FORMULARIO

DIRECCION GENERAL
SECRETARIA GENERAL RADICACION:

Regional:
Centro de Formacion Profecional:
Apellidos y Nombres
Cargo Actual: Especialidad:
Fecha de posecion en el cargo de instructor:
EXPERIENCIA
FECHA
DESDE (Fecha de Hasta el 31 de diciembre del año Licencia NO
inicio de las (s) inmediatamente anterior REMUNERADAS - No
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

EDUCACION
Nombre los estudios indicados si es. Formac
ESTABLECIMIENTO profecional, Tecnologo, Universitario, Espec
Maestria o Doctorado

CAPACITACION
ESTABLECIMIENTO FECHA NOMB

EVALUACION DEL DESEMPEÑO

 PERIODO DE EVALUACION CALIFICACION
PUNTAJE
DESDES HASTA
TOTAL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

CALIFICACION
No. FOLIOS TOTAL PUNTOS PUNTOS PERIODO
ENTREGADOS EVAL ANTERIOR

Bajo la gravedad del juramento certifico que la informacion

aqui suministrada es cierta.

FIRMA:
 FORMULARIO DE SOLICITUD DE EVALUACION ANUAL SSEMI
RADICACION:

C.C.No
specialidad:

EXPERIENCIA

Licencia NO SUSPENSIONES - PUNTOS

REMUNERADAS - No Dias No. Dias
TOTAL
SUBTOTAL
SUBTOTAL
EDUCACION
os estudios indicados si es. Formacion Tecnica No. Titulo PUNTOS
nal, Tecnologo, Universitario, Especializacion,
Maestria o Doctorado Semest. SI-NO

SUBTOTAL:
CAPACITACION
Meramente NO. Horas
NOMBRE SE CURSO Asistencial puntuadas

SUMATORIA HORAS 180

SUBTOTAL HORAS
MPEÑO PRODUCTO TECNICO PEDAGOGICO
 PRESENTA PRODUCTOS
CALIFICACION PUNTOS TECNICOS PEDAGOGICOS
PUNTAJE
PUNTOS
TOTAL SI NO

CALIFICACION
TOTAL PUNTOS GRADO NUEVO
ACUMULADOS ANTERIOR GRADO

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA LA INFORMACION:

FECHA:

FIRMA: