¡Hola! Bienvenidos a la lección número cuatro del módulo uno.

En esta lección vamos

hablar de nuevos conceptos en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Miren el riesgo de mortalidad coronaria por décadas de edad, vamos hablar de

personas entre 40 y 49 años y vemos que a medida que aumenta la presión tanto
sistólica como diastólica aumenta la mortalidad, de eso no hay duda. Pero ahora
miren que a medida que aumentan las décadas de edad el riesgo sigue aumentando
en la misma proporción, pero el nivel es más alto, quiere decir, con el mismo nivel
de presión sistólica, una persona de 80 años tiene más riesgo que una persona de
40. Un aspecto para tener en cuenta.
¿Qué tan frecuente es la hipertensión arterial? Sabemos que es frecuente que está
pasando en términos de prevalencia a medida que aumenta la edad, aumenta el
riesgo de tener hipertensión arterial. A medida que aumenta la edad, es mayor el
riesgo.

¿Qué estás pasando en el mundo? Miren este estudio que es sorprendente. Niños
entre ocho y 17 años, esta es la presión sistólica promedio en niños y niñas en la
década de los 90. Es normal, miren 10 años después lo que ocurrió, sigue siendo
normal, pero es más alta. Si miramos la presión diastólica, ocurre lo mismo. La
presión arterial está aumentando en niños y en niñas, y esto tiene que ver con estilos
de vida; básicamente alimentación, sedentarismo, tabaquismo, sobrepeso.

¿Cómo y cuándo empezar tratamiento y metas alcanzar? Empecemos por a quién,

¿Cómo clasificamos la presión arterial?
Hay algunas clasificaciones. Miren, se habla de una clasificación de presión arterial
óptima y este es el riesgo que tiene a lo largo de los años una persona con
clasificación de presión arterial óptima, esto es el riesgo en una persona que tiene
presión normal y acá ya vimos que el riesgo es un continuo. No importa que yo
tenga mi presión normal, tengo más riesgos si tengo la presión normal que si la
tengo óptima, es decir, por debajo de lo normal. Pero ahora viene una clasificación
que ha generado mucha controversia e inquietud, que se ha llamado presión alta
transitoria, normal alta, presión fronteriza, prehipertensión y ahora presión elevada.
Y muchas personas no han entendido el concepto. ¿Cuál es la idea de que haya esa
clasificación nueva de presión arterial? Miren el riesgo, incidencia acumulada de
eventos en esas personas que tienen esa categoría nueva. No hay ninguna duda,
tienen más riesgo. ¿Eso quiere decir que deban ser llamados hipertensos? No
todavía, no es suficiente para llamarlos hipertensos por muchas razones; razones
epidemiológicas, razones logísticas pero esas personas deben ser identificadas como
personas con una categoría especial.

Pensemos de nuevo, la presión arterial es un continuo. Cuando ponemos un límite,

el límite es arbitrario y ese límite debemos tratar de que sea tan ajustado a las
necesidades como podamos y nuestra necesidad principal es evitar morbilidad y
mortalidad.

El estudio “TROPHY” nos dio una enseñanza interesante. Miren un estudio en

pacientes con prehipertensión, así se llamaba en esa época, que no tenían
tratamiento y fueron aleatorizados a recibir placebo o a recibir candesartán,
bloqueador del receptor de angiotensina-2. Durante dos años se los siguió para ver
cuántos se volvían hipertensos, pero ese no era el objetivo del estudio porque es
obvio que se iban a volver más hipertensos los que estaban en placebo. Lo que ellos
hicieron fue no sólo mirar eso sino después de los años, quitarles el candesartán a
los que lo habían recibido y dejarlos a todos en placebo. Y mirar a los cuatro años
cuántos se habían vuelto hipertensos.

