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Serie: Marca:
Lugar:
B: Buen estado,C: cumple con el requisito en el caso de documentacion,NC: No cumple M: Requiere cambio, N/A: No aplica
CUMPLE
ITEM OBSERVACIONES
SI NO
Niveles de aceite
Estado de la bateria
FIRMA HSE
OPERADOR
Fuera de servico: SI No
OBSERVACIONES: