FIEBRE AMARILLA

La fiebre amarilla, o vómito negro (también llamada la plaga americana), es

una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre
amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y
del género Flavivirus amaril. Es una causa importante de
enfermedad hemorrágica en muchos países de África y la zona norte
de Sudamérica que origina 30 000 muertes cada año. En esas regiones es una
enfermedad endémica. Existe una vacuna efectiva pero no se conoce cura por lo
que cuando personas no vacunadas la contraen solo se les puede proporcionar
tratamiento sintomático. La palabra amarillo del nombre se refiere a los signos
de ictericia que afectan a algunos pacientes.

HISTORIA

La fiebre amarilla ha sido causa de epidemias devastadoras en el pasado.

Probablemente fue transmitida por primera vez a los humanos por
otros primates en África oriental o central.6 De allí se propagó a África occidental y
en los siglos XVI o XVII saltó a América debido al tráfico de esclavos. Como la
enfermedad era endémica en África, las poblaciones de ese continente habían
desarrollado cierta inmunidad a ella y solo les provocaban síntomas similares a los
de la gripe. Por el contrario, cuando la epidemia golpeaba a colonos europeos en
África o en América la mayoría moría.
La primera epidemia confirmada de fiebre amarilla en América fue la de 1647
en Barbados. En el Caribe esta enfermedad tuvo consecuencias geopolíticas
importantes ya que diezmó muchos ejércitos enviados desde Europa. Así, gran
parte del triunfo de la Revolución Haitiana de 1802 se debió a que más de la mitad
de las tropas francesas murió a causa de la enfermedad. Se produjeron también
epidemias en otras regiones, como Norteamérica —fue famosa la de Filadelfia en
1793 — y Europa, por ejemplo Barcelona en 1821. Casi siempre afectaban a
zonas urbanas con alta densidad de población, debido al corto radio de acción del
mosquito Aedes aegypti.
La transmisión de la fiebre amarilla fue un misterio para la ciencia durante siglos
hasta que en 1881 el cubano Carlos Finlay descubrió el papel del mosquito Aedes.
En 1901 la enfermedad fue erradicada de La Habana y en pocos años se volvió
rara en el Caribe. Sin embargo, hoy día las poblaciones no-vacunadas en muchas
naciones en desarrollo del África y Sudamérica continúan en gran riesgo.
La Organización Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla afecta a unas
200 000 personas cada año y mata a 30 000 de ellas, en poblaciones no-
vacunadas.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en zonas tropicales suele establecerse a partir de los datos clínicos.
La confirmación del diagnóstico requiere la demostración de un ascenso al
cuádruple en el título de anticuerpos en un paciente sin historia reciente
de vacunación frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones
cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostración del virus de la fiebre amarilla,
sus antígenos o genoma en tejidos, sangre o líquidos biológicos.

TRATAMIENTO
No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla, justificando la importancia de la
vacunación. En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de
soporte, particularmente la rehidratación y el control de posible hipotensión.
La mortalidad global es del 5% en poblaciones indígenas de regiones endémicas,
aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indígenas,
hasta el 50% de los pacientes pueden fallecer. Ciertos casos resultan
en insuficiencia renal aguda por lo que la diálisis es importante para el tratamiento
renal.

PRONÓSTICO
Reportes históricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5,8 %) y 1
de 3 (33 %).22 Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla,
actualizadas en 2001, cita que 15 % de los pacientes entrarán en una «fase
tóxica»y que la mitad de ellos morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se
recuperaría.23

PROFILAXIS
En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundación Rockefeller, desarrolló una
vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas
que viajan a áreas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la
enfermedad.
La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10
días hasta diez años después de colocada y por medio de medidas de control que
se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean
picados de nuevo por los mosquitos vectores, así como en la desinsectación, el
control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa
protectora, repelentes, redes), aunque estas últimas no siempre son eficaces en el
control del mosquito. El mejor método de control es la vacunación de la población
receptiva (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas).
Estudios recientes han descubierto un incrementado número de áreas afectadas
por infecciones virales transmitidas por mosquitos y han justificado la investigación
y financiamiento de vacunas.

