w ANSES Form Declaracién Jurada Testimonial Pee de Conviviente Expedite N* iar: fn os _ as del nes ée lia tesezo que sere de ead cv de stor de edd core ocipscion domingo en ocd de calle vimero io posal auien crea ond mediante a exhibiin de ELC Cl- ONIN expel por ance aod ue scribe dedara bao uramento a tenor delas pregunta que se expresan a coneiucin sobre Dona: |Site comprencen as generis dela ey; 2. Diga si conacié a Donia. su exposola 1 Dipten qué creunstanclsy desde cudndo 4: Dign si sabe ol ertado civil de las personas mencionadat 5 Enel supuesto de que el fallecidols haya sido separadala de una unién matrimonials sabe por culpa de quién se produjo a 6 Diga si sabe donde se domiiiaban ns pertonas artes mencionadat 7. Diga que ato se daban pblicarente ences ls personas antes mencionadas re y Sepa SoilForm P5614 (Doro) 8 Enel supuesto que las personas mencionadas hayan vido en el mismo domiclio ysehayan dado pablicamente trato de rmardo y mujer digaa qué épaca se remontan esos hechos. 9 Dende se domicii ellapeticionantey con quign después de la muerte della falco 10 Dig alguna ocr circunstancareferida af stuacion de as personas mencionads que desee agregar. 11. Dig cémo fa constan los hechos expuestos 12. Dig so expuesta es de publica y notorio conacmiento 13- Previa letura y ratifcacién de lo expuest y en conocimiento de ks sanciones qu prevé el Articulo 275 del Caco Penal, firma el testgo ante elfuncionaro que cert, Firma del Furconaro Cerieance Fira dl Testgo E! presente formularo reviste el cardcter de DectaraciénJurada, debiendo ser completado sin omitir ni flsear ningin dato, sujetando a los infractores als penalidades previstan en os Articulos 172y 292 del Cédigo Penal para los deltos de estaf y falsifcacin de documentos