GUÍA PRÁCTICA DE TERAPIA OCUPACIONAL EN ADULTOS CON

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

 Adaptación al castellano de la publicación titulada

originalmente:OCCUPATIONAL THERAPY PRACTICE GUIDELINES FOR
ADULTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. Author: Mary Vining Radomski,
MA, OTR. Copyright 1997 by the American Occupational Therapy Association,
Inc. 

Autores: 

Marta García Peña mgciap@yahoo.es

Ángel Sánchez Cabeza angelsanchezu2@yahoo.es

Esta publicación ha sido diseñada con un formato de guía , pero no necesariamente dicta el tipo de
asistencia para cada paciente a nivel particular. Puede no incluir todos los métodos apropiados que
forman parte de la intervención. Pueden existir motivos razonables para no seguir las pautas
indicadas en este documento. La decisión última respecto a la adecuación o no de los
procedimientos indicados corresponde al terapeuta ocupacional en relación con las circunstancias
individuales del paciente.

REFERENCIAS
-Fuentes de referencia
. Médico
. Profesionales no médicos
. Familia
. Afectado
- Base de referencia
. Disminución o pérdida de la capacidad funcional como consecuencia de
un traumatismo craneoencefálico (TCE, en adelante) que limita la
capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD, en adelante) , laborales y otras actividades productivas de forma
segura.
-Premisa subyacente de referencia
. El tratamiento en Terapia Ocupacional (T.O., en adelante) tiene como
finalidad fomentar el desempeño en una o más áreas de la vida del
paciente (ver apartado anterior) dentro de un período razonable de
tiempo.

EVALUACIÓN
Mediante diferentes pruebas como la entrevista, observación y otros test
clínicos, se evalúan:
. la historia clínica del paciente, nivel funcional previo en AVD, trabajo y
otras actividades productivas
. actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo
. necesidades del paciente y los familiares, planes y objetivos
. potencial de rehabilitación del paciente
. componentes subyacentes que originan déficits en la capacidad
funcional
. factores contextuales que afectan el desempeño funcional del paciente
(incluyendo: entorno, edad, estilo de vida)

PLAN ASISTENCIAL
Éste será desarrollado con el paciente y los familiares para determinar
los objetivos del tratamiento.
. A corto plazo (actualizaciones semanales o quincenales)
. A largo plazo : resultados a nivel funcional

Nota: El porcentaje de recuperación varía de forma individual. Los

mayores avances  suelen producirse principalmente en los 6 primeros
meses desde la lesión cerebral, sin embargo, muchos pacientes
continúan mejorando durante períodos de 1 a 6 años  después del TCE.

INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

- Unidades de hospitalización (fase aguda)*:

    . 15-60 minutos por sesión ***, de 5 a 7 días por semana
- Unidades de hospitalización (fase subaguda)*:
.  30-90 minutos por sesión ***, de 5 a 6 días por semana (de 1 a 3
meses)
- Centros de rehabilitación *:
. 90-120+ minutos por sesión diaria***, de 5 a 7 días por semana (de 3 a
6 semanas)
- Cuidados especializados de enfermería **:
    . 30-90 minutos por sesión diaria , de 3 a 5 días por semana (de 3 a 6
meses) ***
- Atención domiciliaria ( mediante empresa de servicios o práctica privada
)**:
. 1-3 visitas por semana (de 1 a 6 meses)
- Unidades ambulatorias de rehabilitación **:
. 1 – 5 sesiones por semana (de 1 a 6 meses y de forma intermitente
durante varios años después de la lesión)
 (*)    avances funcionales semanales
(**)   avances funcionales quincenales
(***)  el tratamiento puede implicar varias sesiones breves diarias

ALTA/ SEGUIMIENTO

Se procederá a dar el alta del tratamiento en una de estas situaciones:

-    Logro de los objetivos planteados
-    Estabilización de la situación clínica
-    No colaboración en el tratamiento 
-    No se precisa prolongar el tratamiento en T.O.

En cuanto al seguimiento, entendido como una readmisión en T.O.,

puede ser consecuencia de cambios en el estado funcional, lugar de
residencia, actividad laboral, cuidador o por intereses personales.

TERMINOLOGÍA UNIFORME EN TERAPIA OCUPACIONAL (*)

Áreas de desempeño/desarrollo
A.    Actividades de la vida diaria
1.    Cuidados de apariencia externa: peinado, maquillaje, afeitado, …
2.    Higiene oral
3.    Baño/ Ducha
4.    Uso de WC (higiene perineal)
5.    Vestido
6.    Alimentación (implica manejo de cubiertos)
7.    Manejo responsable de la medicación
8.    Educación para la salud
9.    Socialización
10.    Comunicación funcional
11.    Movilidad funcional
12.    Movilidad en contextos comunitarios
13.    Respuesta ante una emergencia 
14.    Sexualidad

B.    Trabajo y Actividades productivas

1.    Manejo en el domicilio
a.    Cuidado de la ropa
b.    Hacer la colada
c.    Preparar la comida/ Fregar
d.    Compras
e.    Manejo del dinero
f.    Otras tareas domésticas (limpieza de la casa, planchar, …)
g.    Aspectos relacionados con la seguridad del hogar
2.    Cuidado de otros
3.    Actividades educativas
4.    Actividades vocacionales
a.    Valoración vocacional
b.    Acceso a un puesto de trabajo
c.    Desempeño de un puesto de trabajo
d.    Plan ante una situación de jubilación 
e.    Participación en programas de voluntariado
C.    Actividades de ocio
1.    Valoración sobre actividades de ocio
2.    Realización de actividades de ocio

Componentes de desempeño/desarrollo
A.    Sensoriomotor
B.    Cognitivo
C.    Psicosocial

Contextos de desempeño/desarrollo
A.    Aspectos temporales
1.    Edad
2.    Proyecto de desarrollo
3.    Ciclo vital
4.    Situación de discapacidad y minusvalía
B.    Aspectos del entorno
1.    Físico
2.    Social
3.    Cultural
(*) American ccupational Therapy Association (1994). Uniform terminology for occupational therapy-
Third edition. American  Journal of Occupational Therapy, 48, 1047-1059.