LA MALARIA
La malaria (del italiano medieval «mal aire») o paludismo (de paludis, genitivo del
término latino palus: ciénaga o pantano y de -ismo, en este caso acción o proceso
patológico) es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, y
algunos estudios científicos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano
a través de los gorilas occidentales. Es la primera enfermedad de importancia
entre las enfermedades debilitantes. Entre 700 000 y 2,7 millones de personas
mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75 % son niños en
zonas endémicas de África. Así mismo, causa unos 400–900 millones de casos de
fiebre aguda al año en la población infantil (menores de cinco años) en dichas
zonas. En mayo de 2007, laAsamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar
el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo.
La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies
de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae, Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las
cuales son las reportadas en el continente americano. Los vectores de esta
enfermedad son diversas especies del mosquito del géneroAnopheles. Como es
sabido, tan sólo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre
para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir
enfermedades, ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales.
La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona
embarazada lo transmita por vía placentaria al feto, también es posible la
transmisión por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la
enfermedad, o bien, por la transmisión directa a través de la picadura de un
mosquito.
En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan
a menudo que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, son portadores más o
menos asintomáticos del parásito.
Cada año se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la
carga de morbilidad se registra en el África, al sur del Sahara.
El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1997
por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron desiguales,
alcanzando como máximo una eficacia del 28% en Sudamérica. En 2010, la
vacuna aparecía catalogada como «inactiva» por la Organización Mundial de la
Salud.
En agosto de 2013 se anunció que una vacuna en estudio en fase I alcanzaba una
eficacia de un 100%.
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50.000 años, y puede que
haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra
especie, hipótesis que también se apoya en la observación de especies cercanas
a los parásitos humanos de la malaria en los chimpancés, pariente ancestral de
los humanos. Además, se encuentran referencias de las peculiares fiebres
periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a.
C. en China.
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia
en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran,
trabajando enArgelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas
con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, la primera
vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad.11 Por
éste y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en
Fisiología o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium,
por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli.12 Un año
después, Carlos Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes
con fiebre amarilla en la Habana, sugirió que eran los mosquitos quienes
transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue
el británico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostró
en 1898 que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que
ciertas especies del mosquito transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar
los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves
infectadas.13 Por su aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina
en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la
recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por
controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio.14 Los hallazgos de
Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter
Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en
medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este
trabajo salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos
usados en campañas de salúd pública contra la malaria.
El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona, que
contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece en las colinas de los Andes, en
particular enPerú. Los habitantes del Perú usaban el producto natural para
controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante
los años 1640, donde fue aceptada con rapidez.15 Sin embargo, no fue sino
hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la corteza y
nombrada por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Jean Bienaime
Caventou.16
A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran
intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las
investigaciones deJulius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los
efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos de los
pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de la
casi segura muerte por sífilis.17
A pesar de que en el estadio sanguíneo y en el mosquito del ciclo de vida de la
malaria se estableció en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, solo en 1980 se
observó la forma latente hepática del parásito. Este descubrimiento explicó
finalmente por qué daba la impresión de que algunas personas se curaban de la
enfermedad, para recaer años después de que el parásito hubiese desaparecido
de su circulación sanguínea.18 19

SÍNTOMAS

La fiebre es el síntoma de la malaria por excelencia, y el más frecuente. Aunque

no viene sola, ya que suele acompañarse de escalofríos, tiritonas, sudoración,
cefaleas y dolores generalizados de músculos y articulaciones. Otros
síntomas que pueden aparecer son vómitos y diarrea. Como puede verse los
síntomas de la malaria son muy inespecíficos, pudiendo ser similares a una gripe
o a una gastroenteritis, por ello conviene ser muy cautos y evitar estas
confusiones, especialmente en el caso del paludismo falciparum, ya que puede ser
fatal en uno a dos días, provocando un fallo multiorgánico (paludismo grave y
complicado) si no se diagnostica y trata precozmente. Por lo tanto, cuando un
viajero procedente de áreas endémicas de paludismo comienza con fiebre
debemos asumir que tiene paludismo mientras no demostremos lo contrario.

EPIDEMIOLOGÍA
La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente
2-3 millones de muertes anuales,2 lo que representa una muerte cada 15
segundos. La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años; 23 las
mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables.24 A pesar de los
esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha habido muy
poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde
1992.25 De hecho, si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de
permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los próximos
veinte años.2 Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos
ocurren en áreas rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a
recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de
los casos permanece indocumentada.2 En Venezuela, el control de la malaria y de
otras enfermedades transmitidas por vectores, como el dengue, fracasó por la falta
de programas efectivos financiados por el gobierno, por lo que se produjo un
aumento consistente y grave en el número de casos, especialmente desde 1998.
Aunque la co-infección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue
siendo un problema menor que la combinación de VIH-tuberculosis.

Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium

La hembra del Anopheles infectada es portadora de

los esporozoítos del Plasmodium en sus glándulas salivales. Si pica a alguien, los
esporozoitos entran en la persona a través de la saliva del mosquito y migran
al hígado por el torrente sanguíneo, donde se multiplican rápidamente dentro de
las células hepáticas (los hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, y se
transforman en merozoitos que entran en el torrente sanguíneo. Allí infectan
los eritrocitos y siguen multiplicándose, dando lugar a unas formas iniciales
típicamente anulares (trofozoítos), formas en división asexual múltiple (merontes)
y finalmente un número variable de merozoítos según la especie dePlasmodium,
que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos se transforman en unas
células circulares relativamente grandes que son gametocitos femeninos y
masculinos y dejan de multiplicarse, aunque en P. falciparum son más grandes
que el propio eritrocito y tienen forma de búmeran, lo que ocasiona su ruptura.
Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los
gametocitos, y así se inicia el ciclo sexual del Plasmodium. Con la unión de los
gametos en su intestino, la formación de un huevo, que es móvil, y que dará
origen a un Ooquiste que volverá a dividirse y dar esporozoitos listos para infectar
nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del mosquito.
En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:
La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que
estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas,
cada dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocitico o asexual de Plasmodium),
seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad.
Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños
pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de
tratamiento.
El parásito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los
hepatocitos y eritrocitos por enzimas existentes en la membrana celular
eritrocitaria, aunque muchos eritrocitos parasitados se eliminan en el bazo. Para
evitarlo, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del
eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente
en Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones
hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y
por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlas de forma efectiva, ya
que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas
o más), estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.
El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y
con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en
macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando
un cigoto móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a
las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.
Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la
malaria en ellas es especialmente nefasta, dada la sensibilidad del feto (que no
tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infección.
Se necesitan dos organismos anfitriones: mosquitos para las fases de
reproducción sexual, y el ser humano y animales para la reproducción asexual.
Existe una excepción conPlasmodium vivax y Plasmodium ovale: cuando pica
Anopheles se inyectan los esporozoitos, estos van al hígado, y algunos se quedan
latentes en el interior de los hepatocitos y reciben el nombre de hipnozoítos. Hay
un periodo de incubación largo, se reactivan, se replican y pueden dar clínica tras
varios meses después.
P. vivax, P ovale y P. malariae causan anemia leve, bajos niveles de parasitemia,
rotura esplénica y síndrome nefrótico. P. falciparum causa niveles elevados de
parasitemia, insuficiencia renal, anemia grave, etc.

DIAGNÓSTICO
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el
diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas
rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados en menos de
una hora.
1. Microscopía

Se realiza mediante:

 La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas

expertos. Es la técnica más difundida.
Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone
una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para
romper los hematíes y que permita observar los parásitos.

 Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen

los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil
identificarlos.
Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.
2.Serología

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimátic (ELISA) se

emplean sobre todo en estudios epidemiológicos.
3.Diferenciación de especies

P. falciparum Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y

están poliparasitados. Los gametocitos se ven en forma de banana. En sangre
periférica no se observan esquizontes. Cuando están presentes son un signo de
malaria complicada. P. falciparum se observa en el borde de la membrana de los
eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée o accolée”. A veces se
detectan gránulos rojizos llamados puntos de Mauer.
P. malariae Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta
formas en “banda y en barra” dentro de los eritrocitos. El esquizonte presenta ocho
merozoítos que se disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann
como gránulos rojizos en el interior de la célula anfitriona.
P.vivax Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y contienen gránulos de
color rosa (punteado de Schüffner positivo). Los esquizontes eritrocitarios suelen
contener hasta 24 merozoítos y los esquizontes maduros presentan la emociona
(pigmento palúdico).
P. ovale Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de
Schüffner positivo. El esquizonte maduro contiene la mitad de los merozíotos que
el de P viva.x
Diagnóstico diferencial

Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y la fiebre de Zika.

TRATAMIENTO: ANTIPALÚDICOS
Es menester mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país,
debido a que se basan en estudios de resistencia a antimaláricos que se realizan
de manera periódica, generalmente de acuerdo a un protocolo establecido por la
agencia local del la Organización Mundial de la Salud. Se han observado
resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos. Las tasas de resistencia
aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta. La
microscopía es el único método fiable para controlar la eficacia del tratamiento.
Algunos de los fármacos que pueden emplearse son:

 Primaquina: Tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas

llamadas hipnozoítos de P. vivax y P. ovale. Se puede emplear como
profiláctico, pero se debe descartar la existencia de un déficit de glucosa -6-P-
deshidrogenasa, ya que produce anemias hemolíticas graves en estos casos.

 Cloroquina: presenta actividad esquizonticida rápida frente a las formas

eritrocitarias, forma complejos con hemo y evita la cristalización. La cloroquina
es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto
con primaquina . En Indonesia y Nueva Guinea han aparecido formas de P.
vivax resistentes a la cloraquina. Los pacientes, en estos casos, pueden recibir
tratamiento con otros fármacos como quinina o doxiciclina.
 Atavacuona: posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum.
Inhibe el transporte electrónico mitocondrial del protozoo.

 Derivados de artemisinina: presentan acción esquizonticida sanguínea

rápida. Debido a su corta vida media se deben usar en combinación con otro
antimalárico para evitar recrudescencias.

 Lumefantrine: presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida

media. Se usa en combianación con Artemeter para el tratamiento de malaria
por P. falciparum.

 Quinina: presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con

hemo que resultan tóxicos para el parásito. Se usa en áreas palúdicas con
resistencia de P. falciparum. Se le debe asociar un segundo fármaco como
clindamicina o doxiciclina.
Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave
producida por P. falciparum se emplea quinina + doxiciclina y artemeter
(artemisina).

MALARIA COMPLICADA
Paciente con parasitemia positiva y con uno de los siguientes síntomas o signos
que indican riesgo de una complicación: Poliartralgia severa, alteraciones
neurológicas hemoglobina por debajo de 7gr/dl, hiperparasitemia (definida como
conteo de trofozoitos superior a 50.000 o la presencia de esquizontes (en el caso
de P. falciparum)), ictericia, disnea o taquipnea, disminución de la diuresis, coluria,
vómitos a repetición o cualquier tipo de sangrado. La mortalidad de la malaria
complicada sin tratamiento es cercana al 100 %.

Protección del anfitrión frente a la malaria

En zonas endémicas se han creado estrategias para protegerse de la infección.
Algunas mutaciones en los genes de la Hb confieren resistencia a la malaria. Las
personas heterocigotos para el rasgo de células falciformes (HbS) presentan
protección frente a P. falciparum, ya que el parásito crece mal debido a las bajas
concentraciones de oxígeno. La HbC reduce la proliferación parasitaria. La
negatividad para el antígeno Duffy protege de la infección por P. vivax, ya que
necesita unirse a este Ag para introducirse en el hematíe. El déficit G6PD provoca
hemólisis debido al estrés oxidativo y está asociada al efecto protector de la
malaria por P. falciparum.
VACUNA
Las vacunas para la malaria están en desarrollo, no hay disponible todavía una
vacuna completamente eficaz. Los primeros estudios prometedores que
demuestran la posibilidad de una vacuna contra el paludismo se realizaron en
1967 por la inmunización de ratones con esporozoitos atenuados por radiación,
que brindan protección a alrededor del 60 % de los ratones posterior a la inyección
de esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, se ha producido un
considerable esfuerzo para desarrollar estrategias de vacunación similares en los
seres humanos.
Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos
inmunológicos que brindan protección después de la inmunización con
esporozoitos irradiados. Tras el estudio de vacunación en ratones en 1967, se
formuló la hipótesis de que los esporozoitos inyectados eran reconocidos por el
sistema inmune, que a su vez creaba anticuerpos contra el parásito. Se determinó
que el sistema inmunológico estaba creando anticuerpos contra la proteína
circumsporozoito (CSP) que reviste a los esporozoitos. Además, los anticuerpos
contra la CSP impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP, por lo
tanto, fue elegida como la proteína más prometedora para desarrollar una vacuna
contra la malaria. Es por estas razones históricas que las vacunas basadas en
CSP son las más numerosas de todas las vacunas contra la malaria. [cita requerida]
Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas pre-
eritrocíticas (vacunas que se dirigen a los parásitos antes de que llegue a la
sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el mayor grupo de
investigación de la vacuna contra la malaria. En la lista de vacunas candidatas se
incluyen: las que tratan de inducir inmunidad en la etapa de infección de la sangre,
las que tratan de evitar las patologías más severas de la malaria evitando la
adhesión del parásito a las vénulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas que
bloqueen la transmisión, que detendrían el desarrollo del parásito en el mosquito
justo después de que el mosquito ha tomado sangre de una persona infectada. Es
de esperar que la secuenciación del genoma de P. falciparum proporcionará
objetivos para nuevos medicamentos o vacunas.[cita requerida]
Inmunización con plasmodios irradiados

Se determinó que una persona puede protegerse de una infección por P.

falciparum si recibe picaduras de más de 1000 mosquitos infectados por
irradación.[cita requerida]En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las
personas de riesgo con esta estrategia de vacunación, pero esto ha sido
recientemente cuestionado por el trabajo que está realizando el doctor Stephen
Hoffman, de Sanaria, uno de los principales investigadores que originalmente
secuenció el genoma de Plasmodium falciparum. Su trabajo más reciente ha
girado en torno a la solución del problema de logística de la preparación y
aislamiento de los parásitos equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el
almacenamiento masivo y la inoculación de los seres humanos. La compañía ha
recibido recientemente varias subvenciones multimillonarias de la Fundación Bill y
Melinda Gates y el gobierno de los EE.UU. para iniciar los primeros estudios
clínicos en 2007 y 2008. El Instituto de Investigación Biomédica de Seattle (SBRI),
financiado por la Iniciativa Vacuna contra la Malaria asegura a los posibles
voluntarios que "los ensayos clínicos no serán un riesgo para la vida. Si bien
muchos voluntarios en Seattle realmente contraerán la enfermedad, la cepa
clonada utilizada en los experimentos se puede curar, y no causa una forma
recurrente de la enfermedad. Algunos de los participantes obtendrá drogas
experimentales o vacunas, mientras que otros recibirán placebo".
Vacunas SPf66

La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66,

desarrollada por el científico colombiano Manuel Elkin Patarroyo en 1987, probada
en una colonia demonos de la región amazónica, los Aotus trivirgatus. Presenta
una combinación de antígenos de los esporozoitos (utilizando repetición CS) y
merozoitos del parásito. Durante la fase I de los ensayos se demostró una tasa de
eficacia del 75% y la vacuna pareció ser bien tolerada por el sistema
inmunogénico de los sujetos. Los ensayos de las fases IIb y III fueron menos
prometedores, la eficacia cayó hasta situarse entre el 38,8% y el 60,2%. Un
ensayo llevado a cabo en Tanzania en 1993 demostró una eficacia del 31%
después de un año de seguimiento. Sin embargo, un estudio más reciente
(aunque controvertido) realizado en Gambia no mostró ningún efecto. A pesar de
los períodos de prueba relativamente largos y del número de estudios realizados,
aún no se conoce la forma en que la vacuna SPf66 confiere inmunidad, por lo que
sigue siendo una improbable solución a la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna
desarrollada que inicialmente parecía suficientemente prometedora como para
someterse a los ensayos. También se basaba en las proteína circumsporozoito,
pero además tenía la proteína recombinante (Asn-Ala-Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-
Leu-Arg(R32LR) unida covalentemente a una toxina purificada de Pseudomonas
aeruginosa (A9). Sin embargo en una fase temprana se demostró una falta total de
inmunidad protectora en los inoculados. El grupo de estudio utilizado en Kenia
tuvo un 82% de incidencia de parasitemia, mientras que el grupo de control sólo
tuvo un 89% de incidencia. La vacuna tenía la intención de provocar una
respuesta incrementada de linfocitos T en los que fueron expuestos, cosa que
tampoco fue observada.
La vacuna se probó en más de 41.000 voluntarios en América Latina, donde a
principios de 1994 fueron inoculados 45 voluntarios que demostraron que la
vacuna induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un 60% en los
adultos, y hasta un 77% en los niños) contra la malaria, sin provocar efectos
colaterales. Finalmente, luego de ser evaluada en Gambia, Tanzania y Tailandia,
la vacuna demostró no tener la efectividad aspirada por el doctor Patarroyo, por lo
cual se detuvo el proceso de fabricación y vacunación con la SPF66 28
Vacuna RTS,S/AS02A

La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH Malaria
Vaccine Initiative (un concesionario de la Fundación Gates), la empresa
farmacéutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of Research.[103]
En esta vacuna, una porción de CSP ha sido fundida con el "S antígeno"
inmunogénico del virus de la hepatitis B; esta proteína recombinante se inyecta
junto al potente adyuvante AS02A. [101] En octubre de 2004, los investigadores
de la RTS,S/AS02A anunciaron los resultados de un ensayo de fase IIb, indicando
que la vacuna redujo el riesgo de infección en aproximadamente un 30% y la
gravedad de la infección en más de un 50%. El estudio examinó más de 2.000
niños de Mozambique. [104] Los ensayos más recientes de la vacuna
RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y eficacia de su administración en
la primera etapa de la infancia: En octubre de 2007, los investigadores anunciaron
los resultados de los ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214 lactantes
Mozambiqueños de entre 10 y 18 meses, en los que la administración de tres
dosis de vacuna llevó a un 62% de reducción de infecciones sin efectos
secundarios graves salvo algo de dolor en el punto de inyección.[105] La
investigación posterior demorará el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta
alrededor de 2012.[cita requerida]
La revista The Lancet publicó el 16 de octubre de 2004 los resultados iniciales del
mayor ensayo clínico de una vacuna contra la malaria en África.

DDT
Otra vía para detener la malaria en el mundo, que se ha utilizado extensamente en
el pasado, es la utilización de insecticidas, como las piretrinas o el DDT. Se
prohibió el uso de este último por sus posibles efectos en la salud y en la fauna,
pero un grupo de científicos cree que debería revisarse esta prohibición tan
estricta.29 Se considera ahora que un uso medido con fines sanitarios, distinto del
uso masivo con fines económicos del que fue objeto en el pasado, es una buena
opción para el control o erradicación de la malaria bajo condiciones muy
controladas, limitándose al interior de las casas y tejados en las zonas donde esta
enfermedad es endémica, según la OMS. Algunos grupos ambientalistas, como la
Pesticide Action Network no están de acuerdo con esta medida.30
Los defensores del uso del DDT, entre los que se incluyen científicos, estadísticos
y ecologistas escépticos como Bjørn Lomborg, argumentan que este es un método
eficaz contra la malaria; afirman que gracias a ella la malaria desapareció de
Europa, donde era endémica en Grecia o Italia. En Sri Lanka, los casos de malaria
descendieron desde 2.800.000 casos en 1948 a 17 en 1963; en la India, de 100
millones de casos en 1935, la cifra bajó a 300.000 en 1969. Bangladés fue
declarada zona libre de malaria. Incluso circula la cifra que afirma que la
prohibición del DDT ha causado 50 millones de muertes.31 Defienden su idoneidad
basándose en la eficacia que le atribuyen, junto con el bajo coste de su aplicación
y el hecho de que no tenga problemas de patentes. Precisamente algunos
argumentan que los motivos últimos de la prohibición están en la propia industria,
la cual, al acabar las patentes del DDT, quisieron imponer nuevos pesticidas con
patente.
Sin embargo, los efectos del DDT en la salud humana y particularmente en
trabajadores del programa de control de la malaria están ampliamente
documentados. Se ha asociado a un aumento de síntomas neuropsiquiátricos y
alteraciones neurológicas. 32

