Historia Clínica

Evaluador: Lauro Rivera

Evaluados: Lina marcela López, juan José Hernández y Juan José silva

INFORMANTE: - Paciente y acompañante

PACIENTE: consciente
Nombre y apellidos: Juan José Hernández Holguín
Sexo: Masculino
Edad: 19 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: estudiantes
Domicilio: Calle 33b # 16ª - 22
Procedencia: Cali, Valle del Cauca
Lugar y fecha de nacimiento: Diciembre 24 del 2000

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor lumbar severo
ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 4 horas - FORMA DE COMIENZO: Agudo
-
- Paciente masculino que consulta en compañía de su madre por un
cuadro consistente en dolor lumbar agudo, hematuria, disuria,
tenesmo vesical y emesis. El dolor abdominal lumbar progresivo de 4
horas de evolución que se irradia hacia el flanco derecho y hacia los
testículos, con una intensidad severa que en la consulta se refiere
como 5/5, de características inespecíficas tipo cólico intermitentes y
frecuentes, que mejora con el movimiento, empeora con la quietud y
se acompaña de episodios eméticos con contenido alimentario en 3
ocasiones. Paciente niega hematemesis, niega rectorragia, niega
heces con sangre y niega haber tenido alzas térmicas. La hematuria
apareció horas antes de la aparición del dolor, el paciente la refiere
como “orina color marrón”, acompañada de disuria y tenesmo vesical.
-
 - El paciente refiere que fue atendido en casa por el servicio médico
domiciliario recibiendo tratamiento con Hioscina, Dipirona y una dosis
intradérmica de tramadol sin presentar mejoría de los síntomas. El
paciente tiene en su posesión urotac cuyo resultado arroja
nefrolitiasis bilateral con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal
derecha, presencia de cálculo de 1 mm en el grupo colector superior e
inferior del riñón derecho. En el riñón izquierdo existen 5 cálculos en
los grupos colectores medio e inferior, el de mayor tamaño en el grupo
colector medio de 5 mm.
Adicionalmente, ante el interrogatorio la madre del paciente refiere
urolitiasis a repetición con antecedente de dos litotricias.

- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

- Cardiovasculares Niega
- Pulmonares Niega
- Renales niega
- Digestivos Niega
- Diabetes Niega
- Alergias Polvo, penicilina
- Medicamentos Niega
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- Alcohol: niega
- Tabaquismo: niega
- Drogas: niega
- Inmunizaciones: niega
ANTECENDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Aplica: Si: ____ No: __x__
Menarca: Telarca: Pubarca: Ritmo:
G: P: A: C: FUM: Apósitos por día: FPP:
IVSA: No. Parejas: FUP: MAC tipo y tiempo:
Ultima citología: Resultado: Menopausia:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: Vivo si _x_ no __
- Enfermedades que padece: Hipertensión
- Madre: Viva si _x_ no __
- Enfermedades que padece: Hipertensión
- Hermanos: ¿Cuántos? _0__ Vivos ___
- Enfermedades que padecen: no referencia
PERFIL DEL PACIENTE:
- Hogar y familia: Padres y abuela materna
- Vivienda: casa
- Estrato: 2
- Religión: Católico
HÁBITOS:
- Alimentación: Dieta equilibrada consistente en tres comidas diarias
compuestas por carbohidratos y proteínas predominantemente pescado.
- Sueño: 8 a 10 horas diarias
- Higiene: regularmente toma dos baños al día.
- Hábitos: Le gusta leer, tocar instrumentos musicales y jugar baloncesto
DINÁMICA FAMILIAR
Juan José Hernández vive con sus padres y abuela en la casa materna de la
mama. Su madre Carmen Holguín, es administradora de empresas y se desempeña
en la caja de urgencias del HUV. Su padre James Hernández, es tecnólogo en
refrigeración y se desempeña como contratista en diferentes empresas. Su abuela
Alicia Caicedo es pensionada. Actualmente Juan José esta estudiando medicina en
la fundación universitaria San Martin.
VIVIENDA
La familia Hernández vive en una casa 280 metros cuadrados estrato 2, propiedad
de su Abuela materna. Cuenta con todos los servicios básicos mas internet,
televisión y teléfono.
Examen físico:
1. Signos vitales:

Temperatura: ____36,5_____ Frecuencia respiratoria: _15____

Presión arterial: ___120/80______ Pulso: __87______
2. Somatometría:
Talla: ___1.80_____ Peso: ___90kg______
IMC: 29.8

3. Examen general:

 Apreciación general: Paciente tranquilo y alerta. Escala Glasgow de 15

Tórax:
- Mamas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Respiratorio:
Inspección:
Paciente luce calmado, tolerando la deambulación, cuello con tráquea centrada.
Adicionalmente se evidencia un tórax que se expande y se retrae correctamente de
forma sincrónica consistente con respiración toracoabdominal regular. No hay
masas o alteraciones aparentes en la morfología del tórax.
Palpación:
frémito vocal palpable en ambos campos pulmonares y expansión torácica regular.
No hay presencia de dolor ni masas palpables ausencia de masas
Percusión:
Se presenta resonancia parte posterior y anterior.
Auscultación:
Murmullo vesicular audible sin presencia de pectoriloquia, pectoriloquia afona ni
ruidos agregados.
- Cardiovascular:

Inspección:
Paciente sin latidos visibles. En el cuello no hay evidencia de ingurgitación yugular.
Palpación:
Latido apexiano sin alteraciones localizado en 5to espacio intercostal con línea
medio clavicular, área menor a 3 cm no sostenido, pulso radial, carotideo,
humeral, femoral, poplíteo, tibial y pedio simétricos, regulares y de buena
intensidad.
Percusión:
Nota percutora mate
Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares, audibles en todos los focos y con un S2 que se
desdobla a la inspiración. No hay evidencia de ruidos agregados o soplos.

-Abdomen

Inspección
Paciente en cubito supino se evidencia abdomen plano, sin alteraciones
morfológicas evidentes en el ombligo ni presencia de hernias en maniobra de
esfuerzo, sin cicatrices indicativas de procesos quirúrgicos, estrías, manchas ni
evidencia de latido epigástrico.
Auscultación
Ruidos hidroaéreos suaves continuos sin evidencia de dolor y ausencia de soplos
abdominales ni ruidos agregados en todos los cuadrantes.
Percusión
Nota percutora mate en hipocondrio derecho, sub-matidez y resonancia
heterogénea en demás cuadrantes abdominales. Con timpanismo en espacio
semilunar de Traube.
Palpación
No se evidencia de megalias viscerales, maniobra de escultor de merlo, bazuqueo
gástrico, defensa abdominal, signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo de
mussy, signo de muyphy negativos sin evidencia de hernias o eventraciones.
Latido aórtico presente

Diagnóstico: Cólico renal Urolitiasis.