RECURSOS DE HOSPITALIZACIÓN Y AMBULATORIO:

 NIVELES DE EVALUACIÓN

Nivel I
Características del paciente:
-    Habitualmente presenta uno o más áreas afectadas. 
-    Uno o más problemas funcionales con una severidad de mínima a
moderada.
Tiempo medio: 30 minutos de forma individualizada con el paciente.
Ejemplos: Evaluación de un paciente:
-    Presenta alteraciones físicas del miembro superior y menores déficits
en la realización de las AVD.
-    No puede ducharse o bañarse de forma independiente y segura.
-    Su familia comenta que el paciente es menos independiente en esta
AVD respecto a su nivel previo (antes del traumatismo).

Nivel II
Características del paciente: 
-    Habitualmente presenta dos o cuatro áreas afectadas.
-    Complejidad moderada de los déficits existentes.
Tiempo medio: 45 minutos de forma individualizada con el paciente.
Ejemplos: Evaluación de un paciente:
-    Presenta dificultad para vestirse, bañarse, movilidad funcional y aseo
personal (uso de WC).
-    Precisa asistencia para desenvolverse de forma independiente en su
domicilio y en su puesto de trabajo debido los déficits cognitivos
existentes que interfieren en una realización segura de actividades de
tipo instrumental  como el manejo de dinero así como la  realización 
adecuada de su actividad laboral.

Nivel III
     Características del paciente:
-    Habitualmente presenta cinco o más áreas afectadas.
-    El daño cerebral es reciente en el tiempo (fase aguda).
Tiempo medio: 60 minutos de forma individualizada con el paciente.
 Ejemplos: Evaluación de un paciente con un TCE en fase aguda:
-    Presenta déficits en cinco o más áreas así como en los diferentes
componentes  sensoriomotor, cognitivo y psicosocial. 

Evaluación especializada
-    Conducción de vehículos
-    Capacidad funcional
-    Modificación del entorno (utilización de una unidad de control del
entorno)
-    Sedestación y posicionamiento
-    Evaluación cognitiva y funcional
-    Deglución y alimentación

EJEMPLOS DE TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

-    Técnicas compensatorias para la realización de las AVD

    Entrenamiento en el autocuidado
    Manejo en el domicilio (en relación a la seguridad del hogar)
    Adaptación del entorno
    Utilización segura de equipo adaptado
    Evaluación de la deglución y la alimentación
    Entrenamiento del cuidador

-    Técnicas de control del edema

Entrenamiento de la movilidad funcional
Entrenamiento de ajuste y adaptación visual
Entrenamiento perceptivo
Entrenamiento del control motor
Tareas de coordinación 
Técnicas de transferencia y control de la carga (peso)
Técnicas de automovilización 
Técnicas de facilitación neuromuscular 
Movilización articular

-    Reentrenamiento cognitivo

Estrategias compensatorias 
Modificación conductual
Evaluación del estado neuroconductual

-    Evaluación prevocacional

Adaptación de la vivienda y el puesto de trabajo
Entrenamiento en la conducción de vehículos
Entrenamiento de la movilidad  en silla de ruedas

-    Aplicación de férulas u ortesis de miembro superior

Aplicación de férulas u ortesis de miembro inferior
Asesoramiento, diseño y realización de ortesis
Verificación de la correcta adecuación y utilización de ortesis
-    Electroterapia
Termoterapia
Crioterapia

- Otro procedimiento o servicio médico/ rehabilitador no incluido en lista

¿QUÉ ES LA TERAPIA OCUPACIONAL?

La base filosófica de la Terapia Ocupacional

El hombre es un ser activo cuyo desarrollo se encuentra influenciado por

la actividad propositiva. A través de su capacidad para la motivación
intrínseca, los seres humanos son capaces de influir sobre su salud física
y mental así como en su entorno físico y social a través de la actividad
con un propósito. La vida humana implica un proceso de continua
adaptación. La adaptación es un cambio que conlleva la supervivencia y
la actualización del propio individuo. Factores biológicos, psicológicos y
medioambientales pueden interrumpir el proceso de adaptación en
cualquier momento del ciclo vital. Cuando este proceso de adaptación se
ve alterado puede acontecer la disfunción. La actividad propositiva facilita
el proceso de adaptación.
“La Terapia Ocupacional se basa en la creencia de que la actividad
propositiva (actividad ocupacional), donde se incluyen factores
interpersonales y del entorno, puede utilizarse para prevenir y mediar
sobre la disfunción y  lograr la mayor adaptación posible. Cuando el
terapeuta ocupacional utiliza la actividad incluye un doble propósito:
intrínseco y terapéutico” (AOTA, 1979, p.785).

Campo de intervención: La Función

Desde 1917, la terapia ocupacional ha centrado sus esfuerzos  para

fomentar y/o favorecer la mejora funcional especialmente en aquellas
personas donde se encuentra alterada la habilidad para realizar una
acción o actividad considerada necesaria para sus vidas diarias. A través
del esfuerzo conjunto del paciente y el terapeuta, son identificadas las
dificultades y  capacidades como punto de partida para llevar a cabo las
intervenciones terapéuticas , pautas para el correcto manejo (educación
para familiares y pacientes) así como adaptaciones del entorno, dentro
de un plan de tratamiento con los objetivos correspondientes (Law &
Baum, 1994). La terapia ocupacional contribuye de manera específica a
la realización de aquellas actividades significativas para el individuo lo
que implica favorecer las condiciones de seguridad e independencia 
para llevar a cabo las mismas así como optimizar el desempeño
ocupacional y, por lo tanto, la función. (AOTA, 1995ª, 1019-1020).

Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional implica la utilización de la actividad propositiva

diseñada para optimizar la capacidad funcional y, por tanto, promover la
salud, prevenir  la  deficiencia y/o discapacidad así como aumentar o
mantener el mayor nivel posible de independencia de un individuo,
teniendo en cuenta distintos campos de aplicación de la terapia
ocupacional como: enfermedad mental, problemas de aprendizaje,
discapacidad física , etc. Esta intervención incluye la evaluación
mediante observación clínica estructurada así como a través de la
administración de pruebas estandarizadas y no estandarizadas. 

