Datos del paciente

Nombres y apellidos: Camacho Bermúdez George

Edad: 12 años de edad Sexo: Masculino

HCL: 363795 Área: Quirófano

Lugar de Nacimiento: Quinindé Fecha de Nacimiento: 13-05-2008

Residencia actual: Quinindé

Estado civil: Soltero

Religión que práctica: católica
Ocupación: Estudiante de básica
Grado de instrucción alcanzada:
Básica
Personas que viven con el usuario:
padres, hermanos
Tipo de vivienda: Propia
Servicios básicos: Todos
Fuente de Ingresos: vive con los padres

Antecedentes Familiares Patológicos:

no refiere

Antecedentes personales: no refiere el

familiar.

Hábitos: caminar y tiene vida activa por

el estudio.
ANAMNESIS

Motivo de la consulta:

Abdomen agudo de 12 horas de evolución que se inició en epigastrio y se localiza dispuso

en el hipogastrio y fosa iliaca derecha

Enfermedad o problema actual

Paciente pediátrico de 12 años de esa que es referido desde Quinindé en cuadro de

abdomen agudo de 12 horas de evolución que se inició en epigastrio y se localiza dispuso
en el hipogastrio y fosa iliaca derecha, anoréxico, con malestar genital, nauseas vómitos se
decide ingreso para estudio y tratamiento.

Signos vitales

Temperatura: 36°C Respiraciones: 20X’ TA: 104/71mmHg

Frecuencia cardiaca: 86 X’

SPO2: 98%

EXAMEN FISICO:

Tiempo: Orientado Espacio: Orientado Persona: Consiente

Piel: Tez morena, lisa y sin ninguna novedad, buenas condiciones higiénicas, sudoración
leve, poca hidratada, coloración normal, sin heridas, con cicatrices, y manchas de picaduras
de mosquitos.
Cabeza: Posición, forma y tamaño normales, simétrica con orejas, cuero cabelludo sin
edemas, cabello castaño oscuro, lacio.
Cara: redonda, Cejas escasas, pestañas escasas
Facies: De temor.
Nariz: fosas nasales húmedas, y permeables sin ningún tipo de alteración
Orejas: simétricas
Ojos: húmedas, visión adecuada, sin novedad simétricos e iris de color negro.
Boca: Labios simétricos, deshidratados, finos, dentadura completa
Cuello: simétrico, corto sin dolor a la palpación.
Tórax: Simétrico sin dolor a la palpación.
Abdomen: suave, blando con dolor a la palpación, en el hipocondrio derecho
Miembros Superiores: Simétricos, piel lisa, poca presencia de vello
Miembros Inferiores: Simétricos, sin ninguna novedad visible.
SISTEMA Y PATRONES FUNCIONALES
Sistemas/ Patrón Funcional I- Frecuencia Respiratoria: 20xI
Respiratorio Tos: Ausente
Sonidos Respiratorios: Normales
Secreciones: No presenta
Tórax: Respiración Normal
SPO2: 98%

Sistema/Patrón Funcional II- Frecuencia Cardiaca: 86xI

Cardiovascular Edema: No Presenta
Llenado Capilar: 2 Segundos
Dolor: No presenta
Sonidos Cardiacos: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente con
parámetros normales mediante la
observación, palpación y ocultación.

Sistema/ Patrón Funcional III- Tipo de Dieta Indicada: Blanda acorde a su

Digestivo/Nutritivo edad.
Alimentación: hipo sódico
Deglución: Sin molestias
Dentadura: completa
Apetito: Normal
Descripción de Parámetros: Paciente con
parámetros normales
Sistema/ Patrón Funcional IV-
Genitor/Urinario
SISTEMA/Patrón Funcional V-
Cognoscitivo/Perceptivo
Sistema/ Patrón Funcional VI-Motora
Sistema/Patrón Funcional VII-
Integridad Cutánea/Linfática
Descripción de Parámetros: normales sin
ninguna anomalía
Estado Emocional: Preocupado
Nivel de Ansiedad: leve
Vista: húmedas, visión adecuada, sin
novedad simétricos e iris de color negro.
Oído: simétricos
Uso de Prótesis: Ninguna
Auditiva: Normal
Presente Lenguaje: Normal
Molestias/Dolor: en el abdomen a la
palpación
Sensibilidad: normal
Descripción de Parámetros: paciente con
parámetros normales en este patrón
Capacidad de Auto cuidado: Dependiente
Patrón Actividad: Leve
Hábitos de Descanso: 6 horas al día
Deambulación: Deambula sin ayuda
Marcha: Estable
Fuerza de Miembros Superiores: Normales
Fuerza de Miembros Inferiores: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente con
su función motora normal.
Mucosa Oral-Conjuntiva: Normales
Caracteristicas: Tez morena, lisa y sin
ninguna novedad, buenas condiciones
higiénicas, sudoración leve, poca
hidratada, coloración normal, sin heridas,
 con cicatrices, y manchas de varicela.
Anexos: Posición, forma y tamaño
normales, simétrica con orejas, cuero
cabelludo sin edemas, cabello negro,
medio y rizado.
Presencia de Catéteres drene u otros: No
Presenta.
Descripción de Parámetros: Paciente sin
ninguna alteración.

Sistema/ patrón Funcional VIII- Estado Mental: Con miedo y preocupado

Neurosensorial Responde a Órdenes: Si
Pupilas: Simétricas, sin novedad.
Fuerza de Presión: Normal
Valoración de pares craneales: Sin
problemas
Reflejos: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente no
presenta alteraciones