Historia Clínica

Evaluador: Dr. Lauro Riveros

Evaluados: Amézquita López Lina, Hernández Holguín Juan José, Silva Mina
Juan José

INFORMANTE: - Paciente confiable y directo orientado en sus tres esferas.

PACIENTE:
Nombre y apellidos: Libardo Martínez Noguera
Sexo: Masculino
Edad: 57 Años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Tecnólogo
Ocupación: tecnólogo en electricidad
Domicilio: Carrera 12 # 1ª- 35
Procedencia: Cerrito Valle
Lugar y fecha de nacimiento: Cali, marzo 7 de 1963

MOTIVO DE CONSULTA:
- Paciente con tos productiva y disnea.
ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 1 semana - FORMA DE COMIENZO: subagudo
Paciente que consulta por cuadro de tos productiva, fiebre y disnea. La
disnea suele aparecer en compañía de la tos espasmódica, que empeora
durante la noche y mejora con la expectoración de esputo mucopurulento. El
paciente niega hemoptisis, no refiere disnea asociada a esfuerzos, no refiere
limitación de su condición funcional, no refiere ortopnea o disnea
paroxística nocturna. Adicionalmente el paciente refiere tener síntomas de
malestar general como astenia y adinamia. El paciente niega contacto con
personas sintomáticas respiratorias y tampoco manifiesta haber perdido
peso. Como característica puntual, el paciente posterior a un evento de tos
nocturna expectora un parásito helminto el cual nos lo aporta durante la
consulta médica. Además, ante el interrogatorio el paciente ostenta que hace
dos semanas ha tenido cuadros diarreicos de característica acuosos
acompañados de anorexia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
- Cardiovasculares: Hipertensión tipo I
- Pulmonares: Niega
- Renales: Niega
- Digestivos: Niega
- Diabetes: Niega
- Alergias: Polvo
- Osteomusculares: Artrosis en rodillas
- Medicamentos: Losartan 50mg, Hidrocloratiazida 12.5 mg.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- Alcohol: consumo social
- Tabaquismo: IPA de 10 cajetillas año
- Drogas: Niega.
- Inmunizaciones: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: Vivo si ___ no _x_
- Enfermedades que padeció: IAM
- Madre: Viva si _x__ no __
- Enfermedades que padeció: hipertensión, diabetes tipo II controlada
- Hermanos: ¿Cuántos? _2__ Vivos __2__
- Enfermedades que padecen: Hipertensión.
DINAMICA FAMILIAR
Libardo Martínez vive con su esposa María de 50 años y su hija Isabela de 20
años. La esposa se desempeña como peluquera en un local propio y la hija trabaja
en una sucursal de movistar como vendedora. Libardo también se encarga
económicamente de su madre alfonsina pues ella nunca cotizo pensión en su
juventud. Todos son de EPS contributiva a diferencia de la mama de Libardo que
tiene subsidiado.
HABITOS
Don Libardo no practica ningún deporte y su dieta se fundamenta en lípidos y
carbohidratos. Sale a trabajar a las 6 am y se dirige hacia su lugar de trabajo
ubicado en la zona rural de cerrito. Ahí es donde desayuna y almuerza en una
cafetería ubicada al frente. Casi siempre consume huevos con arroz y algún
producto de fritanga como desayuno, y de almuerzo suele consumir comida tipo
del menú que varía en el restaurante a diario.
 Finalmente llega a su casa a las 7 p.m. y por general come comida casara y en
ocasiones comida rápida que compra en el parque central del pueblo. Refiere que
duerme bien y que suele ser una persona sana.

VIVIENDA
La familia Martínez vive en una casa de 90 m 2 ubicada en un barrio estrato 2.
Cuentan con agua, servicio eléctrico, alcantarillado y gas domiciliario.
Adicionalmente cuentan con servicios de internet, televisión y telefonía.