La terapia ocupacional tiene, entre otras, las siguientes competencias:

1. evaluación y tratamiento con el individuo (paciente/ cliente) , la familia
u otros allegados

2. diseño de un plan de intervención dirigido con la finalidad de mantener

y/o mejorar las capacidades necesarias para la vida diaria, incluyendo
habilidades de autocuidado y actividades que impliquen la interacción
social con otras personas y el entorno,  incluyendo contextos
prevocacionales,  de ocio y  tiempo libre

3. optimización del funcionamiento neuromuscular, sensitivomotor, 

orofacial, perceptivo, así como, otros componentes a nivel cognitivo,
emocional y psicosocial

4.    programas de educación a nivel individual  y familiar (donde están

incluidos cuidadores y/o allegados) con la finalidad de favorecer  una
correcta continuidad de la intervención realizada .

Asimismo,  es necesario indicar otro tipo de servicios que forman parte

de la tecnología de la rehabilitación (también llamada tecnología
asistente o de apoyo) como el asesoramiento, diseño, adaptación y
entrenamiento en la utilización de ayudas técnicas, dispositivos ortésicos
y protésicos; la aplicación de los principios ergonómicos a diferentes
contextos; la modificación del entorno para fomentar un mejor
desempeño funcional. (AOTA, 1994ª, pp. 1072-1073).

ÍNDICE      

Introducción
    Finalidad y utilización de esta publicación

    Terminología empleada por los Profesionales de la Terapia

Ocupacional

Traumatismo Craneoencefálico
    Definición, Etiología e Incidencia

    Recursos: Intensidad, Frecuencia y Duración

    Recursos de hospitalización

        Intensidad, frecuencia y duración

    Recursos ambulatorios (extrahospitalarios)

        Intensidad, frecuencia y duración

    Atención domiciliaria

    Derivación al departamento de Terapia Ocupacional

    Evaluación
        Áreas
        Componentes
        Contextos

    Objetivos y Plan de tratamiento

    Terminología en Terapia Ocupacional

    Tratamiento
        Estado 1: Escala Rancho Niveles I, II, III
        Estado 2:  Escala Rancho Niveles IV, V, VI
            Componentes sensoriomotor y cognitivo
        Estado 3: Escala Rancho VII, VIII
            Componentes cognitivo y emocional (psicosocial)

    Enfoques y técnicas empleadas en el tratamiento

        Programas de educación para las familias y/o cuidadores
        Adaptación del entorno
        Tecnología de la rehabilitación o de apoyo (ayudas técnicas)
        Evaluación y entrenamiento en la conducción de vehículos

    Plan de alta

    Medición de resultados

    Seguimiento

    Referencias bibliográficas

INTRODUCCIÓN

Finalidad y utilización de esta publicación

Esta guía ha sido realizada  para dar respuesta a los cambios existentes
en el sistema de salud de Estados Unidos. Puede ser una herramienta
útil para mejorar la calidad de la atención sanitaria, aumentar la
satisfacción delUSUARIO , promover una adecuada utilización de los
recursos sanitarios disponibles, y, si es posible, reducir costes. La
Asociación Americana de Terapeutas Ocupacionales (AOTA), representa
a más de 59.000 terapeutas ocupacionales, asistentes de de T.O. así
como estudiantes de T.O. (cifras de 1997),y, tiene, entre otros objetivos,
promover un sistema de salud más accesible y de mayor calidad. Es la
intención de la Asociación, a través de documento, establecer una
referencia de ayuda tanto para sus miembros como para todos aquellos
organismos de carácter sociosanitario relacionados con el
funcionamiento de servicios de terapia ocupacional.

La siguiente descripción ofrece una visión general de la intervención de

la T.O. en un TCE. El diseño de este documento define la evaluación,
frecuencia y duración del tratamiento, dentro de un código deontológico
inherente a la práctica clínica profesional.

Terminología utilizada por los Profesionales de la Terapia

Ocupacional

A lo largo de este documento, se utilizará nomenclatura específica a esta

profesión como algunos de los términos, utilizados frecuentemente en
esta publicación, y que se indican a  continuación:
Áreas de desempeño/desarrollo : incluyen actividades de la vida diaria
(AVD), laborales y otras actividades productivas y de ocio.

Componentes de desempeño/desarrollo: son los prerrequisitos

necesarios para poder realizar las actividades anteriormente
mencionadas. Por ejemplo, control postural, coordinación,  atención,
resolución de problemas, etc.

Contextos de desempeño/desarrollo: constituyen las situaciones o

conjunto de variables que puede influir en la capacidad de ejecución de
una actividad. Los contextos pueden implicar aspectos temporales, como
la edad, al igual que factores del entorno físico, social y cultural. 

La función dentro de las áreas del desempeño constituye el objetivo

prioritario en T.O. Los componentes de desempeño se consideran
principalmente cuando limitan o dificultan de forma directa la función en
las áreas de desempeño. Áreas y componentes deben ser integrados
dentro de unos contextos donde se van a realizar. El objetivo del 
tratamiento en T.O. es poder modificar (realizar cambios) en los
componentes y/o contextos para que la persona pueda funcionar en las
áreas de desempeño. Cuando los cambios en los componentes o
contextos no son posibles, el terapeuta ocupacional enseña al paciente
técnicas compensatorias. El propósito del entrenamiento de técnicas
compensatorias es permitir al individuo llevar a cabo las áreas de
desempeño, en definitiva las AVD, a pesar de la existencia de
deficiencia, discapacidad y minusvalía.
       
                 

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Definición, Etiología e Incidencia

El TCE se produce habitualmente por el impacto que sufre la cabeza
debido a un golpe directo o por movimientos repentinos producidos por
los impactos de otras partes del cuerpo (Scott &  Dow, 1995). El daño
cerebral traumático puede ser difuso, localizado o ambos y factores como
la localización de la lesión cerebral están relacionados con el grado de
severidad de la lesión (Scott & Dow). Las alteraciones más frecuentes de
una lesión cerebral incluyen: déficits del control motor (hemiplejía, ataxia,
trastornos de la sensibilidad, …), visión (Warren, 1993), y cognición
(atención,memoria, lenguaje, percepción y funciones ejecutivas) (Giles,
1992). Asimismo, la falta de conciencia de las limitaciones aparece
frecuentemente asociada  al TCE   (Prigatano, 1989). Este conjunto de
alteraciones, especialmente los déficit cognitivos y conductuales
indicados constituyen un factor de pronóstico esencial respecto a la
situación funcional (Kapplan & Corrigan, 1994) y representan uno de los
mayores obstáculos para una reintegración comunitaria con éxito
después del daño cerebral (Eames, 1992).