Otros métodos
La técnica de los insectos estériles se está perfilando como un posible método de
control de mosquitos. El progreso hacia insectos transgénicos, o genéticamente
modificados, sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podrían ser
resistentes a la malaria. La investigación en el Imperial College de Londres creó el
primer mosquito transgénico para el paludismo, con la primera especie resistente
a Plasmodium, anunciado por un equipo de la Case Western Reserve University
en Ohio, en 2002. El éxito de la sustitución de las poblaciones existentes con
poblaciones genéticamente modificadas, se basa en un mecanismo de
transmisión, como los elementos trasladables para permitir la herencia mendeliana
de los genes de interés. [cita requerida]
Se está desarrollando un novedoso método que consiste en un pequeño
dispositivo de 2 milímetros de diámetro que se inserta debajo de la piel. El
desarrollo de este implante es el trabajo de Malaria Mission), una iniciativa del
grupo de investigación Salud Tropical de la Universidad de Navarra y la Clínica de
Navarra, quienes actualmente buscan financiación de U$ 20.000 a través
de https://www.indiegogo.com/projects/malaria-mission-help-us-fight-malaria-by-
defeating-the-mosquitoes#gallery. El dispositivo consiste en un pequeño implante
de silicona que libera ivermectina, una medicina segura y muy utilizada para
combatir la malaria y otras infecciones parasitarias endémicas en las zonas
tropicales, el medicamento se libera en pequeñas cantidades en el portador
ayudándolo a combatir la enfermedad y a la vez hace que los mosquitos que pican
al paciente mueran, ya que estos, no toleran los niveles de ivermictina contiene la
sangre que acaban de beber de su huésped.
La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el
número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20%.
Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause
muertes. La educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas
de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal
para el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la
transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua
estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas
donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más
probable.
PREVENCIÓN

Es importante la educación en el conocimiento de los síntomas, que permitiría un

diagnóstico precoz y la posibilidad de aplicar un tratamiento lo antes posible. El
riesgo de transmisión se puede reducir mediante el control del vector.

 El control de la intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos

relacionados con el agua que contribuyen de forma importante a la carga
de morbilidad del paludismo.
 El mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos reduce la transmisión
del paludismo y de otras enfermedades de transmisión vectorial.[5]
 El uso de mosquitero.
 Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual a fin de
controlar los mosquitos vectores.
 Protección personal frente a la picadura: vestir ropas de color blanco, que
cubran la mayor superficie de la piel; utilizar un repelente cutáneo (que
contenga DEET); dormir con una mosquitera tratada con repelentes
(permetrinas), etc.
El viajero que presente fiebre en los tres meses siguientes a la exposición se
considera una urgencia por la posibilidad de presentar malaria. Los viajeros
presentan síntomas más graves que la población local, ya que estos han
desarrollado cierto grado de inmunidad al estar expuestos al parásito, que ayuda a
controlar la infección y disminuye la gravedad.
Los inmigrantes procedentes de zonas endémicas y los viajeros deberían ser
cribados mediante rigurosas pruebas serológicas para detectar a tiempo posibles
infecciones.
Es importante la Profilaxis antipalúdica. CDC y WHO son fuentes de información
para saber el medicamento adecuado para cada país y zona. La profilaxis
conviene iniciarla dos semanas antes de entrar en la zona endémica, debe
mantenerse durante toda la estancia y continuarse varias semanas más a la vuelta
del viaje dependiendo del medicamento utilizado.

