PROCESO Diabetes Descontrolado

DIRECCIÓN ACADÉMICA DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE ENFERMERÍA
CAMPUS ECATEPEC
Nombre: Francisco Guillermo Arroyo Buendía
Materia: Práctica clínica de Medico Quirúrgica
Grupo: ENF07A
Profesor: L.E.O Jorge Alfredo Flores Castillo
Tema: Reporte de Actividades Semanal (Cirugía General)
Fecha de Entrega: lunes 11 de febrero del 2019

CAMPUS ECATEPEC
INDICE
Introducción pág. 3
Justificación pág. 4
Valoración pág. 5
Desarrollo pág. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13
Historia Natural de la Enfermedad pág. 14
Conclusiones pág. 20
Bibliografía pág. 21
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Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía
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INTRODUCCIÓN
Dentro de nuestra formación como Licenciado en Enfermería debemos de conocer y aplicar el proceso de
atención de enfermería (P.A.E) a un paciente cuyo diagnóstico es diabetes mellitus tipo 2 descontrolada con
compromiso de pie diabético con laceración de miembro inferior derecho, la finalidad de la realización de este
caso clínico surgió de la necesidad de brindar una mejor atención a los pacientes que cursan por este
padecimiento y prevenir la amputación de algún miembro inferior y está dirigido a otros pacientes que sufren
con este problema.
Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para

los profesionales de enfermería en la atención integral del paciente. En este caso clínico el plan de atención
de enfermería se realizó a través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico,
panificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación de estado de
salud de la paciente.
La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que
existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las
enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico
ayudó al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de
distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.
La valoración de la paciente se realizó tomando como referencia las 14 necesidades básicas del paciente que
estableció Virginia Henderson. Para diseñar, planear e implementar el plan de cuidados de enfermería se
utilizó la Taxonomía II integrada por 13 dominios y 47 clases, estableciéndose la interrelación con los
diagnósticos de enfermería (NANDA), con los resultados (NOC)10 y con las intervenciones de enfermería
(NIC).
JUSTIFICACION
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La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de morbimortalidad en México, más de 4 millones de
mexicanos se encuentran afectados por esta enfermedad crónico-degenerativa, la mitad de los cuales se
encuentran asintomáticos, debido a que no se realiza un diagnóstico temprano de la enfermedad; esta es
responsable de sufrimiento físico, años perdidos de vida, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones
vitales. Los estados con mayor prevalencias son: Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas,
Durango y San Luis Potosí, Por tales motivos se realizó este trabajo de investigación con los estudiantes del
área de ciencias de la salud de la Universidad tecnológica de México, para determinar la presencia de
Diabetes Mellitus y los factores de riesgo asociados, con el fin de fomentar actividades preventivas, El
incremento en actividad física, dieta adecuada y reducción de peso, disminuyen el riesgo de desarrollar
diabetes así como promover políticas de salud, y de esta manera evitar las complicaciones tardías de esta
enfermedad.
El Pie Diabético es una alteración clínica de base etiopatogenia neuropática, inducida por una hiperglicemia
sostenida, en la que con o sin isquemia y previo a un desencadenamiento traumático se produce una lesión o
ulceración del pie que tiende a infectarse con facilidad, principalmente por infecciones poli microbianas.
Se estima que un 15% de los pacientes diabéticos desarrollaran pie diabético durante su vida, además de un
25 a un 30 % de los pacientes ya amputados serán amputados de su otra extremidad en los próximos 3 años.
La diabetes mellitus como muchas otras enfermedades crónicas degenerativas, ha mostrado incremento
progresivo en su incidencia y prevalencia en todo el mundo. Sigue siendo un gran problema para la salud
pública mundial y el número de pacientes día a día va en aumento.
Los altos costos sociales y económicos que generan requieren de medidas trascendentes para evitar sus
complicaciones y mejorar la calidad de vida. Los múltiples programas preventivos que se han implementado
parecen no detener los casos de diabetes. Este estudio surge con el propósito de evaluar en nuestra
población la asociación entre la glicemia y el conocimiento de la diabetes mellitus, el conocimiento de la dieta,
la adherencia adecuada, así como el apoyo familiar
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
La paciente fue valorada en el periodo posoperatorio mediato (a las 48 horas de que se le realizó la intervención
quirúrgica) en el área de cirugía de hospitalización. A continuación se describen las necesidades afectadas:
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1. Respirar normalmente: La paciente se encuentra respirando espontáneamente, sin presencia de tos ni estertores.
Coloración de piel y mucosas normales con temperatura normal
2. Comer y beber adecuadamente: Respecto a su alimentación lo realiza sola y lo que habitualmente ingiere en el
desayuno es avena con pan, en el almuerzo come huevo con tortilla y agua natural, en la comida come caldo de res con
verduras, arroz y agua de frutas y en la cena se toma un cereal con leche, entre comidas come fruta. Su apetito es
normal, peso actual de 75kg. Talla de 1.56 mts. Usa dentadura postiza, ha referido presencia de náuseas, su ingesta de
líquidos es de un litro de agua diario.
3. Eliminar por todas las vías corporales: La paciente, presenta estreñimiento y distensión abdominal, tiene indicación
médica de laxante: 5ml. c/12hrs.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Debido a la intervención quirúrgica la paciente presenta dependencia
parcial para la deambulación, con capacidad de movimientos limitado, deambula con ayuda para realizar actividades de
la vida diaria.
5. Dormir y descansar: Duerme cinco horas diarias por la noche y presenta insomnio, despierta con facilidad, refiere
presencia de dolor, constante localizado en herida quirúrgica.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: La paciente se viste sola, su aspecto general es cuidado.
7. Mantener la temperatura dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno: Su
temperatura actual es de 36°C y viste ropa adecuada a la temperatura del ambiente
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Tiene capacidad para el baño/higiene su aspecto general se
ve aseado, piel normal, uñas limpias y se cepilla los dientes tres veces al día.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: La paciente tiene riesgo de caídas moderado
ya que presenta debilidad. Cumple con su tratamiento farmacológico por horario.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Su estado de
conciencia es alerta, con capacidad para la comunicación, habilidades para leer y escribir. Orientada en tiempo espacio y
lugar, con capacidad de distinguir los olores, sabores, sensibilidad. Acepta su enfermedad así como su tratamiento.
Acepta su cuerpo, a su familia y a su estilo de vida con paciencia y valor.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: La paciente refiere profesar la religión católica
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: La paciente se dedica al
hogar, refiere sentirse útil y le gusta lo que realiza.
13. Participar en actividades recreativas: La paciente refiere que caminaba por las mañanas 30 minutos.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos
disponibles: La paciente manifestó que le gustaría conocer detalladamente el manejo de su tratamiento para tener una
rápida recuperación.
FISIOPATOLOGIA (Historia Natural de la Enfermedad)

Si se considera que se va a evaluar la meta del buen control de la diabetes mediante un valor de hemoglobina
glucosilada (como clásicamente se ha dado), se ve que en diferentes regiones del mundo y conforme se va
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siendo más exigente de mantener una hemoglobina glucosilada más baja, el porcentaje de pacientes
diabéticos que están bien controlados es menor. Entre más estricto y más exigente, menos pacientes
diabéticos van a estar controlados correctamente.
La diabetes es una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento del nivel de glucosa en la sangre. Los
azúcares se utilizan como fuente de energía. Para utilizarla, el organismo necesita de la Insulina. Cuando se
produce un déficit de insulina, aparece la diabetes, elevándose los niveles de azúcares en sangre.
¿Cuál es la causa/razón principal para no lograr un control glicémico óptimo?
 Riesgo de hipoglicemias: la hipoglicemia es una limitante porque hay medicamentos que producen
hipoglicemia (Todavía no hay un tratamiento ideal, 100% efectivo y libre de efectos adversos.
 Poca visión interna de la enfermedad: no sigue recomendaciones.
 El médico no actúa de manera adecuada, no son lo suficientemente activos.
 La enfermedad es compleja.
El diagnóstico de diabetes constituye el tiempo cero sin embargo, esto no quiere decir que la enfermedad
empezó en ese momento, sino que la enfermedad ha empezado 10 o quizá 15 años antes con los
mecanismos fisiopatológicos (principalmente aumento de la resistencia a la insulina). Sin embargo, en ese
momento en que se empezó a desarrollar la resistencia a la insulina no se manifiesta con hiperglicemia
porque el páncreas tiene capacidad de aumentar la secreción de insulina que compensa esa resistencia.
En el momento en que la célula beta pierde esa capacidad de responder y aumentar sus niveles de insulina,
es cuando empieza a aparecer la hiperglicemia como se observa en la figura1.
Figura 1
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Cuál es el mecanismo fisiopatológico indispensable para que aparezca la hiperglicemia Es la pérdida de la

capacidad de la célula beta para producir insulina.
No todos los pacientes obesos con resistencia a la insulina llegan a ser diabéticos porque la célula beta tiene
la capacidad de compensar esa resistencia y por esa razón no hace hiperglicemia.
 Es una enfermedad crónica.

 Es una enfermedad progresiva: el carácter progresivo de la enfermedad está dado porque el deterioro
de la célula beta es progresivo y la secreción de insulina se ¿va deteriorando conforme avance el
tiempo y va a llegar el momento, en donde el diabético va a necesitar el tratamiento con insulina
porque la célula beta se agotó.
En un principio, la resistencia a la insulina está generando el mayor componente del problema. Conforme
avanza la enfermedad, la lesión de la célula beta es lo que determina la condición del paciente.
PIE DIABETICO
Es una alteración clínica de base etiopatogenia neuropatía, inducida por una hiperglicemia sostenida, en la
que con o sin isquemia y previo a un desencadenamiento traumático se produce se produce una lesión o
ulceración del pie que tiende a infectarse con facilidad, principalmente
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Infecciones poli microbianas.
Se estima que un 15% de los pacientes diabéticos desarrollaran pie diabético durante su vida, además de un
25 a un 30 % de los pacientes ya amputados serán amputados de su otra extremidad en los próximos 3 años.
Etiopatogenia
La formación de la úlcera ocurre por la interacción de una serie de factores (los principales: neuropatía,
enfermedad vascular e infección), ninguno de los cuales es suficiente por si solo para producir disrupción de la
piel. Estos factores serán detallados a continuación:
Neuropatía diabética: Alrededor de un 60% de los pacientes diabéticos tiene algún grado de neuropatía
periférica que puede ser sensitiva, motora y autonómica siendo la más común la forma sensitivo motora, en la
cual suelen presentarse síntomas como parestesia, dolor en diferentes intensidades que en algunos pacientes
pueden llegar a pasar desapercibidos o no presentar síntomas, pero al examen físico se encontrara un déficit
sensitivo con distribución en calcetín con signos de alteración motora como atrofia de músculos del pie y
disminución o ausencia del reflejo aquiliano.
Es importante destacar que aunque el paciente no presente síntomas hay que examinar adecuadamente los
miembros inferiores en busca de los signos ya descritos y no descartar el diagnostico solo por falta de
sintomatología característica. La neuropatía autonómica simpática reduce la sudoración de la piel, lo que lleva
a piel seca y así facilita la generación de grietas en la piel además, a nivel vascular aumentan las derivaciones
aterió venosas, incrementando el flujo hacia territorios profundos y disminuyéndolo hacia la piel lo que
determina una piel más susceptible a lesiones y con menor capacidad de cicatrización.
Enfermedad vascular periférica:
Si solo tenemos esta alteración aislada es difícil que sea la causa de ulceración, se requiere de otros factores
como trauma y posterior infección que llevan a un aumento de la demanda de flujo sanguíneo que sobrepasa
la capacidad de circulatoria y de esta forma se desarrolla una ulcera isquémica que en general, es muy difícil
de manejar. Es muy importante y fácil identificar una alteración a este nivel, solo palpando pulsos pedios y
tibiales posteriores se puede reconocer una hipo perfusión del pie que posteriormente se puede estudiar con
arteriografía para luego intervenir sobre este factor de riesgo.
Historia de ulceración previa u operación previa:

Más del 50% de los pacientes con ulceras de reciente comienzo tiene antecedentes de ulceras previas.
Otras complicaciones diabéticas:

