FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2014

CURSO: Actualizacion profesional en Periodoncia I

Dictante: Dr. Caro y Dra. Vrlica
11/4/2013

1. Apellido/s: Correa

2. Nombres: Ana Carolina Raquel

3. Doc. de Ident. (tipo y Nº): D.N.I. 23.458.997 Fecha de Nac: 7/20/1973

4. Título: Odontologa Año de egreso: 2003

5. Universidad: Universidad Nacional de Cordoba

8. Institución/Circulo al que pertenecCirculo de Cutral Co

8.1 Nº de Matricula 996
9. Motivaciones para realizar el curso (no más de 40 palabras):
Como Especialista en Endodoncia me interesa la relacion de las patologias periodontales con el
conducto.

10. DOMICI LIO LABORAL

Calle: Perito Moreno Número: 704
Localidad: Cutral Co Código Postal:8322
Provincia Neuquen País: Argentina

11. Teléfono: Fax:

12. DOMICILIO PARTICULAR

Calle: Perito Moreno 704
Localidad: Cutral Co
Provincia Neuquen

13. Teléfono: 0299-4969516 Tel celular: 0299-156310914

14 E-Mails: carocorrea80@hotmail.com

15. Cómo se enteró del curso: por mail

16. Modalidad de pago (indique la opción).

17.a. Entrega de valores en la Coordinación de Cursos. Horario: 8.00 - 13.00 hs. lunes a viernes.
17.b. Débito de liquidación (para el caso de socios del CON).
17.c Pago por intermedio del Círculo Odontologico o institución al que pertenece
si
17. Confirmo haber leido y aceptado las condiciones del reglamento de la escuela de posgrado del CON no

Nota: Completar los datos necesarios en los casilleros aún cuando no queden del todo visibles en las celdas.
Enviar Ficha de Inscripción por E-Mai cursos @conqn.org.ar
La incripción al curso estará confirmada con el pago del arancel correspondiente.
s celdas.