DENGUE
TRANSMISIÓN
El vector principal del dengue es el mosquitoAedes aegypti. El virus se
transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas.
Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito
infectado puede transmitir el agente patógeno durante toda la vida.
Las personas infectadas sintomáticas y asintomáticas son los portadores y
multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlas.
Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus
pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los
mosquitos Aedes.
El mosquito Aedes aegypti vive en hábitats urbanos y se reproduce
principalmente en recipientes artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este
se alimenta durante el día; los periodos en que se intensifican las picaduras son
el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. En cada
periodo de alimentación, el mosquito hembra pica a muchas personas.
Aedes albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado al
Canadá, los Estados Unidos y a más de 25 países en la región de Europa
debido al comercio internacional de neumáticos usados (que proporcionan
criaderos al mosquito) y el movimiento de mercancías (por ejemplo, el bambú
de la suerte). Ae. albopictus tiene una gran capacidad de adaptación y gracias
a ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa. Su tolerancia
a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernación y su habilidad para
guarecerse en microhábitats son factores que propician su propagación.
CARACTERÍSTICAS

El dengue es una enfermedad de tipo gripal que afecta a bebés, niños

pequeños y adultos, pero raras veces resulta mortal.
Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre
elevada (40 °C) se acompaña de dos de los síntomas siguientes: dolor de
cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y
articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o salpullido.
Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días
después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2
y 7 días.
El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con
extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria,
hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta
complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y
se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) y
son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración
acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre
en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser
letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y
disminuir el riesgo de muerte.

TRATAMIENTO
No hay tratamiento específico para el dengue.
En caso de dengue grave, la asistencia prestada por médicos y enfermeras que
tienen experiencia con los efectos y la evolución de la enfermedad puede salvar
vidas y reducir las tasas de mortalidad de más del 20% a menos del 1%. Es
decisivo mantener el volumen de los líquidos corporales.
Inmunización
Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de
la primera vacuna contra el dengue —Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi
Pasteur— en personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas.
La OMS recomienda que los países consideren la posibilidad de introducir la
vacuna CYD-TDV contra el dengue solo en entornos geográficos (nacionales o
subnacionales) en los que los datos epidemiológicos indiquen que hay una gran
carga de enfermedad. Las recomendaciones completas pueden consultarse en
el documento de posición de la OMS sobre la vacuna contra el dengue:

Hay en fase de desarrollo otras vacunas tetravalentes con virus vivos

atenuados que se están estudiando en ensayos clínicos de fase III, y otras
vacunas candidatas (basadas en subunidades, DNA o virus purificados
inactivados) en fases menos avanzadas de su desarrollo clínico. La OMS
ofrece asesoramiento y orientaciones técnicas a los países y a los asociados
privados para respaldar la investigación y la evaluación de las vacunas.
 PREVENCIÓN Y CONTROL

Hoy por hoy, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus
del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores:
 evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus
huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificación del medio ambiente;
 eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats
artificiales;
 cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena
agua para uso doméstico:
 aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena
agua a la intemperie;
 utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las
ventanas, usar ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas,
espirales y vaporizadores;
 mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control
constante del vector;
 durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha antivectorial de
emergencia pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento.
 se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de
las medidas de control.

SINTOMAS

Los síntomas del dengue se inician después de un período de incubación que

puede variar de cinco a ocho días tras la picadura del mosquito. Habitualmente
cursa con fiebre alta que se inicia de forma repentina y se acompaña de dolor de
cabeza intenso, dolor alrededor de los ojos y detrás de los globos oculares,
cansancio y dolor en músculos y articulaciones.

Al tercer día de la fiebre, muchas veces aparece un exantema por el cuerpo, es

decir, una erupción generalizada de color rojizo, que dura unos dos o tres días.
También puede haber náuseas, vómitos, pérdida del apetito o dolor de garganta.
La fiebre usualmente dura hasta una semana y suele ser intermitente. Una fiebre
que dura más de 10 días no suele ser por dengue. En ocasiones, al disminuir la
fiebre, aparece un segundo exantema cutáneo que dura entre uno y cinco días y
desaparece con descamación de la piel. Tras la desaparición de los síntomas
puede persistir el cansancio, a veces junto con depresión, durante muchas
semanas.

Algunas personas después de la fiebre inicial pueden tener síntomas más graves
característicos del dengue hemorrágico, llamado así por las manifestaciones
hemorrágicas que tienen los pacientes. Pueden tener sangrado por la encías,
hemorragias por el tubo digestivo o sangrado por la orina. Son características la
 aparición de petequias o púrpura, que son erupciones en la piel como puntitos
rojos o placas rojizas causadas por un aumento de la permeabilidad de los
capilares, produciéndose la salida de glóbulos rojos a través de la pared de los
mismos. Cursa con dolor abdominal, vómitos persistentes y respiración acelerada.
Sin tratamiento, evoluciona a shock con disminución de la presión arterial y en
ocasiones la muerte.

LEISHMANIASIS

Es una enfermedad infecciosa transmitida por la picadura del flebótomo o

mosquito simúlido hembra.

CAUSAS
La leishmaniasis es causada por un parásito diminuto de nombre protozoo
leishmania. Los protozoos son organismos compuestos de una sola célula.

