Código: AG-SG-FT-09

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GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
Página: 1
REGISTRO DEL COLABORADOR

I. DATOS DEL COLABORADOR

Codigo 00044 Secció n Instalación Portuaria
Apellido Paterno Urquia Cargo Estibador
Apellido Materno Cahuachi Tipo de Contrato Indeterminado
Nombres Mario Vidal Fecha de Ingreso 6/1/2018
Nº DNI 05417866 Grupo Sanguíneo
Fecha de Nacimiento Alergias No refiere Foto
Lugar de Nacimiento AFP y Fecha Afil. Prima
Nº CUSSP AFP 620551MUCUU9
Grado de Instrucció n
Correo electró nico
Estado Civil Sexo
Soltero Casado X Conviv. Femenino Masculino X
Edad Teléfono Casa Celular 994194824
Domicilio Operador

II. CAPACITACIONES
Fecha Institució n Tema Certificació n
Perumar SAC Curso PBIP I Acredita
Perumar SAC Curso Bá sico de seguridad portuaria Acredita
Perumar SAC Curso Bá sico de mercancias peligrosas Acredita

III. SITUACION LABORAL

Fecha Fecha REMUNERACION MENSUAL
Motivo
Ingreso Egreso Bá sico S/. 1,200.00
6/1/2018 Actualidad Estiba Otros S/. 93.00
Total S/. 1,293.00

OBSERVACION:

IV. SALUD
VACUNAS
Vacunas 1ra.Dosis 2da.Dosis 3ra.Dosis Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos
Antiamarilica
Difeteria/Tétano
Hepatitits A
Hepatitis B
Influenza
Antirrá bica
Poliomielitis
Trivírica
Varicela
Tifoidea
Neumocó cica
Otro
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REGISTRO DEL COLABORADOR

CONTROL MEDICO
Fecha Lugar Diagnó stico
06/06/2018 Centro médico Reategui EIRL APTO

V. DECLARACION JURADA DE DERECHO HABIENTES

Nombres y Apellidos Parentesco Fecha Nº DNI Edad
Nacimiento

OBSERVACION:

VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE REGISTRO SON VERIDICOS,

SUJETANDOME A LA VERIFICACION Y RESPONSABILIDAD POR FALSEDAS DE ESTOS.
Lugar Día Mes Añ o
Iquitos, 10 Setiembre 2020

H.D

V°B° OPIP Nombre y Apellido

DNI N°
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REGISTRO DE COLABORADOR

I. DATOS DEL COLABORADOR

Codigo Secció n
Apellido Paterno Cargo
Apellido Materno Tipo de Contrato
Nombres Fecha de Ingreso
Nº DNI Grupo Sanguíneo
Fecha de Nacimiento Alergias Foto
Lugar de Nacimiento AFP y Fecha Afil.
Nº CUISP AFP
Grado de Instrucció n
Nº Carnet EsSalud
Estado Civil Sexo
Soltero Casado Conviv. Femenino Masculino
Edad Teléfono Casa Celular
Domicilio Operador

II. EXPERIENCIA LABORAL

Tiempo de Servicio
EMPRESA Del Al Cargo
Añ o Mes Días

III. CAPACITACIONES
Fecha Institució n Tema Certificació n
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REGISTRO DE COLABORADOR

IV. SITUACION LABORAL

Fecha Fecha REMUNERACION MENSUAL
Motivo
Ingreso Egreso Bá sico
Otros
Total

OBSERVACION:

V. SALUD
VACUNAS (SOLO PERSONAL EMBARCADO)
Vacunas 1ra.Dosis 2da.Dosis 3ra.Dosis Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos
Antiamarilica
Difeteria/Tétano
Hepatitits A
Hepatitis B
Influenza
Antirrá bica
Poliomielitis
Trivírica
Varicela
Tifoidea
Neumocó cica
Otro

CONTROL MEDICO
Fecha Lugar Diagnó stico

VI. DECLARACION JURADA DE DERECHOHABIENTES

Nombres y Fecha Nº
Parentesco Nº DNI
Apellidos Nacimiento Carnet EsSalud

OBSERVACION:

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE REGISTRO SON VERDADEROS,

SUJETANDOME A LA VERIFICACION Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERA LUGAR.
Lugar Día Mes Añ o
Iquitos,

H.D

Nombre y Apellido
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REGISTRO DE COLABORADOR

DNI N°