Codigo:

REPORTE DE CONDICIONES E INCIDENTES SST Version

Fecha:

FECHA: LUGAR:

Describa lo que observó y/o sucedió: Acto inseguro ( ) Condición insegura ( ) Condición de salud ( ) Incidente ( )

Reportado por: Cargo:

Acción inmediata que se tomó:

Responsable de la acción: Cargo: Fecha:

PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES

Fecha de ejecución
Plan de Acción Responsable Fecha Verificación Verificado por:
(DD/MM/AAAA)

REGISTRO FOTOGRAFICO
Antes Durante Despues