SOLICITO:…………………………

SEÑOR:

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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Documento de Identidad: ………………. Carrera Profesional:……………………………………

Código: ……………………….. Ciclo:…………………. Turno:…………………………………

Teléfono: ……………… E-mail: ……………………………………………………………………..

Ante Ud. con el debido respeto me presento y expongo:

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Agradeciéndole anticipadamente su atención, quedo de Usted.

Atentamente,

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Firma

………de………………… de 20…....

Adjunto:

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Jr. Pedro Ruiz Gallo Nº 251 Pueblo Libre