Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

El Tabaco como Factor de Riesgo

Cardiovascular
Dr. Eduardo R. Giugno
Médico Neumonólogo
Director del Hospital Cetrángolo
Profesor Adjunto de Neumonología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Dra. Gabriela C. Tabaj

Médica Neumonóloga Universitaria
Hospital Cetrángolo

Dra. Lilian M. Cano

Médica Neumonóloga Universitaria
Hospital Cetrángolo

Objetivos
• Conocer la prevalencia del tabaquismo y sus complicaciones
• Comprender la influencia del humo del tabaco sobre la salud del fumador y del fumador
pasivo

Contenidos
Introducción ..................................................................................................... 2
Prevalencia ...................................................................................................... 2
El humo del tabaco ............................................................................................. 2
Tabaquismo “activo” y “pasivo” ...................................................................................... 2
Riesgo Cardiovascular ................................................................................................... 3
Enfermedad cardiovascular e inflamación ................................................................ 3
Inflamación Vascular ..................................................................................................... 3
Disfunción endotelial .................................................................................................. 4
Producción de citoquinas ............................................................................................. 5
Marcadores de inflamación ........................................................................................... 5
Relaciones de parámetros de inflamación con factores de riesgo clásicos ................................... 5
Beneficios cardiovasculares obtenidos con la cesación tabáquica ................................... 6
Métodos de cesación tabáquica .............................................................................. 7
Conclusiones ..................................................................................................... 7
Bibliografía ....................................................................................................... 7
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Abril 2013-Diciembre 2013 – El tabaco como factor de riesgo cardiovascular
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Introducción
El tabaquismo es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular:
• Es la principal causa de enfermedad y muerte evitable en la mayoría de los países.
• Se estima que el consumo de tabaco fue responsable de aproximadamente 60.000.000 de
fallecimientos ocurridos entre 1950 y 2000.
• Las muertes relacionadas con la adicción tabáquica se producen alrededor de 20 a 30 años
después de haber iniciado su consumo.
• Aproximadamente el 50% de los fumadores puede morir por enfermedades relacionadas con
el consumo de tabaco.
• La mortalidad atribuible al tabaquismo se produce básicamente por cáncer, enfermedades
respiratorias crónicas y enfermedades vasculares.
• El consumo de tabaco se relaciona con una menor expectativa de vida.
• La razón global de mortalidad para los fumadores es de 1.7 (70%) en relación a los no
fumadores.

Este riesgo es importante para cualquier grupo etario y es proporcional al número de cigarrillos
diarios consumidos y al tiempo de duración de la adicción.

En el mundo mueren actualmente aproximadamente 5.000.000 de personas por año por patologías
relacionadas con el tabaquismo, de los cuáles, aproximadamente 1.000.000, corresponden a países
en desarrollo. De mantenerse la tendencia ascendente del consumo de todas las formas de tabaco,
se alcanzaría anualmente a los 10.000.000 de fallecidos, para la década del 2030.

En la Argentina, la prevalencia del tabaquismo es del 33 al 39%. La mortalidad atribuible a las

enfermedades relacionadas con el tabaquismo en las décadas de 1980 y 1990 fue de
aproximadamente 40.000 personas por año, y se estima actualmente en aproximadamente 45.000
personas por año los decesos producidos por estas enfermedades.

Prevalencia
La prevalencia del tabaquismo en todo el mundo se sitúa alrededor del 30 % (47 % en varones y 12 %
en mujeres). Existe una tendencia al incremento progresivo del tabaquismo entre las mujeres
jóvenes (entre los 18 y los 25 años) y al descenso entre los varones, lo que condiciona una relativa
estabilidad, con tendencia a la baja, de las tasas de prevalencia en la población general. Asimismo
se está describiendo, aunque no uniformemente, un inicio del primer contacto con el tabaco a una
edad más temprana, alrededor de los 11 a 13 años. Por otra parte, en muchos países de Europa se
da la paradoja que los profesionales sanitarios, muy especialmente los médicos y las enfermeras son
fumadores en mayor proporción que la población general.

En Argentina una de cada tres personas fuman.

El humo del tabaco

Tabaquismo “activo” y “pasivo”
El humo del tabaco es un aerosol que está constituido por una fase gaseosa en la que se aislaron
aproximadamente 4.000 compuestos químicos diferentes. Podemos clasificar al humo del tabaco en
humo que aspiran los fumadores y humo ambiental.

Los fumadores inhalan una corriente de humo denominada central o primaria, que alcanza en la
zona de incandescencia, una temperatura de 800 - 1.000º C y una corriente lateral o secundaria que
puede llegar a los 500 - 600º C. Existe una rápida absorción de los diversos compuestos químicos a
nivel alveolar, pudiendo alcanzar altas concentraciones plasmáticas en pocos segundos.
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El humo ambiental está constituido principalmente por la combustión pasiva del cigarrillo, al que se
le agrega, en una proporción aproximada del 20%, el humo que exhala el fumador. Este humo
ambiental tiene mayores concentraciones de los diferentes compuestos químicos, cuyas partículas
permanecen más tiempo en suspensión.

El fumador pasivo, es aquella persona que si bien no fuma activamente, está en contacto con el
humo ambiental. Los fumadores pasivos tienen mayor riesgo de morbimortalidad que los individuos
no fumadores y que no se encuentran en ambientes contaminados con este humo.

Riesgo Cardiovascular
Hasta el momento, los dos componentes del humo del tabaco directamente incriminados en la
aparición de las complicaciones circulatorias son el monóxido de carbono (CO) y la nicotina.