Pacientes con nefropatía y retinopatía tienen mayor riesgo de tener pie diabético.
Deformidades, callos y pie sometido a altas presiones: La neuropatía motora lleva al desbalance entre la
musculatura extensora y flexora del pie lo que trae como consecuencia la alteración de la anatomía normal
con prominentes cabezas de los metatarsianos y producir lo que se denomina "dedos en martillo". La
prominencia de las cabezas de los metatarsianos más el aumento de presión (que no es percibido, dado la
neuropatía), más piel seca (también secundario a neuropatía) lleva a la formación de callos que se ha
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demostrado que incrementan el riesgo de ulceración al igual que su remoción disminuye el riesgo.
Es importante prevenir el pie diabético y las amputaciones, y para ello es necesaria la identificación temprana
de pacientes en riesgo, la educación adecuada y los cuidados necesarios hechos por un equipo pertinente.
Todo paciente diabético sin factores de riesgo debe ser evaluado al menos una vez por año en búsqueda de
estos que son fácilmente detectables al examen físico.
Prevención:
Es en este punto en donde hay que intervenir lo más eficientemente posible para reducir los niveles de
ulceración y amputación con todos los costos, tanto económicos como psico-sociales que conllevan.
Debe centrarse en la educación del paciente y de la familia en cuanto al calzado, la higiene del pie y los
problemas que deben ser informados al médico. Esto no va dirigido solo a pacientes con factores de riesgo,
también hay que hacerlo con pacientes que aún no presentan factores de riesgo. En cuanto al calzado, tiene
que usar zapatos cómodos y amplios, evitar calzado con costuras internas, cambiarse de zapatos durante el
día para disminuir presión en algunas zonas, inspeccionar el calzado antes y después de usarlo en busca de
cuerpos extraños, si compra calzado nuevo hacerlo durante la tarde, momento en que hay mayor edema y
comenzar a usarlo gradualmente.
En cuanto a la higiene de los pies, es necesario lavar los pies a diario con jabón suave y secar
meticulosamente en especial entre los dedos y aplicar crema humectante excepto entre los dedos, usar
calcetines limpios en buen estado (sin zurcidos), cortar las uñas en forma recta, evitar la auto manipulación de
callos, fisuras o lesiones, consultar a un especialista (podólogo), no usar elementos calientes sobre los pies y
nunca caminar descalzo.
Problemas que deben ser informados al médico: heridas o grietas en la piel, cambios en el color del pie,
cambios en la sensibilidad o dolor, cambios en la arquitectura del pie y alteraciones en las uñas. Es importante
evaluar a los pacientes diabéticos para identificar a los pacientes en alto riesgo que requieren un seguimiento
más estrecho. Para ello existe una tabla que otorga puntuación a los diferentes factores de riesgo, pacientes
con una puntuación mayor a 20 debe ser considerados como de alto riesgo y ser evaluados cada 2-3 meses.
Pacientes de Alto Riesgo
Factores de riesgo Puntos
Ulceración o amputación previa 30
Neuropatía (clínica) 20
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Enfermedad vascular periférica 15
Deformidad en los pies 15
Personalidad irresponsable o alcoholismo 5
Nefropatía establecida 5
ceguera 5
DM mayor a 10 años, vive solo, retinopatía 5
Escolaridad, sexo masculino 1 punto c/u
Desde un punto de vista clínico y terapéutico conviene separar el pie diabético en dos grandes grupos:
Neuropático e Isquémico cada uno con características propias. El 40% de los pies diabéticos son mixtos.
Pie diabético neuropático: predominan alteraciones ortopédicas que sumado a disminución sensitiva pueden
llevar a ulceración, preferentemente en la superficie plantar en relación a la cabeza del primer y quinto
metatarsianos. En caso de desarrollo de cualquier lesión es necesaria una buena evaluación médica dado el
riesgo de evolucionar a gangrena húmeda y de esta forma llegar a la amputación.
Características principales del Pie Diabético Neuropático
Pie diabético isquémico: Se presenta como ulceración necrótica (gangrena seca) en las zonas de apoyo o en
ortejos y se asocia a signos de insuficiencia arterial periférica (claudicación, dolor de reposo y dolor nocturno,
que en caso de pie diabético pueden estar ausentes por al alteración de la sensibilidad). En estos pacientes
se debe evaluar el grado de perfusión para evaluar la posibilidad de revascularización antes de someterlos a
cualquier procedimiento quirúrgico
excepto en casos en donde se asocie a procesos sépticos.
Características del Pie Diabético Isquémico.
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Clasificación de Pie Diabético
Se utiliza ampliamente la clasificación de Wagner, con sus distintos grupos no implica una progresión, es
decir, no es necesario que una lesión pase desde grado 0 a 1 y luego avanzar progresivamente,
perfectamente una lesión puede partir en cualquiera de las etapas sin necesidad de pasar por etapas previas.
En general, las ulceras grado 1-3 son de causa de neuropatía y supone una profundización de la herida y los
grados 4 y 5 implican un factor isquémico asociado.
Tratamiento:
Según grados en clasificación de Wagner:
Grado 0: Paciente con alto riesgo de lesiones.