La incidencia de TCE representa un coste significativo para la sociedad

norteamericana en términos de pérdida de vida y discapacidad crónica.
La Asociación Americana de Daño Cerebral (1995) estima que además
de las 56.000 muertes anuales a consecuencia de un TCE,
aproximadamente 300.000 afectados son hospitalizados, 99.000 con
lesión cerebral moderada o severa con una situación de invalidez
permanente. El TCE afecta de manera desproporcionada a la población
joven entre 15 y 24 años lo que además implica una reducción
significativa de la capacidad potencial para realizar una actividad laboral.

Recursos: Intensidad, Frecuencia y Duración

La intervención de la  T.O. puede tener lugar en diferentes servicios. El

tratamiento puede ser realizado de forma individual o grupal,
dependiendo de las necesidades del paciente y los objetivos del
tratamiento. El recurso más adecuado dependerá de variables como la
fase de evolución y severidad de la lesión, el tipo de tratamiento (cuáles y
cuántos) que se precisan, el tipo de apoyo familiar y social del paciente.
La duración del tratamiento en terapia ocupacional y los resultados
funcionales del mismo variarán de acuerdo a diversos factores como son
la severidad de la lesión, la presencia o ausencia de múltiples
circunstancias que influyen en la capacidad funcional, el entorno en el
que vive el paciente así como la motivación del paciente y sus familiares
en relación con los objetivos de independencia.
Heinemann et al (1990) sugiere que el grado de recuperación de los
afectados por una lesión cerebral de carácter moderado o severo
transcurre a lo largo de tres etapas que pueden prolongarse hasta 6
años. La duración tan prolongada de este proceso explica la necesidad
de plantearse varios y específicos servicios (aunque algunos de ellos
sean utilizados de forma intermitente) durante meses e incluso años
después del daño cerebral. 

En una primera etapa , que generalmente suele durar varios días o

semanas ,el paciente se encuentra en un estado de coma y es preciso el
soporte físico. Habitualmente, los pacientes suelen conseguir los
mayores avances físicos durante una segunda etapa al igual que las
respuestas al entorno que les rodea van siendo más apropiadas de forma
progresiva y suele coincidir con la resolución  del período de amnesia
postraumática (APT). Esta segunda etapa generalmente supone un
período de tiempo aproximado de entre 3 y 6 meses después de la lesión
. Respecto a la tercera etapa, los avances suelen producirse más
lentamente y de forma menos significativa que en la etapa anterior,
asimismo son los déficits cognitivos y conductuales los que adquieren
una mayor relevancia. Aunque, como ya se ha indicado anteriormente,
los logros puedan ser más significativos durante los 6 primeros meses
del proceso, es necesario indicar que la capacidad de mejora a nivel
físico, cognitivo, conductual , etc puede continuar durante períodos que
pueden variar entre 1 y 6 años después del daño cerebral (Heinemann et
al, 1990, p.28).

Recursos de hospitalización

Intensidad, Frecuencia y Duración

. Unidades de hospitalización (fase aguda): Los servicios de T.O. suelen

intervenir frecuentemente a este nivel incluso antes de que el paciente
tenga una situación médica estable (Scott & Dow, 1995). La duración del
tratamiento en fase aguda suele oscilar entre 15 minutos y una hora con
una frecuencia de 5 a 7 días por semana, dependiendo de la situación
clínica del paciente. En fases tempranas, terapia intensiva se ha
asociado a una disminución en tiempo total del proceso de rehabilitación
y a mayores niveles cognitivos al alta (Mackay, Bernstein, Chapman,
Morgan, &Milazzo, 1992). 
. Unidades de hospitalización (fase subaguda): En este recurso los
servicios terapéuticos ofrecidos son de mayor intensidad que los
cuidados especializados de enfermería pero menos que en los centros
de rehabilitación (Walker, Kreutzer, & Witol, 1996). Ofrecen servicios de
rehabilitación integral con evaluaciones continuadas sobre la evolución
clínica así como sobre el plan de tratamiento realizado. En ocasiones,
este tipo de recurso puede servir de enlace entre las unidades anteriores
y el domicilio del paciente. La duración de las sesiones varía entre 30 y
90 minutos, con una frecuencia de 5 ó 6 días por semana. Asimismo, la
duración del tratamiento en este recurso, generalmente depende de si se
producen avances continuados en el paciente , pero habitualmente el
tiempo medio de estancia oscila entre 1 y 3 meses.

. Centros de rehabilitación: La atención prestada en este servicio es más

intensiva en relación con la duración del tratamiento diario (una hora y
media, dos horas, o más), con una frecuencia de 5 a 7 veces por
semana. El objetivo fundamental del programa de rehabilitación se basa
en la readquisición de capacidades funcionales de autocuidado y así
como fomentar la independencia en orden a optimizar la reintegración en
su domicilio y en su comunidad. La duración del tratamiento en este
recurso oscila entre 3 y 6 semanas.

. Cuidados especializados de enfermería: Este tipo de servicios se

destinan a aquellos pacientes que no pueden adaptarse a los requisitos
(nivel de intensidad de los tratamientos) de los recursos anteriores pero
existe capacidad potencial de mejora especialmente a nivel funcional.
Este recurso puede facilitar el regreso al domicilio del paciente al finalizar
la fase de hospitalización. La derivación a T.O. se realiza con el objetivo
de optimizar el nivel de independencia. Debido a que la intervención por
parte de los terapeutas ocupacionales en este recurso se lleva a cabo de
forma más intermitente que en otros servicios, es primordial una
colaboración muy estrecha con el personal de enfermería. La frecuencia
de los servicios de T.O. oscila entre  3 y 5 días por semana con sesiones
que oscilan entre los 30 y 90 minutos diarios durante períodos que van
de 3 a 6 meses.

Recursos ambulatorios 

Intensidad, frecuencia y duración

El tipo de asistencia de estos servicios va dirigida a aquellos pacientes

que tienen una adecuada movilidad funcional para acudir a los mismos.

Los programas de rehabilitación ambulatoria habitualmente realizan una

intervención especializada  en  alteraciones más complejas a nivel
cognitivo, conductual y social que dificultan o limitan la reintegración
comunitaria (Cope, Cole, Hall & Barken, 1991).

Por lo tanto, el objetivo fundamental de estos programas es optimizar los

avances relacionados con el desempeño de una vida independiente
incluyendo el ámbito laboral  (Johnston & Lewis, 1991; Malec, Schafer &
Jacket, 1992).  La frecuencia semanal de tratamiento oscila entre 1 y 5
veces por semana. La duración aproximada del tratamiento varía de 1 a
6 meses.  Asimismo, este tipo de recurso se plantea como un  paso
intermedio para favorecer de forma progresiva una mayor reintegración
social a largo plazo, ya que es necesario considerar que la mayoría de
los pacientes con daño cerebral adquirido tienen dificultades en la
transferencia de los aprendizajes, y por lo tanto, en la generalización de
los mismos especialmente en situaciones o contextos novedosos de la
vida diaria (Glisky & Schacter, 1988).

Atención domiciliaria

Las empresas o agencias de atención a domicilio constituyen un recurso

de utilidad en aquellos casos donde la vivienda del afectado ofrece unas 
condiciones apropiadas de seguridad para el día a día y/o se dispone de
un apoyo familiar adecuado. Este servicio puede ser una alternativa a los
centros de rehabilitación. Uno de los objetivos principales de los servicios
de T.O domiciliaria es facilitar la transición al hogar a través de un
tratamiento continuado de 1 a 3 visitas por semana. La duración
aproximada del tratamiento varía entre 1 y 6 meses.

Derivación al departamento de Terapia Ocupacional 

La derivación a T.O. puede ser realizada a través de los diferentes

profesionales sanitarios, así como a petición de la familia del afectado o
por él mismo. Como se ha indicado anteriormente en este documento,
será necesario valorar aspectos como el nivel de independencia en las
AVD, así como otras áreas de desempeño ocupacional como las
actividades laborales, de ocio y otras actividades productivas. 
Cuando un paciente es remitido a T.O. para una evaluación específica ,
el profesional tendrá que determinar primeramente si dicha derivación es
pertinente. Una vez que se confirma dicha situación, será necesario
considerar los siguientes aspectos:

-    Revisión de la información oral y escrita correspondiente al paciente

-    Identificación de las actividades funcionales que el paciente puede y
no puede llevar a cabo indicando las dificultades existentes
-    Tener disponible un breve resumen de la historia clínica del paciente
-    Determinar las necesidades y planes del paciente y sus familiares

Evaluación

Áreas de desempeño

Incluyen: AVD, actividad/es laboral/es y otras actividades productivas y

actividades de ocio.

Las limitaciones o dificultades en las áreas del desempeño están

directamente relacionadas con alteraciones existentes en los
componentes del desempeño ( a nivel sensoriomotor, cognitivo y
psicosocial) o en factores contextuales. En el caso de los afectados por
un DCA ambas variables influyen mutuamente.

Componentes de desempeño

Tomando como punto de partida las limitaciones existentes en las áreas

de desempeño, el profesional establece diversas hipótesis para
determinar de manera específica los componentes del desempeño
implicados al evaluar a cada paciente. Dichos componentes se clasifican
en tres grupos: sensoriomotor, cognitivo y psicosocial. 

Por ejemplo, cuando un paciente no es independiente para la actividad

del vestido (área del desempeño) es necesario identificar aquellos
componentes del desempeño directamente relacionados con esta
situación. Los pacientes afectados por un DCA suelen presentar
alteraciones asociadas en los componentes mencionados, por ejemplo,
paresia en una o más extremidades, disminución de la capacidad
atencional , trastornos perceptivos (p.ej: heminegligencia).
El terapeuta ocupacional selecciona diferentes pruebas específicas de
evaluación para precisar la implicación de estos déficits en el desempeño
funcional en su vida diaria. Dicha evaluación tendrá una duración variable
en función de variables como el número, severidad y complejidad de los
déficits y limitaciones existentes así como de las características del
recurso. 

Contextos de desempeño

La evaluación de la función se encuentra directamente influenciada por

las características de los contextos en donde se lleva a cabo la actividad,
es decir, los diferentes entornos vinculados a la realización de la
actividad , no sólo el medio físico circundante sino también los aspectos
socioculturales del contexto donde el individuo actúa. Estos factores
deben ser considerados de forma prioritaria por el terapeuta ocupacional
a la hora de establecer  los objetivos y planes de tratamiento. 

Objetivos y Plan de tratamiento

Una vez analizados los resultados de la evaluación, el terapeuta

ocupacional colabora con el paciente y su familia para establecer los
objetivos y el plan de tratamiento. Los objetivos a corto y medio plazo
deben reflejar la capacidad potencial del paciente en relación con su
recuperación, y deben incluir los factores contextuales específicos (edad,
entorno comunitario, aspectos culturales) anteriormente comentados y
que son de máxima importancia a posteriori tanto para el individuo como
para sus familiares. 

Tabla 1
Terminología uniforme de Terapia Ocupacional.

Áreas de desempeño/desarrollo.

Actividades de la Vida Diaria:

Aseo personal, baño/ducha, higiene oral, higiene perineal, vestido,

alimentación, deglución, medicación, mantenimiento del estado de salud,
socialización, comunicación funcional, movilidad funcional, respuestas de
emergencia, expresión sexual (conducta).
Trabajo y actividades productivas:

Cuidado de la casa: cuidado de la ropa, limpieza, preparación de

alimentos y limpieza, manejo de dinero, realización de compras,
mantenimiento del hogar, procedimientos de seguridad, cuidado de otros,
actividades educativas, actividades laborales: exploración vocacional,
adquisición de empleo, trabajo y  desarrollo de empleo , planificación de
la jubilación.

Actividades de ocio:

Exploración de ocio, componentes del ocio.

Componentes de desarrollo/desempeño.

Sensoriomotor:

Sensorial: conciencia sensorial, procesamiento sensorial, tactil,

propioceptiva, vestibular, visual, auditiva, gustativa, olfatoria:
Procesamiento perceptivo, esterognosia, cinestesia, respuesta al dolor,
esquema corporal, discriminación derecha-izquierda, constancia de la
forma, posición en el espacio, figuras incompletas, figura-fondo,
percepción de profundidad, relaciones espaciales, orientación
topográfica.