Miremos ahora a los dos años del estudio, esos son los que se volvieron hipertensos
tomando placebo y estos son los que se volvieron hipertensos recibiendo
candesartán, reducción de riesgo relativo de 66 %. No hay duda, al prehipertenso
tratado se le reduce el riesgo de volverse hipertenso. En los dos años siguientes
todos recibieron placebo. Los que estaban en placebo y no se habían vuelto
hipertensos, se volvieron hipertensos algunos. Los que estaban en candesartán y
pasaron a placebo, se volvieron hipertensos algunos. Al final de los cuatro años
todavía había un 16 % de diferencia de riesgo ¿Qué nos dice esto?
Esto es un estudio de prueba de concepto, no es un estudio para salir a darle
candesartan a todos o bloqueadores del receptor de angiotensina a todos los
prehipertensos. Un estudio de prueba de concepto, ¿Qué probó?, Que hay presión
arterial normal, presión elevada y presión arterial alta o hipertensión, y la categoría
de presión elevada se justifica porque esas personas tienen más riesgo
cardiovascular, lo vimos en la primera gráfica y tienen más riesgo de volverse
hipertensos. Lo vimos en el estudio “TROPHY”, así que esa categoría se justifica.

De nuevo la presión arterial es un continuo y por eso aparece una nueva clasificación
de la hipertensión que muchas personas no han entendido bien. ¿Cuál es la idea?
Para ser normal, una persona debe tener su presión por debajo de 120 y por debajo
de 80. Para ser hipertenso la persona tiene que tener una presión superior a 130 y
superior a 80. Y hay dos estadios o estados, estadio uno y estadio dos. Ahí están las
clasificaciones, pero básicamente la idea es: Si alguien tiene más de 130 o más de
80, es hipertenso. Y la categoría intermedia de presión elevada es la categoría de
aquellos que tienen presión sistólica entre 120 y 129 y tengan una diastólica por
debajo de 80. Se justifica esa categoría nueva, ya vimos que estas personas tienen
más riesgo cardiovascular y más riesgo de volverse hipertensos.
La prehipertensión ahora sí podemos considerarla como una condición patológica o
una enfermedad, ¿puede ser indicación para medicamento? No necesariamente,
puede ser. Sí predice riesgo de eventos y sí predice riesgos de desarrollar
hipertensión. Entonces, ¿Le vamos a dar tratamientos a todos? No ¿Vamos a dejar
sin tratamiento a todos? No porque tienen riesgo.

¿Qué hacemos entonces? Hay más personas a las que les debemos recomendar con
entusiasmo cambios terapéuticos en estilo de vida, más personas van a recibir
medicación, es verdad y menos personas van a tener complicaciones. ¿Cómo
definimos? Esa es la ciencia y el arte de la medicina de individualizar. ¿Podemos
decir que a toda persona con prehipertensión o presión elevada hay que darle
tratamiento? No, pero tenemos que individualizar los casos.
¿Qué pasa con la nueva clasificación? Porque cambió además la definición de
hipertensión. Con la clasificación anterior 32 % de la población en este estudio en
Estados Unidos era hipertensa y ahora el 46 % va a ser hipertensa. Ajustado por
sexo, también aumentan las frecuencias. Entonces hay muchas personas que están
inquietas e incómodas porque dicen: “Ahora hay más gente hipertensa.” Bueno, el
límite de la presión arterial es un continuo, nosotros tenemos que definirlo y lo
definimos para evitar riesgo y en este caso se encontró que si bajamos el límite de
presión arterial, estamos disminuyendo morbilidad y mortalidad. Recordemos la
primera causa de muerte en el mundo es la enfermedad coronaria y la primera causa
de morbilidad y mortalidad en el mundo, son las enfermedades cardiovasculares
arterioescleróticas.

En la guía de hipertensión arterial de la sociedad norteamericana se hicieron algunas

recomendaciones, por ejemplo, para el tratamiento de la hipertensión y aquí debo
recordar que una guía es el comienzo de una decisión, no el final. Otra vez, una guía
es el comienzo de una decisión, no el final. Lo que uno encuentra en una guía es
una recomendación. Uno individualiza a su paciente y decide con buen criterio y
razones si aplica o no la guía.

Recordemos que la medicina basada en evidencia significa tomar decisiones con

base en la mejor evidencia posible, pero si no hay evidencia buena, uno debe utilizar
fisiopatología, la experiencia clínica o el consenso de expertos, pero debe saber que
no tienen el mismo valor. Esa es la definición de medicina basada en evidencia.
Equivocadamente muchas personas toman solamente la primera frase y entonces
dicen que, para poder hacer medicina basada en evidencia, hay que tener
experimentos clínicos, doble ciegos, controlados, aleatorizados, triple sordos o no,
fíjense ustedes que la misma definición dice: “Si hay evidencia, úsela. Si no hay, use
otra cosa, pero sepa que no pueden tener el mismo valor.

En la fuerza de la recomendación uno dice cuánta evidencia había. Entonces

miremos, ¿Cuál es el umbral de tratamiento para la hipertensión? Uno debe utilizar
anti-hipertensivos si la presión sistólica es mayor de 130 o la diastólica es mayor de
80, debe utilizarlos para prevención secundaria. Recomendación clase I nivel “A” que
es el máximo nivel de recomendación, es decir, hay experimentos clínicos de buena
calidad que lo han demostrado. Para la presión sistólica el nivel es “C” opinión de
expertos, quiere decir que no hay experimentos que lo demuestren, pero la
recomendación sigue siendo utilizarlos. En prevención secundaria, en prevención
primaria solamente cuando el riesgo sea superior al 10 % con esas cifras de presión.
Y ahí vemos, esta es la recomendación básica de tratamiento para hipertensión en
la mayoría de la población general. Ahora, ¿Usar antihipertensivos para prevención
primaria en pacientes que no tienen historia en enfermedad cardiovascular? Y la
presión es mayor de 140 o de 90, esto tiene una recomendación basada en
información limitada. Eso lo que quiere decir nivel: “C” “LD”.

Adultos con presión elevada o hipertensión estado uno con riesgo menor del 10 %
¿Qué hacemos? Antes decía: Dar tratamiento, si el riesgo de mayor al 10 % acá si
es menor. Manejo no farmacológico y evaluar en tres a seis meses, es clase I nivel
“B” basado en experimento aleatorizados.

Recuerden que una guía es el comienzo de una decisión, no el final.

Aquí estamos hablando de si a una persona con presión elevada o hipertenso con
estadio uno, lo dejamos en manejo no farmacológico. Este es el momento de aplicar
el criterio, es el momento de individualizar, es el momento de demostrar por qué
somos médicos. Si ustedes tienen un paciente que no va a volver fácilmente porque
su EPS no lo va a dejar volver donde ustedes o porque vive en un pueblo aislado o
porque tiene dificultades logísticas para venir a consulta, no le den el manejo no
farmacológico y no lo manden a venir en seis meses. A ese paciente hay que darle
manejo farmacológico de entrada, pero si usted tiene a una persona con un nivel
educativo apropiado, con un sistema de salud que le va a permitir volver, puede ser
la posibilidad para darle la oportunidad al manejo no farmacológico.

¿Y qué es no farmacológico? Es básicamente controlar los otros factores de riesgo,

tal vez no lo había dicho pero es controlar los otros factores de riesgo y lo pongo
aquí más grande, es muy importante recordar que en hipertensión arterial, no es
sólo la presión lo que miramos. Controlamos los otros factores de riesgo.

No sólo controlamos la dislipidemia, la diabetes si no los otros factores como

sobrepeso, obesidad y sedentarismo. En fin, y aquí están los cambios terapéuticos
en estilo de vida que son ejercicio, reducción de peso, dieta, control de alcohol y
control de tabaquismo.

Cuando hablamos de ejercicio hay que hacer una recomendación específica. El

ejercicio se formula como un medicamento, no es: “Vaya y haga ejercicio”. Tenemos
que saber prescribir ejercicio y tenemos que diferenciarlo de actividad física. Hay
que pedirle a la persona que haga ejercicio pero que además haga actividad física.
Hay que buscar que la persona reduzca su peso y lo mantenga o se mantengan en
un peso sano.

En términos de dieta es una palabra que deberíamos no usar en lo posible, es una

palabra que genera mucha resistencia, deberíamos hablar de cambios en la
alimentación y esto también se prescribe. Hay que aprender a formular cambios en
la alimentación. Cuando uno le dice al paciente: “Coma sano o haga una
alimentación balanceada” no le está diciendo nada. Hay que dar ejemplos concretos
de nuevo, hay que prescribir.

En términos de alcohol hay que evitar el exceso de alcohol, el alcohol no se prohíbe,

hay que evitar el exceso.

En cambio, en términos de tabaquismo hay que buscar por todos los medios siempre
con respeto, que el paciente no fume.

Y lo farmacológico. Bueno, en adultos con presión elevada o hipertensión estadio 1

con riesgo menor del 10 % ya se hizo manejo no farmacológico, vamos hacer
recomendaciones farmacológicas si el riesgo es mayor del 10 % tratamos al tiempo,
recomendaciones no farmacológicas y recomendaciones farmacológicas al tiempo.
En hipertensión estadio 2, no hay ninguna duda, se empiezan las dos cosas al
tiempo. Uno nunca debe demorar.