Existen diferentes formas de leishmaniasis:

 La leishmaniasis cutánea afecta la piel y las membranas mucosas. Las

llagas en la piel por lo regular comienzan en el sitio de la picadura del flebótomo.
En algunas personas, se pueden desarrollar llagas en las membranas mucosas.

 La leishmaniasis sistémica o visceral afecta el cuerpo entero. Esta forma

ocurre de 2 a 8 meses después de que la persona es picada por el flebótomo. La
mayoría de las personas no recuerdan haber tenido una llaga en la piel. Esta
forma puede llevar a complicaciones mortales. Los parásitos dañan al sistema
inmunitario disminuyendo la cantidad de células que combaten enfermedades.

Se ha informado de casos de leishmaniasis en todos los continentes, a excepción

de Australia y la Antártida. En los países de América, la enfermedad puede
encontrarse en México y Suramérica. Se han reportado casos de leishmaniasis en
el personal militar que regresó del Golfo Pérsico.

SÍNTOMAS
Los síntomas de la leishmaniasis cutánea dependen de dónde están localizadas
las lesiones y pueden incluir:

 Dificultad para respirar

 Llagas en la piel que pueden convertirse en una úlcera cutánea que sana
muy lentamente

 Congestión, goteo y hemorragia nasal

 Dificultad para deglutir

 Úlceras y desgaste (erosión) en la boca, la lengua, las encías, los labios, la

nariz y el tabique nasal

En los niños, la infección visceral sistémica empieza generalmente de una manera

súbita con:

 Tos

 Diarrea
 Fiebre

 Vómitos
Los adultos por lo general presentan una fiebre que dura de 2 semanas a 2
meses, acompañada de síntomas como fatiga, debilidad e inapetencia. La
debilidad aumenta a medida que la enfermedad empeora.
Otros síntomas de la leishmaniasis visceral sistémica pueden incluir:

 Molestia abdominal

 Fiebre que dura semanas (puede aparecer y desaparecer en ciclos)

 Sudores fríos

 Piel escamosa, grisácea, oscura y pálida

 Adelgazamiento del cabello

 Pérdida de peso

PRUEBAS Y EXÁMENES

Su proveedor de atención médica lo examinará y puede descubrir que su bazo, su

hígado y sus ganglios linfáticos están agrandados. Le preguntarán si recuerda
haber sido picado por flebótomos, o si ha visitado un área en la que la
leishmaniasis es común.

Los exámenes que se pueden hacer para diagnosticar la afección incluyen:

 Biopsia y cultivo del bazo

 Cultivo y biopsia de médula ósea
 Prueba de aglutinación directa

 Prueba indirecta de anticuerpos inmunofluorescentes

 Prueba de PCR específica para Leishmania
 Cultivo y biopsia del hígado
 Cultivo y biopsia de ganglios linfáticos
 Prueba cutánea de Montenegro (no aprobada en los Estados Unidos)

 Cultivo y biopsia de piel

Otros exámenes que se pueden realizar incluyen:

 Conteo sanguíneo completo

 Pruebas serológicas

 Albúmina en suero
 Niveles de inmunoglobulina en suero
 Proteína en suero

TRATAMIENTO

Los principales medicamentos utilizados para tratar la leishmaniasis son los

compuestos que contienen antimonio. Estos incluyen:

 Antimoniato de meglumina

 Estibogluconato de sodio

Otros fármacos que se pueden utilizar incluyen:

 Anfotericina B

 Ketoconazol

 Miltefosina

 Paromomicina

 Pentamidina

Puede necesitarse una cirugía plástica para corregir la desfiguración causada por
las llagas en la cara (leishmaniasis cutánea).

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)

Las tasas de curación son altas con los medicamentos apropiados, en especial
cuando el tratamiento se inicia antes de que el sistema inmunitario resulte dañado.
La leishmaniasis cutánea puede llevar a la desfiguración.
 La muerte por lo regular es causada por complicaciones, como otras infecciones, y
no por la enfermedad en sí. A menudo, ocurre en un período de 2 años.

COMPLICACIONES

La leishmaniasis puede causar lo siguiente:

 Sangrado (hemorragia)

 Infecciones mortales debido a daño en el sistema inmunitario

 Desfiguración facial

CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO

Comuníquese con su proveedor de atención si tiene síntomas de leishmaniasis
después de haber visitado un área en donde se sabe que se presenta la
enfermedad.

PREVENCIÓN
Tomar medidas para evitar las picaduras de los mosquitos simúlidos o flebótomos
puede ayudar a prevenir la leishmaniasis:

 Coloque toldillos de malla fina alrededor de las camas (en áreas donde se
presenta la enfermedad)

 Ponga mallas en las ventanas

 Use repelentes de insectos

 Use ropa protectora

Las medidas de salud pública para reducir los flebótomos son importantes. No
existen vacunas ni medicamentos que prevengan la leishmaniasis.