0 como una caracteristica tipica de un sindrome de intoxicacién o de absti- las alucinaciones visuales, gustativas y olfatorias son espe nencia. Después de descartar, como factor etiolégico, una afeccién médica general o una sustancia, se debe determinar si la alucinacién es indicativa de un trastorno psicético. Hay cuatro cit- cunstancias en las que las «alucinaciones» no deben orientar hacia cl diagnéstico de un tras- torno psicotico: 1) aquellas que aparecen en el contexto de conversion (las denominadas pseu- doalucinaciones), que tienden a adoptar multiples modalidades sensoriales al mismo tiempo y a tener contenido significativo desde el punto de vista psicoldgico, que se presentan al médico en forma de una historia interesante; 2) experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso o son una experiencia culturalmente avalada (p. ej, ofr la voz de un familiar muerto que da consejos); 3) aquellas alucinaciones inducidas por sustancias que aparecen con juicio de realidad intacto (p. ej, un individuo que es consciente de que las alteraciones percep- tivas se deben al consumo reciente de alucindgenos), y 4) alucinaciones hipnopompicas 0 hipnagogicas, que aparecen al comienzo 0 al final de los episodios de sueio. La tarea siguiente es determinar si existen sintomas clinicamente significativos del estado de animo y, si es asi, la relacién entre éstos y las alucinaciones. La presencia de un episodio maniaco o depresivo mayor plantea la posibilidad de que las alucinaciones formen parte de un trastorno bipolar I con caracterfsticas psicéticas, un trastorno bipolar II con caracteristicas psicéticas, un trastorno depresive mayor con caracteristicas psicsticas o un trastorno esquizo- afectivo. Aqui, el diagnéstico diferencial depende de la relacin temporal entre las alucinacio- nes y los episodios del estado de Animo. Si las alucinaciones se limitan exclusivamente a los episodios del estado de dnimo, el diagnéstico es trastorno bipolar I con caracteristicas psicéti- cas, trastorno bipolar II con caracteristicas psicsticas trastorno depresivo mayor con caracte- risticas psicoticas. Estas alucinaciones pueden ser congruentes con el estado de animo (p. ¢j., voces acusatorias que castigan, en un individuo con depresién) o incongruentes con el estado de animo (es decir, alucinaciones que no tienen ninguna relacidn con el estado de dnimo pre- valeciente). Por el contrario, si las alucinaciones y otros sintomas psicéticos también se producen antes 0 después de los episodios del estado de Animo, el diagnéstico podria ser esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante o trastorno esquizoafectivo, lo que depende de la super posicion entre los episodios del estado de animo y las alucinaciones, y de la duracién relativa de2.6 Arbol de decision para las alucinaciones 45 los episodios del estado de énimo frente a la duracién total de la alteracién psicética. El diagnés- tico es esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme si no hay ningtin periodo de superposicion entre los episodios del estado de animo y las alucinaciones 0, si existe un periodo de superposi- cidn, los episodios del estado de animo han estado presentes durante solo una pequena parte de la duracién total de la enfermedad psicstica (p. ¢j., varios meses de episodios del estado de 4nimo durante una alteracién psicstica crénica de afios de duraci6n). En cambio, el diagnéstico es trastorno esquizoafectivo si los episodios del estado de dnimo se superponen con las alucina- ciones y estén presentes durante la mayor parte de la duracién total de la alteracién (p. ej., una alteracién psicética de 2 afios con 1 afio y medio de sintomas del estado de énimo). Obsérvese que en los casos de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme en los que: 1) hay episodios del estaclo de dnimo que no se superponen can los sintomas psicéticos o 2) todos los episodios del estacio de animo estan presentes durante solo una pequefia parte del tiempo respecto de la dura- cion total de la alteracién psicotica, también puede realizarse un diagnostico concomitante de trastorno bipolar 1, trastorno bipolar Il o trastorno depresive mayor. Esto representa un cambio respecto del DSM-IV-TR, ya que en el DSM-5 se ha eliminado la jerarquia entre esquizofrenia y trastorno bipolar /trastorno depresivo mayor, lo que permite la comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno bipolar o depresivo mayor, Las ilusiones difieren de las alucinaciones; una ilusién implica una percepcién errénea de un estimulo real. Cuando aparecen ilusiones en ausencia de alucinaciones, no orientan hacia un diagnéstico de trastorno psicético, sino que sugieren delirium, intoxicacién por sustancias o abstinencia de éstas, trastorno de la personalidad esquizotipica o ausencia de trastorno mental.46 Debidas a los efectos Hisiolégicos de una sustancia (ineluidos medicamentos) a Debidas a los efectos Hisiolégicos de una afeccion médica general N ¥ Experiencias olucinatorios [con introspeccién intacta, no Jocompanadas de ctros sintomas psicéticos, en [general, de varias modalide [des sensoriales y con contenido fantéstico o infantil (epseudoalucinaciones») N Las experiencias Jolucinatorias estén culturaimente avaladas N DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial ‘Asociadas con una falicracion de Ia atoncién y la eoncioncia Jearacterizade por une evolucién fluctuante |DEUIRIUM POR INTOXICACION g_ |POR SUSTANCIAS; DELRIUM LS,]PoR ABSTINENCIA DE /SUSTANCIAS; DEURIUM, INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (3.16.1) Ny En el cvadro clinico predominan las falucinaciones, que son lo suficientemente graves [como para justificar latencién clinics S_ [TRASTORNO PSICOTICO [> ]INDUCIDO Por SUSTANCIAS/ | MEDICAMENTOS N >| DE SUSTANCIAS; OTROS INTOXICACION POR /SUSTANCIAS; ABSTINENCIA, EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS. } >| [Asociadas con una falteracién de Io atencién ry lo conciencia Jcaracterizada por una levolucién luctuante |S, [oeuriuw DeBDo A oTRA J AFECCION MEDICA (3.16.1) sf ‘Asociadas con la ‘evidencia de deterioro en uno © mae de los siguientes dominios cognitivos: atencién complejo, funcién sieeve, aprendizaiey fabildodes parceptivemotoras 0 Feconocimiento social TRASTORNO. INEURCCOGNITIVO MAYOR o LEVE DEBIDO A OTRA | AFECCION MEDICA (3.16.2), CON AITERACION DEL COMPORTAMIENTO N [>_> | CONVERSION (3. | TRASTORNO PSICOTICO. >] DEBIDO A OTRA AFECCION: MEDICA TRASTORNO DE [> Ausencia de irastomo mentalAporecen sélo en el contexio de un episodio de estado de Gnimo elevado, expansive imitable acompafiado de mayor energia N ‘Aporecen sélo en ol contexto deun episodio de estado de Gnimo deprimido o de menor Intarés 0 placer acompanado de sintomas depresivos caracter N Acompafiadas de idea: deliranes, Los 5. habla desorganiza- clucinaciones $ da, comportamiento $ duran I mos catatonic 0 més exiramodamente desorgonizado, 0 N sintomas negatives N 2.6 Arbol de decisién para las alucinaciones Antocedentes de episodio depresives mayores Dacor on pertodo Ininterrumpido de enfermedad, Sintomas palesticos Concomitantes con epitodios del estado de énimo Frintetrumpido de enfermedad, le eptodios del ettodo de énimo Fran estado presentes durante tha pequena re de lo Surasion total de los periodos cctivo y rexidval dele enfermedad N Duracién S de, al 6 meses 47 [ EPISODIO MANIACO CON ‘CARACTERISTICAS PSICOTICAS en TRASTORNO BIPOLAR | (3.3.1) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR CON CARACTERISTICAS PSICOTICAS en TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (3.4.1), TRASTORNO BIPOLAR | (3.3.1) ‘© TRASTORNO BIPOLAR I (33.2) ESQUIZOFRENIA @.2.1) [en coexislencia con TRASTORNO BPOUAR [3.3.1]. 5 TRASTORNO. BOAR It [3.3.2] 0 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR N [3.4.1] sihoy ‘onecedentos episodios depresivos mayores)DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial Ideas delirantes 0 clucinaciones durante un minimo de 2 semanas, en ausencia de un episodio depresivo © un episodio hiranscurso de la ‘enfermedad a lo largo de lo vida Tos siniomas, Psicéticos se limiton @ episodios del estado de énimo ‘Alucinaciones que’ duran més de 1 dia, pero menos de 1 mes Alucinaciones no consideradas fontes que causon fangustia © deierioro clinicamente significa Alucinaciones no patolégicas TRASTORNO, ESQUIZOFRENE FORME (3.2.1) fen. coexistencia con BIPOLAR | (3.3.1 FeatorsO BPOLAR [3 3.2} 0 Trastorno DEPRESIVO- MAYOR [3.4.1] si hay antecodantos de episodics ‘GIRO TRASTORNO ESPECIFICADO DEL SPECTRO DE LA ‘OIRO TRASTORNO: ESPECIFICADO DEL SPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA ¥ JTRQ TRASTORNO PSICé2.7 Arbol de decision para los sintomas cataténicos 49 2.7 Arbol de decisién para los sintomas cataténicos Los sintomas catat6nicos aqui revisados son: estupor (es decir, ausencia de actividad psicomo- tora, ninguna relaci6n activa con el ambiente), catalepsia (es decir, induccién pasiva de una postura sostenida en contra de la gravedad), flexibilidad cérea (es decir, resistencia ligera, uniforme, a que el examinador lo coloque en una posicién), mutismo (es decir, respuesta ver- bal ausente © muy escasa), negativismo (es decir, oponerse o no responder a instrucciones 0 estimulos externos), adopcin de posturas (es decir, mantenimiento esponténeo y activo de una postura en contra de la gravedad), manicrismos (es decir, caricaturas extranas, circunstan- ciales, de acciones normales), estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos a un objetivo), agitacién (no influenciada por estimulos externos), gesticulacién, ecolalia (es decir, imitar el habla de otro) y ecopraxia (es decir, imitar los movi- mientos de otro). La tarea inicial es determinar la presencia del «sindrome» de catatonia. Esto puede ser dificil porque una serie de items individuales se asemejan a otros tipos de sintomas caracteris- ticos de los trastornos del DMS-5 (p. ej, la excitacién catatonica puede asemejarse a la agitacién psicomotora de un episodio manjaco 0 depresivo mayor, el estupor catatonico puede pare- cerse a la alogia y la abulia de la esquizofrenia). El juicio acerca de estas distinciones se basa, en parte, en el contexto en que aparecen los sintomas (es decir, la presencia de multiples sin- tomas cataténicos frente a la presencia de sintomas caracteristicos del otro trastorno) y en su presentacidn (es decir, los individuos con sintomas cataténicos parecen ser ajenos a los estimu- Jos ambientales externos, aunque més tarde pueden referir con exactitud lo que sucedia a su alrededor). Siexisten sintomas catat6nicos, pero no representan el sindrome de catatonia, debe conside- rarse, primero, una etiologia inducida por sustancias 0 medicamentos. Si los sintomas se deben al efecto fisiolégico directo del uso de una sustancia, como en la intoxicaci6n por fenciclidina, seria aplicable un diagnéstico de intoxicaci6n por sustancias o abstinencia de éstas. Si se consi- dera que los sintomas de tipo catatonico se deben al uso de medicacién neuroléptica, seria apli- cable uno de