HISTORIA CLÍNICA

Fecha N° historia clínica __________

__ __ __

1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos __________________________________________
Documento de identidad ________________ Edad ________
Fecha y lugar de nacimiento _______________________ Estado civil _____________
Ocupación _________________ Teléfono ______________
Dirección _____________________ seguridad social _______________
Motivo de la valoración ___________________________
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes patológicos ____________________
____________________
Antecedentes quirúrgicos ____________________
____________________
Alergias a medicamentos ____________________
____________________
Medicamentos ____________________
3. EXAMEN FÍSICO
FC __ TA __ Peso ____ Talla ___ IMC ____ Peso Ideal ____

 Antecedentes ginecológicos
Gestaciones ___ Partos ___ Abortos ___ Cesárea ___ Vivos ___ Fecha de ultimo
parto ___ Fecha ultima regla ____
Método de planificación _____________
4. HABITOS SOCIALES
Horas de sueño __________
Actividad física: Si ___ No ___ Cual ______________
Fuma: Si ___ No ___
Bebidas alcohólicas: Si ___ No ___
 Comidas al día
Desayuno _______________
Almuerzo _______________
Cena _____________
Entre Comidas _____________

CONOCIMIENTO INFORMADO
Nombre Y Apellido _______________ N° HC ______________

Yo _____________________ identificado con cedula de ciudadanía ____________ se

me ha dado toda la información sobre los procedimientos que se van a realizar, los
beneficios, las consecuencias, las molestias relacionadas por el mismo. E dado todos
mis datos sobre el estado de mi salud de manera verbal y escrita en la historia clínica.
No obstante, se que puede presentarse

 Hematomas
 Plurito
 Sensibilidad calor o el frio
 Dolor muscular
El paciente se compromete:

 Cumplir con las sesiones

 Finalizar el tratamiento
 Seguir con las recomendaciones dadas por la esteticista

Firma Esteticista Firma Paciente

CC. CC.
 HOJA DE EVOLUCIÓN
Nombre Y Apellido ______________________ N° HC _________________

XFECHA PROCEDIMIENTO FIRMA DEL PACIENTE FIRMA ESTETISISTA

       
       
       
       
       
       
 CONTROL ANTROPOMÉTRICO

MEDIDA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

CUELLO
ZONA ESCAPULAR
BUSTO
ABDOMEN ALTO
ABDOMEN MEDIO
ABDOMEN BAJO
CADERA
BRAZO DERECHO
BRAZO IZQUIERDA
MUSLO DERECHO
MUSLO IZQUIERDO
PIERNA DERECHA
PIERNA IZQUIERDA
 CONSENTIMIENTO INFORMADO MASAJE RELAJANTE

Yo ___________________________ identificado con cedula de ciudadanía

_________________ se me ha dado toda la información del procedimiento que se me va
a realizar los beneficios y molestias ocasionadas por el mismo he recibido la información
de manera verbal.
No obstante, sé que pueden presentar

 Plurito
 Dolor muscular

Firma Paciente firma Esteticista

CC. CC.
 RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS

DESAYUNO 5:30 AM / 7:00 AM ONCES 3:00 PM / 4:00 PM

Avena, café, huevo, pan integral, tostada, Yogurt, te, café, galletas
Te, fruta, arepa sin sal, queso
ALMUERZO 11:30 AM / 1:00 PM CENA 5:30 PM / 6:30 PM
Harina, proteína, verdura, después de Proteína, verdura, avena,
Una hora tomar el jugo galletas, pan integral