FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2014

CURSO: radiofisica sanitaria

Dictante: Dr.Ing.Jmskvarca Lic.Adalberto Piñero
4 de Noviembre de 2013

1. Apellido/s: Noseda

2. Nombres: Cecilia Marìa

3. Doc. de Ident. (tipo y Nº): 23287489 Fecha de Nac: 3/15/1973

4. Título: odontòloga Año de egreso: 1995

5. Universidad: Universidad Nacional de Còrdoba

8. Institución/Circulo al que pertenecCirculo odontològico de Neuquèn

8.1 Nº de Matricula 679
9. Motivaciones para realizar el curso (no más de 40 palabras):
actualizarme un poco en el tema de radiofìsica

10. DOMICI LIO LABORAL

Calle: Belgrano Número: 254
Localidad: Plottier Código Postal:
Provincia Neuquèn País:

11. Teléfono: 299-4280727 Fax:

12. DOMICILIO PARTICULAR

Calle: Ministro Gonzalez
Localidad: Neuquèn
Provincia Neuquèn

13. Teléfono: 4775030 Tel celular: 299-4280727

14 E-Mails: cecinok@hotmail.com

15. Cómo se enteró del curso: MAIL DEL CON

16. Modalidad de pago (indique la opción). 17.b

17.a. Entrega de valores en la Coordinación de Cursos. Horario: 8.00 - 13.00 hs. lunes a viernes.
17.b. Débito de liquidación (para el caso de socios del CON).
17.c Pago por intermedio del Círculo Odontologico o institución al que pertenece
si
17. Confirmo haber leido y aceptado las condiciones del reglamento de la escuela de posgrado del CON no

Nota: Completar los datos necesarios en los casilleros aún cuando no queden del todo visibles en las celdas.
Enviar Ficha de Inscripción por E-Mai cursos @conqn.org.ar
La incripción al curso estará confirmada con el pago del arancel correspondiente.
s celdas.