los trastornos motores inducidos por neurolépticos (es decir, sindrome neuroléptico maligno, distonia inducida por neurolépticos o parkinsonismo inducido por neurolépticos). Una vez establecido el sindrome de catatonia, el paso siguiente consiste en determinar la etiologia. Un sindrome cataténico puede deberse a los efectos fisiolégicos directos de una afecciGn neurolégica o de otra afeccién médica (en cuyo caso se diagnostica trastorno cataté- nico debido a otra afeccién médica), puede ser una manifestacién de un episodio maniaco o un episodio depresivo mayor (en cuyo caso se diagnostica catatonia asociada con trastorno bipolar |, trastorno bipolar II o trastorno depresivo mayor) 0 aparecer en el contexto de otros sintomas psicéticos, como ideas delirantes, alucinaciones o habla desorganizada (en cuyo caso de diagnostica catatonia asociada con [el pertinente trastorno psicotico}) Si hay sintomas catatonicos clinicamente significativos, no recogidos hasta el momento por ninguno de los puntos de decisin, que representan una disfuncién psicolégica o biolégica del individuo (por lo que cumplen con los requerimientos de la definicién de trastorno mental), seria aplicable la categoria residual de catatonia no especificada. De lo contrario, los sintomas motores se considerarian parte del repertorio normal de cambios de la actividad 0 el compor- tamiento psicomotor y no indicativos de un trastorno mental.‘Sintomas cataténicos (es decie, notoria alieracién sicomotora que puede Eonsatren disminucién de la ctivided motora, menor inferaccin durante la entrevista o el examen fsico, © actividad motora excesiva y peculiar) ‘Sindrome cataténico presente (ot decir, el cuadto elinico 2¢ dominado por tres 0 més de los siguientes sintomas catatonicoe: ostupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negotivismo, cedopeién de posturas, manierismas, esterectipias, cagitacién, gésticulacién, ecolalia, ecopraxia) Se considera que se deben a una afeccién neurolégica oa otra afeccion médica ‘Aparecen en ol contexte de un episodio de estado de Gnimo elevado, expansivo 0 inritable acompanado de mayor energia Dabidor @ inioxicacion por sustancias (p. ¢., intoxicacién por fonciclidina} 6.0 abstinencia de sustancias ‘Se consideran secundarios al uso de medicaci “Acompanados de rigidez muscular y temperatura elevada DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial INTOXICACION POR SUSTANCIAS; ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS. ‘CATATONIA NO_ ESPECIFICADA, Si se limita 0 menor actividad motora, vease diagnéstco diferencial en ol Gibal para retraso psicomotor (2.12) SINDROME NEUROLEPTICO ‘MAUGNO Postura anormal espasmo muscular DISTONIA AGUDA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS Rigidez muscular, en general, con temblor 0 PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLEPTICOS N ‘Asociados con une elreracién de la atencién y la conciencia caracterizada por una evaluacian fluctuante [>| UN EPISODIO MANIACO en L_______+| mipucipo ror ‘OTRO TRASTORNO MOTOR ‘MEDICAMENTOS DEURIUM DEBIDO A OTRA AFECCION MEDICA (3.16.1) , [____y Debio a OTR AFECCION TRASTORNO CATATONICO MEDICA [3.2.5] CATATONIA ASOCIADA CON TRASTORNO BIPOLAR I (3.3.1)2.7 Arbol de decisién para los sintomas cataténicos —— Aporecen en el coniexio de un episodio de estado de Gnimo deprimido, menor intorés o placer acompanado de otros sintomas depresivos coracieristicos N v ‘Aporecen en el contexto de otros sintomas psicéticos (pe), ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada) N v Sintomas cataténicos linicamente significativos no considerados ontes, que ropresenton una disfuncién psicolégica o biolégica del individuo x Cambio enormals de la actividad o el comportamiento psicomotor CATATONIA ASOCIADA A. UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR on TRASTORNO. DEPRESIVO MAYOR (3.4.1), TRASTORNO BIPOLAR | (G.3.1) 0 TRASTORNO. BIPOLAR II (3.3.2) CATATONIA ASOCIADA AESQUIZOFRENIA (3.2.1), TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (3.2.2), TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (3.2.1) ‘9 TRASTORNO PSICOTICO BREVE (3.2.4) CATATONIA NO ESPECIFICADA (3.2.5) 5152 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial 2.8 Arbol de decisién para el estado de 4nimo elevado o expansivo La mayoria de las personas han presentado al menos algunos perfodos de estado de Animo elevado 0 expansivo en su vida, por lo general en respuesta a una experiencia o un evento particularmente maravilloso, como enamorarse, tener un hijo, graduarse en la escuela, conse guir un trabajo codiciado, triunfar en un evento deportivo o ganar dinero en un juego de azar. Estos estados de dnimo se convierten en una preocupacién s6lo cuando son anormalnente elevados 0 expansivos y estin desconectados de factores contextuales, y el individuo siente euforia persistente por ninguna razén en particular. EI primer paso del diagndstico diferencial consiste en corroborar que la alteracién del estado de nimo no sea causada por el uso de sustancias/medicamentos ni por una afeccién médica general. Lo primero que debe hacer el médico, en particular en cualquier caso de comienzo tardio de estos sintomas, es realizar un plan exhaustivo de estudios médicos y eva- luar si el individuo esta utilizando algin medicamento (0 drogas de abuso) capaz de provocar cambios del estado de animo como efecto secundario. En personas mas jovenes, siempre existe una firme posibilidad de que los cambios del estado de animo se deban a los efectos de una intoxicacién por