Un marcador a tener en cuenta | 28 ABR 20

Hipoxemia y mortalidad en pacientes con COVID-19

En la cohorte china estudiada, la hipoxemia se asoció
independientemente con la mortalidad hospitalaria
Autor: Jiang Xie, Naima Covassin, Zhengyang Fan, , Prachi Singh, Wei Gao y col. Mayo Clinic Proceedings Abril 2020.

Texto principal
Introducción

El brote de la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una

pandemia y afecta a la infraestructura médica, personal y de recursos en gran parte de
Europa, Oriente Medio y América del Norte, con consecuencias significativas para el manejo
clínico, incluido el racionamiento de la atención.

Las estadísticas contemporáneas indican que el 14% de los casos de neumonía asociada al
COVID-19 son graves, y que el 5% de los pacientes infectados requieren cuidados intensivos.

Las tasas de mortalidad en pacientes graves y en estado crítico son

asombrosas, y la enfermedad es mortal en casi dos tercios de ellos.

Dada la limitada disponibilidad de recursos para los cuidados críticos, es imprescindible

identificar predictores de supervivencia simples pero confiables para los pacientes con
enfermedad por COVID-19, cuya gravedad es al menos moderada. Por lo tanto, se busca
identificar y comparar valores predictivos diferenciales de demografía, clínica y mediciones
de laboratorio en pacientes COVID-19 de moderados a críticos de Wuhan, China.

Dado que COVID-19 ataca principalmente al sistema respiratorio, probablemente las

mediciones que reflejan la función respiratoria estén relacionadas con los resultados,
particularmente si la enfermedad es rápidamente progresiva. Por lo tanto, como
biomarcadores pronósticos potenciales, los autores se han centrado sobre todo en la disnea y
la oxigenación sistémica.

Objetivo

Identificar marcadores relacionados con la muerte hospitalaria en pacientes con neumonía

asociada a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Pacientes y métodos
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de 140 pacientes con neumonía asociada al
COVID-19 moderada a crítica, que requirieron suplementación de O2, y que fueron
internados en el Union Hospital de Wuhan entre el 28 de enero y el 28 de febrero de 2020 y
hasta el 13 de marzo de 2020 en China.

Como predictores de mortalidad hospitalaria en el análisis de supervivencia se probaron

la saturación de oxígeno (SpO2) y otras medidas se mortalidad.

Resultados

De los 140 pacientes con neumonía asociada al COVID-19, el 51,4% eran hombres, con
un edad media de 60 años.

Los pacientes con una SpO2 ≤90% eran mayores, con predominancia masculina, más
propensos a ser hipertensos y presentar disnea que aquellos con una SpO2 >90%.

Durante la hospitalización fallecieron 36 pacientes (25,7%), después de una mediana de

seguimiento de 14 días.

Los niveles SpO2 más elevados después de la suplementación de O2 se asociaron con

menor mortalidad, independientemente de la edad y el sexo.

El punto de corte para la SpO2 de 90,5% arrojó una sensibilidad del 84,6% y una
especificidad del 97,2% para la predicción de la supervivencia.

La disnea también se asoció independientemente con la muerte en el análisis

multivariable.

Discusión

Los datos obtenidos proporcionan información sobre los factores de riesgo de mortalidad en
una muestra relativamente grande de pacientes con neumonía asociada al COVID-19, entre
moderada y crítica. Acorde con informes previos, estos datos confirman que la edad, el
sexo, las comorbilidades y los biomarcadores inflamatorios se asocian con la
mortalidad.
Por otra parte, los hallazgos novedosos y clínicamente importantes asociados con la muerte
en forma independiente son dos muy simples y fácilmente evaluables:

1. Disnea
2. Hipoxemia (SpO2 ≤90% a pesar de la suplementación con O2.

La pandemia de COVID-19 se está extendiendo por Europa y Oriente Medio y actualmente

amenaza a América del Norte. El conocimiento de las presentaciones clínicas y las estrategias
para el manejo óptimo están evolucionando rápidamente y se basan principalmente en las
experiencias con pacientes chinos del epicentro de la enfermedad, Wuhan, China.

La primeras experiencias en Wuhan y luego en todo el mundo, sugieren que la progresión

rápida y potencialmente mortal de la enfermedad, más la necesidad de medidas de apoyo
intensas, tienen el potencial de colapsar rápidamente al hospital y otros recursos médicos.

La elevada mortalidad de los pacientes con enfermedades más graves también sugiere que
muchos de los pacientes mueren a pesar de recibir cuidados intensivos. Se requieren
medidas para informar mejor las decisiones con respecto a la asignación de recursos de
atención, en especial en aquellas situaciones que requieren estrategias de triaje y
racionamiento de la atención.

Los autores hallaron que la disnea, un síntoma fácil de evaluar, se

asocia con la muerte en pacientes con neumonía asociada al COVID-19,
independientemente de la edad y el sexo.

Sin embargo, una medición clínica de fácil realización es la SpO2 ≤90%, a pesar de la
suplementación con O2, lo que representa un factor de riesgo más sólido para los resultados
fatales; de hecho, dicen los autores “esta medida es el predictor más poderoso de las
múltiples medidas que obtuvimos, incluyendo la demografía más estándar y las medidas
inflamatorias informadas en estudios anteriores.”

“Nuestros hallazgos sobre el importante valor pronóstico de la disnea y la hipoxemia para

pacientes hospitalizados con neumonía asociada al COVID-19 justifican aplicar estrategias de
puntaje estándar para estimar el riesgo y guiar el tratamiento, incluso en esta población de
pacientes, como la Escala CURB-65, el Pneumonia Severity Index (Índice de Gravedad de la
Neumonía) y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Evaluación de la
Fisiología Aguda y la Salud Crónica II).” En el futuro, acotan, se necesitarán estudios que
evalúen la importancia pronóstica de modelos de neumonía asociada al COVID-19.

Es importante tener en cuenta que el análisis exploratorio de subgrupos en pacientes ≥80

años, cuya mortalidad se sabe que es especialmente elevada (69,2% en el presente estudio),
reveló que todos los pacientes con una SpO2 >90% (n = 3) sobrevivieron.

Aunque estos resultados deben ser interpretados con precaución dado el pequeño tamaño de
la muestra y los posibles efectos de confusión de la edad, pueden ser especialmente
relevantes, considerando el acceso limitado a la atención en áreas abrumadas por los casos
de COVID-19, con la posibilidad de utilizar la edad avanzada como criterio de clasificación
para priorizar la atención.

Como la hipoxemia grave se asoció con una elevación pronunciada de los marcadores
inflamatorios (recuentos de glóbulos blancos más elevados, recuentos de neutrófilos, dímero
D y PCR), la inflamación aguda del sistema respiratorio, causada por virus respiratorios y/o
infección bacteriana secundaria, pueden ser mecánicamente responsables de la lesión
pulmonar significativa y, por lo tanto, de la hipoxemia persistente.

Si la atenuación temprana de la respuesta inflamatoria de la

enfermedad mejorara la oxigenación, es posible que pudiera mejorarse
la supervivencia.

Los autores reconocen que el estudio tiene limitaciones. Menos del 6% tenían RT-PCR
(reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) negativa para la infección, a
pesar de una elevada probabilidad clínica de neumonía asociada a COVID-19, según la
evaluación clínica y radiográfica y la exposición epidemiológica.

Como la proporción de casos no confirmados son consistentes con los datos de sensibilidad
de las pruebas de RT-PCR para COVID-19 informados, los autores suponen que fueron
resultados negativos falsos.

“La solidez de nuestros hallazgos está respaldada por los resultados de un análisis de
sensibilidad que muestra que la disnea y la SpO2 ≤90% permanecieron independientemente
asociadas con la mortalidad en la muestra, incluidos solo pacientes con COVID-19
confirmado por la prueba de RT-PCR.”
“En segundo lugar, estos datos fueron adquiridos en situaciones de emergencia que operan
bajo condiciones de crisis, como en muchos otros estudios contemporáneos de Wuhan.

Por lo tanto la integridad del registro de datos, en particular al momento de la admisión, fue
menos que óptima.” Y dan como ejemplo: mientras que la administración de suplemento de
O2 al ingreso tuvo como objetivo lograr una SpO2 ≥95%, la cantidad específica de
suplemento de O2 que se administró a cada paciente al ingreso no fue registrada. Por lo
tanto, dicen, “no podemos incorporar comparaciones de la administración de
concentraciones de O2 inspirado en nuestros análisis.”

Del mismo modo, los autores reconocen que la disnea tiene la limitación inherente de la
subjetividad y no hay datos consistentes relacionados con la gravedad de la disnea.

Por otro lado, no constaban en los registros el tiempo de intubación/ flujo elevado de O2, el
tiempo de ventilación mecánica y los cambios en la SpO2 durante la hospitalización. El
impacto de estas variables en los resultados en pacientes con COVID-19 pone de relieve la
importancia de mayor investigación.

Conclusiones

Se reportaron pacientes con infección por COVID-19 moderada a crítica, con una SpO2 >90%
que recibieron suplementos de O2, con una probabilidad muy elevada de supervivencia.

Por lo tanto, estos pacientes deben recibir la máxima atención de apoyo durante la
enfermedad aguda, sobre todo los pacientes con una SpO2 <90% a pesar de la
suplementación con O2, ya que tienen un riesgo particularmente elevado de mortalidad, con
mayor probabilidad de beneficiarse con tratamientos experimentales, como los fármacos en
investigación y las terapia con anticuerpos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias bibliográ cas

1. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak in
Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency response. Jama.
2020.10.1001/jama.2020.4031
2. White DB, Lo B. A framework for rationing ventilators and critical care beds during the
COVID-19 pandemic. Jama. 2020.10.1001/jama.2020.5046

3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus

disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama. 2020.2648.

4. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients
with COVID-19 in Washington State. Jama. 2020.10.1001/jama.2020.4326

5. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress
syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan,
China. JAMA Intern Med. 2020.10.1001/jamainternmed.2020.0994

6. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-
CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.
Lancet Respir Med. 2020.10.1016/S2213-2600(20)30079-5

7. National Health Committee of the People’s Republic of China. New coronavirus

pneumonia diagnosis and treatment plan. Vol 2020. http://www.nhc.gov.cn/2020.

8. Bauchner H, Golub RM, Zylke J. Editorial concern-possible reporting of the same patients
with COVID-19 in different reports. Jama. 2020.10.1001/jama.2020.3980

9. Jin J-M, Bai P, He W, et al. Gender differences in patients with COVID-19: focus on
severity and mortality. medRxiv.
2020:2020.2002.2023.20026864.10.1101/2020.02.23.20026864

10. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-
1062.10.1016/S0140-6736(20)30566-3

11. Loke YK, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Value of severity scales in predicting mortality
from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax.
2010;65:884-890.10.1136/thx.2009.134072

12. Jochems SP, Marcon F, Carniel BF, et al. Inflammation induced by influenza virus
impairs human innate immune control of pneumococcus. Nat Immunol. 2018;19:1299-
1308.10.1038/s41590-018-0231-y
13. Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)
by realtime RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25.10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045