¿Cómo seguimos a los pacientes? Pacientes con presiones muy altas, iniciamos
terapia farmacológica antihipertensiva y lo seguimos rápido. En corto tiempo.

¿Y qué pasa si el señor tiene la presión normal? Si el señor tiene la presión normal,
lo citamos anualmente para hacerle control.

¿Y con qué empezamos? Hay cuatro agentes que se han considerado de primera
línea que incluyen: Diuréticos tiazídicos, bloqueadores de canales de calcio,
inhibidores de enzima convertidora y bloqueadores de receptores de angiotensina 2.
Como ustedes ven no están los bloqueadores beta en la primera línea, aunque en
algunos pacientes individualizando podrían estarlo.
Siempre después de haber iniciado terapia se debe hacer evaluación mensual hasta
tener al paciente en la meta. Debe haber una meta.

Se ha pensado siempre que la falta de control de la presión tiene como principal

causa que los pacientes no se toman los medicamentos. Resulta que no, se sabe
que la falta de control en la hipertensión tiene como principal causa tratamiento
inapropiado.
Miren lo que hacen la mayoría de los médicos cuando no se cumplen las metas. 5
% cambian la medicación, 5 % agregan otra medicación. 6 % aumentan la dosis ¿Y
qué hace el resto de los médicos? Nada. Eso es lo que se llama inercia médica. La
gran mayoría de los médicos no hacen nada cuando su paciente no está en meta.
Esto hay que romperlo, hay que quitar esa inercia médica.

El doctor Everett Koop decía que los medicamentos no funcionan en los pacientes
que no los toman, hay que convencer al paciente de que lo tome y para eso hay que
ofrecer tratamientos simples.

Por ejemplo, si un paciente necesita dos medicamentos, el ideal es que no le

ofrezcamos dos tabletas. Que le ofrezcamos en una tableta los dos medicamentos.
Por eso se dice que, en hipertensión, las matemáticas estaban equivocadas. Uno
más uno es uno. Si un paciente tiene un medicamento, hay que darle otro, debe
recibir idealmente una sola tableta.
Este estudio hizo una evaluación de dosis fija versus medicamentos separados y
mira lo que encontró.

Aquí vamos a ver si le va mejor a la combinación fija o mejor por separado y miren
ustedes, el resultado el efecto global que es claramente mejor utilizar combinaciones
fijas. Dos medicamentos en una tableta. Se disminuye el riesgo de no ser adherente
en un 24 % por el hecho de utilizar combinaciones.
Entonces, en monoterapia, la recomendación es iniciar con dos medicamentos de
primera línea en hipertensión estadio 2, o si la presión está a 20 mmHg de sistólica
o 10 mmHg por encima de la meta. Esta es la recomendación. ¿Esto querría decir
que debemos empezar siempre con un medicamento? No. ¿Esto quiere decir que
nunca debemos empezar con un medicamento? Tampoco. Este es el momento para
individualizar. Tenemos que pensar que la mayoría de las veces los pacientes van a
necesitar dos medicamentos, así que empezar con un medicamento solo, el
tratamiento de la hipertensión es exponerse a tener que agregar otro en un mes.
Usted decide con su paciente si se arriesga, en general, uno debería intentar lograr
el control tan pronto como pueda y la mayoría de las veces habría que empezar con
dos medicamentos. Pero si usted empieza con uno porque tiene razones para
hacerlo, no se demore en el control del paciente. Pues iniciar con un medicamento
puede ser razonable entonces en estadio 1, con metas bajas pero siempre con
evaluación posterior.

¿Qué hace uno para mejorar la adherencia al tratamiento? Dosificación de una vez
al día es ideal para eso, ideal utilizar tabletas de combinaciones. Siempre que se
pueda deberíamos hacerlo.
Entonces, la presión arterial tiene relación directa con el riesgo, va en aumento en
la región. Puede ser modificado en lo que significa menos riesgo, esto quiere decir
debe ser modificado.

El tratamiento antihipertensivo no es fácil de formular y no es fácil de seguir. Por

eso debemos pensarlo muy bien, conocer las guías e individualizar y aplicar a nuestro
paciente. Muchas gracias.