sustancias o abstinencia de sustancias. El siguiente paso es determinar si el estado de dnimo elevado forma parte de un episodio maniaco 0 hipomaniaco. Estos episodios no estan codificados por separado en el DSM-5, sino que forman los componentes de los trastornos bipolares. Conviene destacar que las definiciones sintomaticas de los episodios manfacos e hipomanjacos son, en esencia, las mismas. Fl limite entre éstos depende del juicio clinico sobre la gravedad y el deterioro causado por la alteracion del estado de animo. Por definicion, un episodio hipomaniaco no causa angustia ni deterioro marcado, c incluso puede ser compatible con un mejor desempeio social y laboral. Los trastornos bipolares se componen de combinaciones de episodios maniacos, hipomaniacos y depresivos mayores. El trastorno bipolar I consiste en uno 0 mas episodios maniacos y, opcionalmente, uno ‘© mas episodios depresivos mayores. El término bipolar se emplea aun en individuos que han presentado sélo episodios manfacos unipolares (sin episodios depresives), porque la gran mayo- ria de estos individuos tendran, con el tiempo, episodios depresives mayores, y su evolucién, carga familiar y problemas ce tratamiento son equivalentes a los de aquellos que han presentado tanto episodios maniacos como episodios depresivas mayores. El trastorno bipolar Il con uno 0 més episodios depresives mayores con episodios hipomaniacos intercurrentes. Si cl individuo tiene antecedentes de ideas delirantes 0 alucinaciones durante su vida, también hay que asegurarse de diferenciar el trastorno bipolar I 0 el trastorno bipolar II con caracteristicas psicéticas de otros trastornos psicéticos, como la esquizofrenia, el trastorno delirante o el trastorno esquizoafectivo. Si los sintomas psicéticos se limitan a los episodios manjacos o depresivos mayores, el diagndstico es trastorno bipolar Io trastorno bipolar I con caracteristicas psicéticas. En cambio, si ha habido ideas delirantes o alucinaciones clinicamente significativas que se prolongaron més alla de los episodios del estado de Animo, deberé diag- nosticarse un trastorno psicdtico no relacionado con el estado de dnimo para explicar los sin- tomas psicoticos. En estos casos, remitimos al arbol de decision para las ideas delirantes (2.5) 0 al arbol para las alucinaciones (2.6) a fin de realizar el diagnéstico diferencial. El trastorno ciclotimico es un trastorno relativamente infrecuente del espectro bipolar, caracterizado por la alternancia entre periodos de hipomania y depresion, que son menos graves que un episodio maniaco, hipomaniaco o depresivo mayor. Por tiltimo, como en la2.8 Arbol de decision para cl estado de dnimo elevado o expansivo 53 mayoria de la gente, los periodos de estado de dnimo elevado y expansivo son intermitente- mente frecuentes durante el juego (es decir, al menos cuando la persona esté ganando), es importante no diagnosticar estos sintomas como evidencia de mania si se limitan a sesiones de juego. Sin embargo, dado que algunos individuos podrian adoptar un comportamiento de juego (a menudo, imprudente) durante episodios maniacos, la combinacién de juego y estado de Animo euférico no descarta necesariamente un diagnéstico de trastorno bipolar.Debido a los efectos fisiolégicos de una sustancia (incluidos medicamentos) Debido a los efectos fisiolégicos de una afeccién médica general Cumple los criterios de un episodio maniaco (es decir, Siene de | ew oe gstad de animo elevado o expansivo, acompaiado mayor cetividad 0 energia y, al menos, otros tres sintomas caracteristicos lo suficiontomente graves como para causor deterioro marcado} ‘Cumple los crterios de un episodio hipomaniaco (es ie tae ce estado de dnimo elevado o expansive, acompatiado de mayor actividad 0 energia y, como minimo, otros tres siniomas caractoristicos que no son lo suficientemente graves como pare cavsor leterioro marcadol Episodio maniaco presente o pasado En el cuadro clinico predominan siniomas de estado de dnimo elevado © expansivo, que son lo suficiemlemente graves como para justificar tencién clinica Asociados con la evidencia de deterioro on uno 0 mas de los siguientes dominios cognitivos: atencién compleja, funcién ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades perceptivomotoras 0 Faconocimiento social “Antecedenias de ideas [>] celicntes o SF Episodio hipomantace DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial TRASTORNO BIPOLAR INDUCIDO POR SUSTANCIAS/ MEDICAMENTOS INTOXICACION POR SUSTANCIAS; ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS; OTROS: EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR 0 LEVE DEBIDO A. OTRA AFECCION MEDICA (3.16.2), CON ALTERACION DE LA CONDUCTA TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS DEBIDOS A OTRA AFECCION MEDICA2.8 Arbol de decisién para el estado de dnimo elevado o expansivo Episodio hipomaniaco presente 0 pasado y, al menos, un episodio depresivo mayor N ¥ 2+ afios de sintomas hipomaniacos y periodos de estodo de anime deprimido N ¥ Estado do dnimo elevado o eutérico limitado a periodos de vego N ————_ Sintomas maniacos © hipomaniacos clinicamente significativos no considerados antes, que representan una disfuncién psicolégica 0 biolégica de! individu Ny Extado de dnimo elevado o euférica «normaly Los sintomal durante epi meyores deliranies 0 ‘aparece exclusivamente | 5 ‘Antacedente: do ideas 1s paicéticos TRASTORNO BIPOLAR | sodios [->] (9.9.1) CON CARACTERISTE depresivos CAS PSICOTICAS Trasiomo del especio de 1s ‘esquizafrania v oto trastomna