Origen Servicio: Apoyo Diagnóstico Fecha Expedición: 2020-08-06 09:05:38 Número Autorizacion: 10010465

Dirección: CARRERA 11 #13N

IPS Primaria: REHABILITAR LTDA Ciudad: POPAYAN Teléfono: 8368281
- 51
Télefono Contacto:
Paciente: CAMILO ANDRES LOPEZ JIMNEZ Identificacion: 1061739949 Edad: 11 años
3206733362
Cuota Moderador / Copago:
Tipo Afiliado: Subsidiado Diagnóstico: M892 Finalidad:
0
Medico Remisor: OSCAR EDUARDO CASTRO
Convenio: ASMET SALUD PGP Registro Médico: 1085254822 Especialidad: PEDIATRIA
DELGADO
Prestador: REHABILITAR LTDA -SEDE IPS NUEVA
Ciudad: POPAYAN Dirección: Cra 11 # 13 N 51 Teléfono: 8201225 - 8201225
POPAYAN
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD TARIFA OBSERVACION
890383 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 1 29000 EN 4 MESES

MEDICO:
OSCAR EDUARDO CASTRO DELGADO R.M: 1085254822 Paciente: CAMILO ANDRES LOPEZ JIMNEZ IdentificacionCC-1061739949
Firmada Electronicamente: Ley 527 de 1999 Articulo 2

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida hasta el 2020-10-05 Fecha y hora de impresión 2020-08-06 09:05:38