 Educación.
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 Confección de zapato ortopédico y plantilla.

 Control cada 2-3 meses.
Grado 1: Úlcera superficial, sin infección.
 Liberar de presión la zona ulcerada.

 Reposo o botas de contacto total o parcial con descarga que permite la deambulación hasta la completa
curación de la úlcera.
 Limpiar úlcera y remover callosidades.
 Realizar estudio radiológico para descartar focos de osteítis cada 14 días para definir evolutividad. (hacer
adecuado diagnóstico diferencial entre osteomielitis y osteopatía diabética que puede ser difícil), el método
diagnóstico más indicado es la resonancia magnética nuclear con una sensibilidad del 88% y especificidad
del 100%.
 Generalmente las ulceras se manejan de forma ambulatoria (excepto cuando aparecen signos de
compromiso sistémico o de celulitis perilesional > a 2 cm), debe mantenerse una vigilancia estricta y
hospitalización en caso de no mejorar en 48 h.
 Las ulceras que se mantienen estables y no muestran progresión a la cicatrización a los 14 días se derivan
a cirugía vascular para estudio y eventual revascularización.
Grado 2: Úlcera más profunda con compromiso de tendones o fascia, generalmente infectada.
 Hospitalizar (reposo, cultivo de ulcera, estudio de imágenes).

 Aseo quirúrgico y desbridación amplia de todo el tejido necrótico o desvitalizado.
 Cultivo de tejido profundo (tiene mejor rendimiento que cultivos superficiales).
 Curación (aseo con abundante solución fisiológica o ringer con apósitos bioactivos según norma
nacional).
 Ulceras que no evolucionen favorablemente en 14 días, descartar alteración vascular.
Grado 3: Úlcera profunda con compromiso óseo o formación de absceso.

 Hospitalización de urgencia.
 Generalmente resolución quirúrgica con drenaje amplio y exéresis de ortejo comprometido más rayado
metatarsiano (ortejo más metatarsiano correspondiente) o amputación parcial del pie.
 Frente progresión del área de necrosis o mala granulación se debe estudiar posible alteración
vascular.
NOTA: En todos los casos anteriores, una vez resuelta la lesión, el paciente debe ser considerado
como de alto riesgo además indicarle calzado ortopédico.
Grado 4: Gangrena localizada.
 Hospitalización.
 Estudio vascular (no invasivo y generalmente angiográfico para definir posibilidad de revascularización.
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 Luego de evaluar o revascularizar se debe resecar el tejido necrótico.

 La revascularización es muy beneficiosa y salva gran cantidad de extremidades de la amputación.
Grado 5: Gangrena de todo el pie.-Hospitalización de urgencia.
 Generalmente requiere de amputación mayor con posterior rehabilitación protésica.
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VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Los problemas detectados en esta paciente en el área post operatoria
principalmente fueron
 Frecuencia Cardiaca: 78 lpm.  Ansiedad
 Dolor leve en herida operatoria
 Frecuencia respiratoria: 21 rpm.
 Molestia al Deambular
 Saturación de Oxigeno: 98%
 Insomnio
 Tensión Arterial: 110/75 mm/hg  Disconfort

 irritabilidad
 Temperatura: 36.5°
 Posibles lesiones físicas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
TAXONOMÍA (NANDA)
DOMINIO: CLAVE: PAG.:
00047 - Riesgo de deterioro de la
11 Seguridad /Protección integridad cutánea
CLASE: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la

02 Lesión Física circulación, alteración de la sensibilidad, factores inmunológicos, factores
mecánicos, inmovilización física.
DEFINICIÓN: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis que PLANEACIÓN
puede comprometer la salud Llevar acabo los planes de cuidado para la atención del paciente post-
operado de absceso de miembro pélvico derecho con pie diabético.
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PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) FUNDAMENTACIÓN
CAMPO: Fisiológico Básico.
CAMPO: Fisiológico Complejo.  El abordaje de la atención integral del dolor posoperatorio se basa en
CLASE: E Fomento de Comodidad Física. numerosos factores como son la edad del paciente, factores físicos y
psíquicos del mismo, el tipo de cirugía y anestesia entre otros.
CLASE: H Control de Fármacos.  La valoración y evaluación del dolor ofrece información sobre la
INTERVENCIÓN: Manejo de Dolor / Administración de Analgésicos. necesidad o la eficacia de las intervenciones.
 No siempre es posible eliminar el dolor, sin embargo los analgésicos

CLAVE: 1400 Manejo de Dolor. CLAVE: 2210 Administración de Deberán reducir el dolor hasta hacerlo tolerable para el paciente.
Analgésicos.
 Con la administración de analgésicos se disminuyen o minimiza el
dolor que presenta la paciente como consecuencia de la intervención
DEFINICIÓN Manejo de Dolor: Alivio o Disminución del dolor a un nivel de Quirúrgica.
tolerancia que sea aceptable para el paciente.
DEFINICIÓN Administración de Analgésicos: Utilización de agentes

farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
ACTIVIDADES: Manejo del dolor (1400)

 Valoración exhaustiva del dolor: localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.
Administración de analgésicos (2210)
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia.
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 Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
CAMPO 02: Fisiológico Complejo.
 Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.

CLASE: L Control de la piel/heridas  Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en las extremidades.
INTERVENCIÓN: VIGILANCIA DE LA PIEL.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y
membranas mucosas.
CLAVE: 3590 VIGILANCIA DE LA PIEL.  Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
DEFINICIÓN: Recogida de análisis de datos del paciente con el  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.  Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las
membranas mucosas.
ACTIVIDADES: VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 359001 - Comprobar la temperatura de la piel.
 359005 - Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.  Observar si la ropa queda ajustada.
 359008 - Observar si hay fuentes de presión y fricción.  Vigilar el color de la piel.
 359010 - Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las
membranas mucosas.  Comprobar la temperatura de la piel.
 359012 - Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y  Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
ulceraciones en las extremidades.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
 Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de
pérdida de integridad de la piel, si procede.
CAMPO 02: Fisiológico COMPLEJO.  Humedad.
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CLASE L: CONTROL DE LA PIEL.  Factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones).

 Inmovilización física.
INTERVENCIÓN: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA  Híper o hipotermia.
 Sustancias químicas.
CLAVE: 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA  Radiación.
 Extremos de edad.
DEFINICIÓN ALTERACION DE LA EPIDERMIS Y/O DERMIS.
 Medicamentos.
 Prominencias óseas.
ACTIVIDADES:  Alteración estado nutricional (obesidad, emaciación).
 740 Cuidados del paciente encamado  Alteraciones del turgor (cambios en la elasticidad)
 840 Cambio de posición  Alteración estado metabólico.
 1100 Manejo de la nutrición  Déficit inmunológico.
 1660 Cuidados de los pies  Factores de desarrollo.
 3440 Cuidados del sitio de incisión  Alteración de la sensibilidad.
 3500 Manejo de presiones  Alteración de la pigmentación.
 3520 Cuidados de las úlceras por presión  Alteración de la circulación.
 3540 Prevención de las úlceras por presión  Alteración en el estado de los líquidos.
 3590 Vigilancia de la piel
 3660 Cuidados de las heridas
 7040 Apoyo al cuidador principal
EVALUACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO : Conocimiento y conducta de la salud (IV) ESCALA DE MEDICIÓN
CLASE: Conducta de salud (Q) CLAVE: 2102 PAG: Aplicación CLAVE INDICADORES 1 2 3 4 5
RESULTADO:
Nivel del dolor (2102)
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ESCALA DE LICKERT