sicdico (véase diagnéstico Gierencial en el érbol para idea delrantos [2.5] 0 en ol 4rbol para aiveinaciones Rel) TRASTORNO BIPOLAR [>| 63.2) Los sintoma durante epi aporecen exclusivamente depresives mayares Comportamiento de juego persistente y problomatico que causa angustia 0 datarioro clinicamente significative 5 | TRASTORNO BIPOLAR (3.3.2), CON CARACTERIST. CAS PSICOTICAS 8 psicéticos wodios Trasiomo del especto de la ‘esquizofrenio u ofr trastorno psicético (véase diagnéstico diferencial en el érbol para ideas deliranies [2 5] 0 en el ‘drbol pora alucinaciones el) TRASTORNO POR JUEGO [| 6.15.2) N Comportamienio de juego normal L_____, ‘GTRO TRASTORNO BIPOLAR ESPECIFICADO Y TRASTORNOS: RELACIONADOS; TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO Y TRASTORNOS. RELACIONADOS 5556 DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial 2.9 Arbol de decisién para el estado de 4nimo irritable Todas las personas pueden volverse mas o menos irritables en presencia de un conjunto ade- cuado de circunstancias (p. ej., no dormir lo suficiente, estar en un atasco de trafico bajo presién por plazos para cumplir). El Arbol de decisién para el estado de animo irritable no esta concebido para las experiencias cotidianas de estado de dnimo irritable, sino mas bien para periodos de irritabilidad que son tan persistentes o tan graves que causan angustia o deteriora clinicamente significativo. El primer paso del diagnéstico diferencial consiste en corroborar que la irritabilidad no sea causada por el uso de sustancias/medicamentos ni por una afeccién médica general. Lo primero que el médico debe hacer, en particular en cualquier caso de comienzo tardio de estos sintomas, es realizar un plan exhaustivo de estudios médicos y evaluar si el individuo esta consumiendo algtin medicamento (0 drogas de abuso) capaz de provocar irritabilidad como efecto secundario. En los pacientes més j6venes siempre existe una firme posibilidad de que los cambios del estado de animo se deban a los efectos de una intoxicacién por sustancias o abstinencia de sustancias. El siguiente paso es determinar si el estado de dnimo irritable forma parte de un episodio maniaco o hipomaniaco. Episodios evidentes de estado de dnimo irritable anormal y persistente acompaiados de mayor actividad o energia y al menos otros cuatro sintomas caracteristicos definen un episodio maniaco 0 un episodio hipomaniaco. Obsérvese que se requieren cuatro sintomas maniacos o hipomaniacos asaciados (mas que los tres tipicos) para llegar a un diagnéstico de episo- dio maniaco o hipomaniaco en ausencia de estado de Animo elevado o expansive, de manera que el episodio pueda diferenciarse con mayor facilidad de un episodio depresive mayor con irritabili- dad asociada. Estos episodios no estan codificados por separaclo en el DSM-5, sino que forman los componentes de los trastornos bipolares. El trastorno bipolar I consiste en uno 0 mas episodios maniacos y, opcionalmente, uno o mas episodios depresivos mayores, El trastomo bipolar ILconsiste en uno o mas episodios depresivos mayores con episodios hipomaniacos intercurrentes, En el tras- torno ciclotimico, que se caracteriza por un patron persistente de alternancia entre periodos de hipomania y depresi6n, puede haber estado de animo irritable durante los periodos de hipomania. La irritabilidad también es una manifestacién asociada muy frecuente del estado de énimo deprimido. De hecho, segiin la definicién original del DSM-I, episodio depresivo mayor se defi- nia en términos de «estado de dnimo disforicor que se caracterizaba por sintomas como sen- tirse deprimido, triste, melancélico, desesperanzado, decaido 0 irritable. Por lo tanto, los siguientes pasos del Arbol de decisién implican considerar si el estado de Anime irritable apa- rece en el contexto de un episodio depresivo mayor, un trastorno depresivo persistente (disti- mia) 0 un trastorno disférico premenstrual. A continuacién, en el diagnéstico diferencial figuran dos trastornos con irritabilidad notoria que se inician en la infancia: el trastorno de desregulaci6n disruptiva del estado de énimo, que se caracteriza por intensos arrebatos temperamentales frecuentes que son muy desproporciona- dos para la situacién, con estado de dnimo enfadado o irritable persistente entre los arrebatos, y el trastorno negativista desafiante, que también se caracteriza por un patron de ira y estado de 4nimo irritable persistente, que se acompaia de discusiones, rebeldia y afin de venganza, Si la irritabilidad es un aspecto fundamental del repertorio tipico de estados de dnimo de la persona, puede ser mas adecuado un diagnéstico de trastomo de la personalidad. Asimismo, dos de los trastornos de la personalidad del DSM-5, trastorno de la personalidad limite y trastorno de la personalidad antisocial, incluyen irritabilidad cronica entre sus manifestaciones caracteris icas.2.9 Arbol de decisién para el estado de dnimo irritable 57 Por ultimo, la irritabilidad clinicamente significativa no incluida hasta el momento en nin- gtin punto de decisién podria ser diagnosticada como un trastorno de adaptaciGn si ha apare- cido como una respuesta inadaptada a un factor de estrés psicosocial. De lo contrario, si la irritabilidad clinicamente significativa no cumple con los criterios de ningtin otro trastorno mental, pero, aun asi, se considera que representa una disfuncion psicolégica o biolégica del individuo, se podria aplicar el diagnéstico de «otro trastorno bipolar y trastornos relacionados especificados» 0 «trastorno bipolar y otros trastornos relacionados no especificados».a bos efectos Fisiolégicos de una sustancia {incluidos medicamentos) Debido a los efecios Fisiolégicos de una afeccién medica general ‘Comple los criterios de. un episodio maniaco (os decir, un minimo de 1 semano do estado de dnimo irritable acompaiiado de mayor Getivided o energia y, al menos, oltos cuairo sintomas caracteristicos lo suficionts- monte graves como para Cavser deteriore metcado) ‘Cumple los criterios de un episodio hipomaniaco les decir, cl menos 4 dias de esiado de Gnimo imtable, acompariads de mayor actvided! 0 energia 'y, como minimo, otros cuatro sintomas caracieristicos que no son lo suficientemenie graves como para causor deterioro marcado} DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial En ol cvadro clinica predominan sintomas de estado de énimo iritable, ‘que son lo cuficiontomenta graves como para justficar atencién clinica 5_ | TRASTORNO BIPOLAR [>| INDUCIDO POR SUSTAN- CIAS/MEDICAMENTOS N >| DE SUSTANCIAS; OTRO. ‘Asociado con la evidencia de detarioro en uno 0 més de los siguientes dominios cognitivos: atencién complaja, funcién sieeve, aprencizjey Rabiidades perceptivomotoras © reconocimiento social INTOXICACION POR SUSTANCIAS; ABSTINENCIA EFCTO ADVERSO DE LOS MEDICAMENTOS TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR |S] 0 LEVE DEBIDO A OTRA AFECCION MEDICA (3.16.2), CON ALTERACION DELA CONDUCTA N L__,] trastornos TRASTORNO BIPOLAR Y_ RELACIONADOS DEBIDO A TRA AFECCION MEDICA Episodio maniaco Episodio hipomaniaco Antacedantas de ideos delirantes o alucinaciones IN [TRASTORNO BIPOLAR T 0.3.1)2.9 Arbol de decisién para el estado de dnimo irritable sf os sintomas paicdticos ‘parecen exclusivamento durante episodios maniacos 0 depresivos mayore: Episodio hipomaniaco presente o pasado y, al menos, un episodio depresivo mayor 59 TRASTORNO BPOLART_ |S, ] 83 1) CON caRacteRisn. CAS PSICOTICAS Trastorno del dele feet one psicético (véase diognéstco, diferencial en el drbal para ideas deliranies [2.5] 0 en el | MAYOR (3.4.1) S. [TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (3.4.2) |S, [TRASTORNO DiSFORICO PREMENSTRUAL (3. NDSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial ‘Aparece en al contaxto de arrebatos temperameniales intensos muy desproporciona dos para la situacién, con ira @ ititabilidad persistentes entre los arrebatos TRASTORNO DE DESREGULACION DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ANIMO (3.4.4) TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (3.14.1) [Aparece en azociacion con un patron de discusiones, rebeldia y afin de venganza parece come pate de un, patron persistente y general telaionsiterpersonales, TWASTORNO De Ingen ) Gloctoe, ¥ PERSONAUDAD UMITE marcada impulsividad, @.175) partir de las primeras etapas de Ia edad adulta [Aparece como parte de un patron persisiente y jeneralizado de desprecio VFolacion de los derechos de los demds, que se observa desde los 15 afios de edad Inritabilidad clinicamente significativa no considerada antes, que representa una Gistoncon paeologicn Respuesta inadaprada S| TRASTORNO DE a un factor de esités ADAPTACION (3.7.2) -a del individuo N TRO TRASTORNO BOLAR ESPECIFICADO Y TRASTOR- INOS RELACIONADOS; Initabilidad «normaly TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO Y TRASTOR- NOS RELACIONADOS2.10 Arbol de decision para el estado de dnimo deprimido 61 2.10 Arbol de decisié6n para el estado de 4nimo deprimido Elestado de énimo deprimido o disférico es uno de los sintomas de presentacién més frecuen- tes en contextos de salud mental y es un componente de muchos cuadros psiquidtricos. El diagnostico diferencial del estado de animo deprimido exige evaluar tanto el contexto en el que aparece la depresion como la agrupacién y duracion de los sintomas. Primero, deben descartarse sustancias (incluso efectos secundarios tanto de drogas de abuso como de medicamentos). Puede aparecer depresién durante la intoxicacién con ciertas sustancias (p. ej, cannabis), como consecuencia de un medicamento o formar parte de un sindrome de abs- tinencia de una sustancia (p. ¢j., cocaina). Como el estado de dnimo deprimido es una manifesta- cién concomitante frecuente de intoxicacién y abstinencia, en general no requiere un diagnéstico independiente. Sin embargo, si en la presentacién clinica predominan los sintomas depresivos y son lo suficientemente graves como para justificar atenci6n clinica, puede ser més apropiado un diagnéstico de trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos. El diagnéstico dife- rencial entre el trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos y un trastorno depre- sivo no inducido por sustancias/medicamentos puede realizarse por los antecedentes, al demos- trar que el estado de animo deprimido sélo aparece en relacién con el uso de sustancias/ medicamentos. Cuando no se puede acceder a este tipo de antecedentes, suele requerirse un periodo de abstinencia para determinar si el estado de dnimo deprimido se resuelve una vez que desaparecen los efectos de la sustancia. EI DSM-5 sugiere esperar «alrededor de un mes» después de suspender la sustancia para observar si hay resolucin espontanea de los sintomas del estado de 4nimo, aunque el marco temporal real varia segtin la sustancia y la situaci6n clinica. Otros fac- tores que deben tenerse en cuenta son los antecedentes de episodios depresivos mayores, los ante- cedentes familiares y la probabilidad de que este tipo de sustancia en la cantidad usada haya cau- sado los