Neuromusculoesquelético: reflejos, rango de movimiento, tono muscular,

fuerza, resistencia, control postural, alineación postural, integridad de los
tejidos blandos.

Motor: coordinación grosera, cruze de la línea media, lateralidad,

integración bilateral, control motor, praxis, coordinación fina, destreza,
integración visuo-motora, control oral motor.

Componentes cognitivos y de integración cognitiva:

Nivel de alerta (Arousal), orientación , reconocimiento, nivel y rango de

atención, iniciación de actividades (iniciativa), terminación de actividad,
memoria, secuenciación, categorización, elaboración de conceptos,
operaciones espaciales, resolución de problemas, aprendizaje y
generalización.

Componentes psicológicos y habilidades psicosociales.

Valores psicológicos, intereses, concepto de si mismo; rol social,
conducta social, habilides sociales interpersonales, expresión de si
mismo, habilidades de autocontrol, manejo de habilidades, control del
tiempo.

Contextos de desarrollo/desempeño.

Aspectos temporales:
Edad, estado o fase de desarrollo, ciclo de vida y estado de
discapacidad.
Aspectos medio-ambientales:
Físico, social y cultural.

**Adaptado de Terminología Uniforme para Terapia Ocupacional, 1994b.

Tratamiento:

La intervención es apropiada cuando existen posibilidades de

recuperación para la mejora del nivel de independencia funcional del
paciente a través del tratamiento de terapia ocupacional. Los objetivos de
tratamiento en terapia ocupacional están orientados a las secuelas
físicas, cognitivas y psicosociales de la lesión cerebral. Los objetivos a
largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las
áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas), trabajo y ocio.
Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados
continuamente, así como los progresos a través del proceso de
recuperación.

El Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los Amigos

(Malkamus, Booth & Kodimer, 1980) ilustra la evolución cognitiva por la
que va pasando el paciente con daño cerebral a través del proceso de
rehabilitación. Obviamente, hay enormes diferencias entre los sujetos
desde el inicio hasta el final del tratamiento. Estos ocho niveles
generalmente describen las respuestas del paciente a estímulos o/y el
entorno. (Scott & Dow,1995): Los niveles I, II y III describen a un sujeto
en varios grados de coma; los niveles IV,V y VI describen un paciente
que se encuentra alerta pero experimenta varios grados de confusión; y
los niveles VII y VIII se caracterizan por reflejar un paciente con
problemas de memoria, conciencia de déficits, o/y funciones ejecutivas
(Malkamus et al.) (El apéndice B detalla con mayor precisión estos
niveles de la escala).

En esta publicación, Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de

recuperación de esta escala para estructurar la descripción de los
objetivos y del tratamiento. Para cada fase, se incluye una descripción
general de la intervención, con objetivos de tratamiento a corto plazo
para las areas de desempeño donde se han detectados déficits o/y
alteraciones contextuales.

Estadio 1:
Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).

Cuando el paciente que ha sufrido daño cerebral comienza a salir del

coma la intervención en Terapia Ocupacional va dirigida a los
componentes sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono
muscular, el posicionamiento, la estimulación, y la educación de la familia
(Scott & Dow, 1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de
ayudas técnicas y sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de
alerta del paciente y evitar en la medida de lo posible la aparición de
contracturas, retracciones y la presencia de tono muscular anormal. La
estimulación sensorial organizada y la orientación a la realidad
constituyen parte de la evaluación con el fin de promover de manera
consistente y localizada respuestas a una variedad de estímulos. En la
siguiente tabla se muestran dos objetivos de la intervención en esta fase
del tratamiento.

Tabla: Ejemplo de objetivos de tratamiento en el estadio 1, incluye:

*Deglución y alimentación (procesamiento sensorial, y alineación

postural):
El paciente mantendrá una posición adecuada utilizando un sistema de
sedestación durante 15 minutos BID en la sesión de terapia ocupacional
para el tratamiento del acto de comer.

*Comunicación funcional (procesamiento sensorial):

El paciente localizará las respuestas en menos de 10 segundos tras la
presentación de estímulos auditivos, olfativos, visuales y cinestésicos al
menos el 50% del tiempo en la preparación para el uso de un tablero de
comunicación.

Estadio 2:
Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).

En este punto de la rehabilitación, el paciente es cuando muestra mayor

grado de recuperación de los déficits físicos y cognitivos (Heinemann et
al., 1990). Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los
profesionales tienen como objetivo prioritario la disminución del grado de
agitación y agresividad, minimizando la sobre estimulación y la confusión
en el entorno físico del paciente. Dado que la mayoría de las conductas
del paciente en esta fase no son propositivas y su grado de atención es
muy pequeño, el terapeuta ocupacional ayuda al paciente a realizar
tareas sencillas y repetitivas de carácter sensoriomotor y secuencias
familiares de actividades de la vida diaria. (Giles, Ridley, Dill & Frye,
1997). 

Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser

capaz de seguir instrucciones, mantener la atención, demostrar
conductas relacionadas con un objetivo y la interacción terapeutica de
enseñanza-aprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse más
próxima a suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervención va
principalmente dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos y
a la ayuda del paciente para aplicar este tipo de habilidades en las áreas
específicas de desarrollo/desempeño.

*Componentes sensoriomotores.

Para alcanzar la independencia en la realización de las actividades de la

vida diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los déficits
fisicos asociados a la lesión cerebral. Como parte de la terapia
ocupacional, un paciente podría aprender como manejar una silla de
ruedas y saber realizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas.
El paciente realizará ejercicios y actividades diseñadas para mejorar la
fuerza, coordinación y equilibrio. Los pacientes con déficits visuales
principalmente (asociado con alteraciones en su campo visual o la
motilidad ocular) podrían desarrollar actividades que conlleven una
mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar dichos
déficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska, 1991).
Como ejemplos, de objetivos de tratamiento serían los siguientes:

Ejemplos de objetivos de tratamiento en el estadio 2, incluye:

*Movilidad funcional (control postural, control motor):

El paciente se desplazará y llegará a sentarse con mínima asistencia en
la preparación de la actividad del vestido.

*Alimentación (visual):
El paciente necesitará sólo ocasionalmente ayudas generales para
compensar los déficits del campo visual durante la actividad de
alimentación.

*Baño / Vestido (resistencia, control postural, nivel de atención,

secuenciación):
El paciente demostrará mejora en la resistencia del mm.ss tal que sea
capaz de bañarse y vestirse de manera independiente en menos de 30
minutos, requiriendo no más de 5 minutos de descanso.

Componentes cognitivos y de integración cognitiva.

Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios

propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El
paciente es enseñado a utilizar estímulos del entorno (como calendarios)
o ayudas técnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas)
para compensar los problemas de orientación y memoria. Se entrenará al
paciente a la readquisición de la capacidad para mantener y variar el
nivel de atención mediante la manipulación de distractores externos
(entorno) durante las actividades terapéuticas.

 Las recomendaciones para el alta se establecerán basadas en la

capacidad  para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las
tareas de la vida cotidiana. 

Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y

de integración cognitiva, incluyen:

*Preparación de alimentos (nivel de atención, secuenciación):

El paciente será capaz de seguir cinco instrucciones escritas en un orden
adecuado para preparar una comida fría con no más de tres ayudas para
la corrección de la tarea.

*Auto-cuidado (orientación ,iniciación y memoria):

El paciente iniciará como referencia el uso de su agenda para contestar
las preguntas relacionadas con las actividades que ha llevado a cabo los
días previos sin más ayuda.

*Cuidado de la ropa (nivel de atención, memoria, secuenciación

,resolución de problemas):
El paciente demostrará su capacidad para el cuidado de su ropa (coger,
doblar y colgar) cuando sea entrenado con menos de dos ayudas para
completar la actividad en presencia de distractores externos moderados
en el entorno.

Estadío 3:
Rehabilitación cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).

A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y

psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente
durante meses o años tras la lesión inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986).
Estudios longitudinales han mostrado que estos déficits limitan en gran
medida la reintegración social y la vuelta al empleo de este tipo de
pacientes (Klonoff,et al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).
En esta fase de recuperación ,la mayoría de los pacientes son dados de
alta de las unidades de hospitalización y viven con poca o ninguna
supervisión en su comunidad. La intervención de la terapia ocupacional
podría incluir cursos breves de tratamiento para la resolución de
problemas específicos (tales como olvidarse el tomar la medicación) o
más intensivos como parte de programas interdisciplinares para evaluar
la amplia variedad de déficits que, por ejemplo podrían interferir con el
retorno al trabajo. Típicamente en este punto, la mayoría de los déficits
físicos están resueltos o compensados, por lo que los componentes
cognitivos y psicosociales/psicológicos son los que mayor importancia
adquieren para tareas como la conducción de vehículos, el retorno al
trabajo, recuperación de roles sociales importantes, y llevar a cabo
actividades de ocio.

Componentes cognitivos y de integración cognitiva:

Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional
enfatiza la recuperación de las capacidades cognitivas afectas.
Posteriormente la rehabilitación, sin embargo, enfatiza la compensación
de los déficits que probablemente permanecerán como secuelas. Los
pacientes reciben tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus
roles personales ( Davis & Radomski, 1989) y para diseñar y aplicar
técnicas compensatorias para los déficits de memoria (Sohlberg &
Mateer, 1989). Los pacientes también pueden desarrollar nuevas
actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la terapia para
aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hábitos y estrategias
para la resolución de problemas que le pueden hacer ser competente
como padre, compañero, y trabajador. 

Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y

de integración cognitiva, incluyen:

*Toma de la medicación (memoria):

El paciente será capaz de tomar la medicación independientemente (de
acuerdo al programa preescrito) utilizando un pastillero , reloj con alarma
y un horario de tomas.

*Manejo del hogar (iniciación y terminación de una actividad, memoria y

secuenciación):
El paciente iniciará y llevará a cabo las tareas de casa utilizando una lista
de tareas y su agenda con no más ayuda de las dos mencionadas
anteriormente.

*Actividades de trabajo y productividad (secuenciación, elaboración de

conceptos, resolución de problemas).
El paciente empleará el análisis y las técnicas de planificación con ayuda
mínima del terapeuta para llevar a cabo de manera independiente un
proyecto de trabajo (no pautado: desestructurado).

Componentes psicológicos y habilidades psicosociales:

Las secuelas emocionales e interpersonales del daño cerebral a menudo

constituyen un detrimento de las actividades de producción y trabajo
junto con los déficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes
podrían experimentar una menor tolerancia al estrés (Malkamus et al.,
1980), tener dificultades para interpretar el feedback de otras personas
para modificar su conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper,
Werts & Brobeck, 1989), y carecer de confianza en sus habilidades y
capacidades (Moore & Stambrook, 1995). El tratamiento para este tipo de
déficits está continuamente integrado en la intervención en terapia
ocupacional.

Ejemplos, de objetivos de tratamiento para los componentes psicológicos

y las habilidades psicosociales, incluye:

*Manejo del hogar (rol personal, manejo del tiempo):

El paciente utilizará de manera independiente el uso de la planificación
diaria y semanal a través de registros (en conjunto con un plan diario)
para pagar sus cuentas pendientes a tiempo.

*Actividades de trabajo y de productividad (iniciación, auto-concepto,

auto-control):
El paciente requerirá no más de la ayuda general para pedir feedback de
su supervisor en su trabajo voluntario y registrará estos comentarios en
su agenda.

Principios y técnicas incorporadas dentro del tratamiento:

Educación familiar y de los cuidadores:

El tratamiento de los pacientes con daño cerebral a menudo incluye la

educación familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes
sobre el proceso de recuperación. Si van a estar implicados en el
tratamiento del paciente de una manera directa los familiares reciben las
enseñanzas relacionadas con las técnicas de tratamiento del paciente en
relación con los déficits cognitivos y físicos que presente el sujeto, tales
como la graduación de instrucciones (Sohlberg & Mateer, 1989) y pautas
fisicas.

Ejemplo de objetivo de tratamiento dirigido a familiares y cuidadores,

incluye:

*Movilidad funcional:
La madre del paciente demostrará buenas pautas corporales y seguridad
en las técnicas de transferencias mientras ayuda a su hijo a realizar una
transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Adaptación del entorno.

Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en
particular (tal como el entorno físico al alta del paciente) son siempre
considerados. La evaluación del hogar es planificada como parte del
proceso de tratamiento para determinar las posibles barreras que
pudieran interferir con el desarrollo funcional del paciente en su entorno.
Los resultados de esta evaluación podrían determinar la necesidad de
usar equipamientos especiales, modificaciones dentro del hogar (como
variar el ancho de las puertas, tipo de puertas…) o enseñar al paciente
técnicas compensatorias para superar las posibles barreras
arquitectónicas. Una evaluación similar que la del hogar debe ser llevada
a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.

Ejemplo de objetivo de tratamiento para la adaptación del entorno,

incluye:

*Actividades de trabajo y de productividad (coordinación motora grosera,

control motor, rol de desempeño):
El paciente participará en la evaluación del lugar de trabajo y (con
mínima ayuda por parte del terapeuta) reestructuración de su puesto de
trabajo de tal forma que pueda alcanzar de forma independiente todos
los utensilios necesarios para llevarlo a cabo.

Equipamiento y ayudas técnicas.

En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de

ayudas técnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de
ruedas, férulas, protectores…etc.

Las ayudas técnicas pueden ser prescritas para llevar de manera

independiente y segura una determinada actividad como parte del plan
de alta del paciente. La prioridad para hacer recomendaciones, viene
determinada por la evaluación del terapeuta sobre las capacidades y
déficits así como del entorno del paciente en el que serán utilizadas este
tipo de ayudas. Durante las sesiones de terapia ocupacional el paciente
es entrenado para el uso de las ayudas. Deben recomendarse ya que
pueden minimizar las secuelas físicas y las limitaciones cognitivas.

Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones

físicas, incluyen:
Silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestación, reposa
cabezas, ortesis y férulas, asideros de seguridad en el baño, protectores,
botes de jabón, cómodas a pie de cama, instrumentos de cocina para ser
utilizados con una sola mano (tabla de cortar, cuchillo-tenedor…

Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para compensar los

déficits cognitivos, incluyen:
Agendas, planificadores, recordatorios para la medicación (pastilleros,
avisadores…), alarmas múltiples en relojes, agendas electrónicas.

Evaluación para la conducción y entrenamiento.

Para asegurar la efectividad y seguridad, algunos pacientes son referidos

a terapeutas ocupacionales especializados en programas de conducción
o a autoescuelas para la evaluación y entrenamiento de esta habilidad.
Un programa completo de esta habilidad en terapia ocupacional incluye
la conducción en un contexto clínico y en un contexto real.

Planificación del alta.

El papel del terapeuta ocupacional en la planificación del alta del

paciente puede ser como miembro del equipo, coordinador responsable
del caso, o como profesional único. La planificación del alta actualmente
comienza en el momento en el que el paciente inicia el tratamiento de
terapia ocupacional y a lo largo de todo el proceso y requiere la
colaboración del paciente, familia y equipo rehabilitador.

El tratamiento finalizará o será recomendado su finalización cuando nos

encontremos algunos de los siguientes criterios:
Adquisición de metas funcionales; el paciente ha adquirido sus máximos
logros y se encuentra en una situación clínica estable; el paciente es
incapaz de participar en el tratamiento debido a complicaciones,
médicas, psicológicas o sociales; no requiere de los servicios de terapia
ocupacional durante más tiempo; el paciente no tiene el deseo de
continuar recibiendo el tratamiento de terapia ocupacional.
Las recomendaciones al alta deberían incluir la transferencia del paciente
a otros recursos, como residencias, servicios ambulatorios o viviendas
supervisadas. La referencia del paciente para la evaluación laboral y del
lugar de trabajo y/o para conducir podría realizarse también en el
momento del alta.
Resultados.

Los resultados del tratamiento son determinados por la compleja

interacción entre la naturaleza y extensión de la lesión, secuelas físicas y
cognitivas que presente el paciente, motivación del paciente, y el apoyo
familiar. En general los resultados son medidos a través de mejoras
significativas en las actividades de la vida diaria, trabajo u otras
actividades productivas, y actividades de ocio.

Hay varias escalas para medir la mejora de los resultados funcionales. El

cuadro de la página 14 está tomado de “Health Care Financing
Administration´s Medicare Intermediary Manual”(que aquí se presenta).

**Escalas para medir el desempeño funcional:

*”Asistencia total”: el paciente necesita el 100% de la ayuda por parte de

tercera persona para desarrollar todas las actividades físicas o/y
cognitivas con el fin de conseguir una respuesta funcional a un estímulo
externo.

*”Asistencia máxima”: necesita el 75% de ayuda por parte de tercera

persona para realizar las actividades físicas o/y cognitivas para llevar a
cabo actividades motoras en respuesta a un objetivo.

*”Asistencia moderada”: necesita el 50% de ayuda por parte de tercera

persona para realizar las actividades físicas o ayuda cognitiva para
mantener /completar actividades repetitivas simples con seguridad.

*”Asistencia mínima”: necesita el 25% de ayuda por parte de tercera

persona para actividades físicas o/y ayuda cognitiva periódica para llevar
a cabo actividades funcionales de manera segura.

*”Asistencia-supervisión”: necesidad de supervisión por parte de tercera

persona para desarrollar una nueva actividad que fue adaptada por el
terapeuta para su seguridad y eficacia. Un paciente requiere este tipo de
asistencia cuando los errores y las precauciones referentes a su
seguridad no son siempre anticipadas por parte del paciente.

*”Independiente”: significa que no necesita ayuda física ni cognitiva para

el desarrollo de actividades funcionales. El paciente en este nivel es
capaz de complementar las acciones elegidas, calcular los posibles
errores, y anticipar los posibles riesgos de las actividades que lleva a
cabo sean familiares o nuevas. (HCFA, pp. 20-21).

Seguimiento.

Tras el alta del paciente de los servicios de terapia ocupacional, podría

requerir sesiones adicionales en un futuro. La persona podría necesitar
desarrollar nuevas actividades debido a cambios en su contexto, tales
como un cambio de vivienda, lugar de trabajo, cambios de cuidadores, o
intereses personales. Algunos ejemplos incluirían: aprender a conducir
un automovil, aprender a cuidar un niño o habilidades relacionadas con
las labores del hogar y aprender a acceder a tecnologías de la
comunicación, usar el ordenador o movilidad.

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