210201 Dolor referido
1. Gravemente Comprometido.
2. Sustancialmente Comprometido.
3. Moderadamente Comprometido.
4. Levemente Comprometido.
5. Ninguno. 210204 Duración de los episodios de Dolor

210206 Expresiones faciales de Dolor
PUNTUACIÓN DIANA
REAL: MANTENER: AUMENTAR:
6 12 15
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CONCLUSIONES
Después de haber realizado el proceso de atención de enfermería pudimos observar el importante papel que
cumple la adecuada y correcta elaboración de cada etapa del PAE. En cuanto a la valoración clínica del
paciente esta es fundamental ya que es el punto de partida para la implementación de estrategias, pues
mediante su correcta elaboración se identificaron los patrones afectados a los cuales debía darse mayor
atención, a partir de ahí se elaboraron intervenciones y actividades idóneas para la recuperación del paciente.
Obteniendo resultados satisfactorios pues el paciente fue dado de alta a su domicilio por mejoría.
Sin duda el PAE es uno de los elementos más importantes que debe realizar el personal de enfermería pues de
su elaboración y ejecución depende la recuperación o deterioro del estado de la salud del paciente.
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CAMPUS ECATEPEC
BIBLIOGRAFÍA
 Kozier B. fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª edición. México Distrito Federal. Mc Graw Hill
Interamericana, 1999.
 Clasificación de resultados de Enfermería NOC. Sue Moorthead, PhD. 4ª edición. 2009.
 Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulecheck. 5ª edición. 2009
 Diccionario Medico Mosby. Océano. 2008.
 Higashida, Bertha, ciencias de la salud, 5ª ed., México,Mc Graw-Hill/Interamericana, 2005.pp:40-41.
~ 21 ~
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~ 22 ~
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Desarrollo pág. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13

Historia Natural de la Enfermedad pág. 14

Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para

FISIOPATOLOGIA (Historia Natural de la Enfermedad)

¿Cuál es la causa/razón principal para no lograr un control glicémico óptimo?

Cuál es el mecanismo fisiopatológico indispensable para que aparezca la hiperglicemia Es la pérdida de la

 Es una enfermedad crónica.

Infecciones poli microbianas.

Enfermedad vascular periférica:

Historia de ulceración previa u operación previa:

Otras complicaciones diabéticas:

Pacientes de Alto Riesgo

Factores de riesgo Puntos

Ulceración o amputación previa 30

Enfermedad vascular periférica 15

Deformidad en los pies 15

Personalidad irresponsable o alcoholismo 5

DM mayor a 10 años, vive solo, retinopatía 5

Escolaridad, sexo masculino 1 punto c/u

Características principales del Pie Diabético Neuropático

Características del Pie Diabético Isquémico.

Clasificación de Pie Diabético

Grado 0: Paciente con alto riesgo de lesiones.

 Confección de zapato ortopédico y plantilla.

Grado 1: Úlcera superficial, sin infección.

 Liberar de presión la zona ulcerada.

 Hospitalizar (reposo, cultivo de ulcera, estudio de imágenes).

Grado 3: Úlcera profunda con compromiso óseo o formación de absceso.

Grado 4: Gangrena localizada.

 Luego de evaluar o revascularizar se debe resecar el tejido necrótico.

Grado 5: Gangrena de todo el pie.-Hospitalización de urgencia.

 Generalmente requiere de amputación mayor con posterior rehabilitación protésica.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Tensión Arterial: 110/75 mm/hg  Disconfort

CLASE: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la

 No siempre es posible eliminar el dolor, sin embargo los analgésicos

DEFINICIÓN Administración de Analgésicos: Utilización de agentes

ACTIVIDADES: Manejo del dolor (1400)

 Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.

CAMPO 02: Fisiológico COMPLEJO.  Humedad.

CLASE L: CONTROL DE LA PIEL.  Factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones).

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