sintomas depresivos. Si los sintomas del estado de animo persisten después de un periodo de espera razonable, es improbable un trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamen- tos, y el diagnéstico debe ser trastorno depresivo no inducido por sustancias/medicamentos. Una de las determinaciones més dificiles del diagnéstico diferencial en psiquiatrfa consiste en distinguir entre trastornos depresivos primarios y aquellos que son consecuencias fisiolgicas directas de una afeccién médica general. Se sabe que una gran cantidad de afecciones médicas generales causan depresién a través de su efecto directo sobre el cerebro. Si también existe dete- rioro cognitivo grave, debe considerarse trastorno neurocognitivo mayor debido a otra afeccion médica, con alteracién conductual. De todos modos, es importante no asumir que la gravedad del deterioro cognitivo indica necesariamente un diagnostico de trastorno neurocognitivo debido a otra afeccién médica. El deterioro cognitive que puede aparecer como parte de un episodio depresivo mayor puede ser tan grave como para simular un trastomo neurocognitivo mayor. A menudo, s6lo el tiempo, las evaluaciones seriadas y las pruebas de tratamiento antide- presivo secuencial confirmaran si una presentacién particular es mejor explicada por un tras- torno neurocognitive mayor o por un episodio depresive mayor con sintomas cognitivos graves. El paso siguiente del diagnéstico diferencial consiste en determinar si el estado de 4 deprimido forma parte de un episodio del estado de animo (p. ¢j., episodio depresivo mayor © episodio maniaco con caracteristicas mixtas). Estos episodios no estan codificados por sepa- rado en el DSM-5, sino que representan los componentes de los trastornos del estado de animo (p. ¢j., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I, trastorno bipolar II). Un episodio depre- sivo mayor requiere una duracién minima de 2 semanas de estado de animo deprimido imo62 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial durante la mayor parte del dia, casi todos los dias. Ademés, el estado de animo deprimido debe acompaiiarse de no menos de cuatro sintomas adicionales durante el mismo periodo (p. ¢j., cambios de apetito o de peso, suefto, nivel de actividad motora e ideacién suicida). Si se cumplen simultaneamente los criterios de un episodio maniaco, segtin el DSM-5 se considera que la combinacién de sintomas depresivos y maniacos constituye un episodio maniaco, y se utiliza el especificador «con caracteristicas mixtas» para indicar la sintomatologia depresiva concomitante. Los siguientes tres pasos del arbol de decision sirven para identificar aquellas personas cuya presentaci6n actual es la depresi6n, pero cuya evolucion global es caracteristica de uno de los trastornos de la clase diagnéstica del DSM-5 trastomo bipolar y otros trastornos relacio- nados. Los sintomas depresivos acompaiiados de antecedentes de episodios maniacos indican trastomo bipolar Il, y los sintomas depresivos persistentes que alternan con periodos de sin- tomas hipomaniacos justifican un diagnéstico de trastorno ciclotimico. Una vez que se han descartado los antecedentes de sintomas maniacos o hipomaniacos, los puntos de decisién del arbol determinan qué trastorno depresivo es el que mejor explica la presentacién sintomatica. El diagnéstico especifico depende de la presencia de episodios depresivos mayores, en cuyo caso el diagnéstico es trastorno depresivo mayor 0 espectro de Ja esquizofrenia u otro trastorno psicotico (p. ¢j,, cuando los sintomas psicoticos persisten en ausencia de depresién notoria). La persistencia del episodio depresivo mayor actual durante un minimo de 2 aiios justifica un diagnéstico adicional de trastorno depresivo persistente (distimia). Se justifica un diagnéstico de trastorno depresivo persistente por si solo en las pre- sentaciones caracterizadas por depresiGn crénica que persiste durante no menos de 2 aitos y que est constantemente por debajo del umbral sintomatico de episodio depresivo mayor. Los periodos de estado de animo deprimido que estan presentes con regularidad en la semana final antes del comienzo de la menstruaci6n y que desaparecen en la semana posmenstruacién se diagnostican como trastorno disférico premenstrual. Por tiltimo, si la depresi6n no se explica de forma adecuada por ninguno de los puntos de decision del arbol vistos hasta ahora, se puede aplicar, aun asi, un diagnéstico del DSM-5. Si la depresién es una manifestacion sintomatica de una respuesta inadaptada a un factor de estrés psicosocial, podria ser aplicable un diagnéstico de trastorno de adaptacién con estado de animo deprimido. En caso contrario, si la depresién es clinicamente significativa y repre- senta una disfuncién psicolégica o biolégica del individuo (y, por lo tanto, puede calificarse como un trastorno mental), seria aplicable una categoria residual, cuya eleccién depende de si el médico desea registrar la presentacién sintomatica en la historia clinica (en cuyo caso se usaria «otro trastorno depresivo especificado», seguido de la raz6n especifica) 0 no (en cuyo caso se utilizaria «trastorno depresivo no especificado»). De lo contrario, la depresion se con- sideraria parte de la depresién cotidiana «normal» y no indicativa de un trastorno mental.2.10 Arbol de decisién para el estado de énimo deprimido Debide a los efectos fisiolbgicos de una sustancia (incluidos medicamentos) Fn el cuadro alinica predominan los sintomas depresives, que son lo suficionte mente graves como pora justificar atencién clinica +> nbucipo ror N po aasTINENCIA DE ‘Asociado con la evidencia de detarioro en uno o inds de los siguien- Debido a los efecios fisiolégicos de una cfeccién médica tes dominios cognitivos: atoncién {S| compleja, funcién ' eiecutiva, aprendize- AFECCION MEDICA general je y memoria, (2.16.2), CON a lenguaje, habilida- ALTERACION des peiceptivomoto- DELA CONDUCTA ras 0 reconocimiento tocial N TRASTORNO DEFRESIVO DEBIDO | A.OTRA AFECCION ‘Al mismo tiempo = [2° __»|pesino A oTra también se cumplen los criterios de un ‘Al menos 2 semanas de estado de énimo deprimido o menor interés, con sintomos caracteristicos asociados |p. ej. modiicaciones del peso y el apetifo, cambios en el suefo, cansancio, pense: miontos suicidas) episodio maniaco {es decir, al menos 1 semana de estado de dnimo elevado, § | expansive o cacompane: ‘ayor energia y otros sintomas caractori 0s lo suficientemen- fe graves como para causar deterioro N mareado) s TRASTORNO DEFRESIVO SUSTANCIAS/ MEDICAMENTOS INTOXICACION POR ‘SUSTANCIAS; SUSTANCIAS; OTRO EFECTO ADVERSO DELOS MEDICAMENTOS TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR 0 LEVE Episodio maniaco con earactersticas mixtas 63‘Se cumplen los criterios de un episodio moniaco (es decir, al menos TV eemona de estado de dnimo elevado, expansive o irritable cacompanado de mayor actividad © energiay ores siniomas caracteristi- 0s lo suficientamen- te graves como para causar deterioro mareado) Sintomas maniacos © hipomaniacos clinicomente significotivos Se cumplen los criterios de un episodio hipomar co (es decir, al menos 4 dias de estado de dnimo elevado, expansivo irritable, acompa- ado de mayor coctividad © energia y otros sintomas Coracteristicos que ro son lo suficiente- mente graves como para causor deterioro marcado) y ofras veces ha cumplido con los criterios de un episodio depresivo mayor s Antecedantas de ideas delirantes © alucinaciones Tos sintomas sicélicos TRASTORNO ‘parecen oxclus BIPOLAR | (3.3.1), vamente durante CON CaRACTERIST. ‘episodios maniacos| | CAS PSICOTICAS. 1 daprasivos mayores DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial TRASTORNO BIPOLAR I (3.3.1) N Antecedentes de {eas dalirantes © calucinaciones Los cintomos psicéticos aparecen | § ‘exclusivamaate durante episodios depresives mayores Trastorno del de lo esqpizotenio u oro trastorno psicético |(véase diagns: Seemed ‘ideas delirantes: [2.5] oenel érbol ara alucinociones 26) TRASTORNO. BIPOLAR Il (3.3.2)2.10 Arbol de decision para el estado de dnimo deprimido 2+ afios de sintomas hipomaniacos y |S _______y| periodos de estado de énimo deprimido Uno o més episodios depresivos mayores sin ningin episodio hipomaniaco ‘Antecedentes de ideas dalirantes 0 alucinaciones os sintomas Psicéticos oparecen exclusivamenie durante episodios depresivos mayores Trasiomo del spectro de la esquizofrenia u otro frastorno psicético Iyease diagnéstico dieroncil on ol dlalrares [2.5] 0 en el érbol para alucinaciones TRASTORNO CICLOTIMICO (3.3.3) ‘OTRO TRASTORNO BIPOLAR ESPECIFICA- DO TRASTORNOS RELACIONADOS; TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO Y TRASTORNOS RELACIONADOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Batwa DEPRESIVO PERSISTENTE (3.4.2) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (41) TRASTORNO. DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO | DEPRESIVO MAYOR (3.4.1), CON CARACTERISTICAS PSICOTICAS Trastorno dal dole osquizoreria uv ito trestorna [yéase diagréstico, ferencia eno rb pra ideas delirantos [2.5] oenel arbol ra alucinaciones 26) 65DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial "| Estado de énimo deprimido més dias que TRASTORNG no depri juranie un. |--—->| DEPRESIVO minima de? os05 con PERSISTENTE (3.4.2 sintomas azcciados N Estado de énimo deprimide que esté TRASTORNO presente con regularidad DISFORICO en la semana final antes PREMENSTRUAL del comienzo de la 643) mensirvacién, que desoparece en lo semana potmensiuacion y 40 inferfrencia cinicamente significotiva en el trabajo, la escuela, las actividades secioles habitiales o los ‘If Estado de énimo deprimido o disférico TRO TRASTORNO ‘como caracteristica § | Alteracién del estado | S ' asociada de otro trastomne >] do dnimo clinicamente, [-——>] ERECT ELD! motel eh significatwa TeIORe & ae = fercmabo obsesive-compulsivo} N No se requiere diagnéstico de trastorno del estado de énimo Sintomas depresivos cienmerte oniictves Respustia nadapiada | ¢ TRASTORNO DE aaa etuacen deeanss |») EstabO DE ANIMO disfuncién pricoldgica 7 DEPRIMIDO (3.7.2) 0 biolégica del ‘ndividvo N N TRO TRASTORNO ‘ DEPRESIVO- Depresion cotidiana enormals PSrECirCADO; TRASTORNO DEPRESIVO NO- ESPECIFICADO2.11 Arbol de decisién para la ideacién o el comportamiento suicida 67 2.11 Arbol de decisién para la ideacién o el comportamiento suicida Cuando se evaluie la ideaci6n suicida, es importante determinar la urgencia de los pensa- mientos suicidas presentes, el grado en que se han formulado y ejecutado planes definitivos, el acceso a un medio de suicidio, la letalidad del método, la urgencia del impulso, la presen- cia de sintomas psicsticos, los antecedentes de pensamientos suicidas e intentos previos de suicidio, los antecedentes familiares de comportamiento suicida y el uso actual o pasado de sustancias. El grado de ideaci6n suicida es un continuo que varia desde deseos recurrentes de estar muerto y sentimientos de que otros estarian mejor si uno estuviera muerto (

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