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En cumplimiento de lo dispuesto del Art.104 de la Ley Universitaria 30220 que señala Los
representantes de los órganos de la universidad, están impedidos de tener cargo o actividad
rentada en ella durante su mandato y hasta un año después de terminar este.
El que suscribe,
(Ap.
Paterno) (Ap. Materno)
Domiciliado Distrito:
en:
Teléfono: Email:
Así mismo, declaro conocer las consecuencias administrativas, civiles y penales por la falsedad de
la información proporcionada, prevista en las Ley N°27444 y en los códigos civil y penales vigentes.
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FIRMA DEL DECLARANTE