Los componentes del tabaco y del humo del tabaco actúan a distintos niveles del organismo,
originando alteraciones fisiopatológicas que explican las complicaciones derivadas, mayormente la
aceleración del proceso aterosclerótico y las alteraciones vasculares y endoteliales observadas en el
fumador, la propia elevación tensional, las alteraciones hemorreológicas y del sistema de
coagulación y diversas alteraciones endocrinas hemodinámicas. Todas ellas subyacen en el
desencadenamiento de la enfermedad coronaria y cerebrovascular, las dos principales
complicaciones cardiovasculares de la hipertensión arterial potenciadas por el tabaquismo.

El tabaco está implicado tanto en el proceso crónico de la aterosclerosis como en los eventos
isquémicos agudos y en la producción intermitente de angor. La relación del tabaco con la
arteriosclerosis se demuestra en estudios clínicos y anatomopatológicos. En una serie de autopsias
practicadas a más de 1.000 individuos fallecidos por otros motivos, normalmente accidentes, se
apreciaron grados de aterosclerosis más avanzados cuanto mayor era la carga tabáquica. Entre
fumadores, la isquemia miocárdica es cinco veces más probable que ocurra mientras están fumando
que cuando no lo hacen. Entre los pacientes estudiados mediante coronariografía, se ha encontrado
una correlación entre el número de cigarrillos y el número de arterias afectadas. Igualmente, la
edad de los fumadores con enfermedad coronaria significativa es de unos 10 años más joven que
entre los no fumadores.

El tabaco es un factor de riesgo de muerte súbita. Es predictor de muerte súbita tanto en personas
con coronariopatía conocida como en casos de muerte súbita inesperada. El 75% de los casos de
muerte súbita debido a trombosis coronaria se dan en fumadores. Los fumadores que sobreviven un
paro cardiaco tienen menos recurrencias si abandonan el tabaco (19% versus 27%).

Enfermedad cardiovascular e
inflamación
Inflamación Vascular
Durante la última década se han acumulado un significativo número de ensayos que implican células
y moléculas relacionadas con la respuesta inmunológica en el proceso de la lesión vascular
relacionada con la arterioesclerosis y la ateromatosis. El papel que estas células y moléculas de
relación intercelular< desempeñan en la lesión vascular no es propiamente inmunitario, sino que es
un ejemplo de las consecuencias fisiopatológicas de la cascada de eventos que relaciona la
inmunidad con la inflamación.

La aparición en plasma de diversas sustancias puede emplearse en la actualidad, y mucho más en el

futuro, como marcadores de riesgo y de lesión vascular latente, subclínica. Por consiguiente, su
conocimiento será imprescindible y su aplicación clínica obligada en la medicina cardiovascular de
los próximos años.

La historia de la relación entre enfermedad cardiovascular e inflamación tiene uno de sus comienzos
en el análisis del Estudio de intervención de factores de riesgo múltiples (Multiple Risk Factor
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Intervention Trial), en el que se encuentra una asociación de la proteína C reactiva (PCR) con el
infarto de miocardio con un odds ratio (OR) de 4,3 que persistía a pesar del ajuste por tabaquismo y
otros factores de riesgo clásicos. Posteriormente el Estudio de Salud Cardiovascular y el Proyecto de
Promoción de Salud Rural (Cardiovascular Health Study and the Rural Health Promotion Project),
sugirió una asociación más estrecha de riesgo de infarto con la PCR para mujeres (OR: 4,50) que
para los hombres (OR: 1,75). Poco después en un subanálisis del Estudio de salud de los médicos
(Physicians Health Study) se comprobó su papel predictor en la enfermedad cardiovascular.

La célula central en el proceso arterioesclerótico es el monocito-macrófago, e intervienen además

diversos tejidos y órganos en la interacción celular que dan lugar al proceso inflamatorio:
miocardio, endotelio, media arteriolar, tejido adiposo, hígado. Sin embargo, el desencadenante de
la alteración estructural y funcional de la pared arterial es la concentración de LDL oxidada en el
plasma y en la propia pared arterial, e incluso existen diferencias significativas entre dichas
concentraciones en pacientes coronarios según sea la gravedad del síndrome clínico, de modo que a
mayor concentración de partículas oxidadas de LDL, mayor importancia de la enfermedad
cardiovascular, también entre pacientes con niveles superponibles de colesterol total, colesterol
LDL y colesterol HDL. En este sentido, se ha podido constatar que determinadas dietas
hipocolesterolemiantes inducen resistencia a la oxidación de las partículas de LDL reduciendo de
esa forma la susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular.

En la pared arterial ocurre un proceso molecular y humoral que conlleva cambios estructurales y
funcionales. A continuación analizaremos las distintas fases y mecanismos de la inflamación que
intervienen en el proceso patológico relacionado con la lesión arterioesclerosa.

Disfunción endotelial
En primer lugar, la partícula LDL oxidada induce una alteración endotelial que consiste
principalmente en la interrupción en el proceso de producción de óxido nítrico (ON) y en la muerte
apoptótica de células endoteliales. La producción normal de ON por el endotelio como respuesta a
factores neurohumorales y dependientes de flujo sanguíneo, implica la activación dela enzima óxido
nítrico sintasa endotelial, y además de inducir vasodilatación, inhibe la activación y agregación
plaquetaria, y refuerza la barrera endotelial como protectora de la pared vascular. De ese modo
impide la expresión de receptores de adhesividad celular en la superficie endotelial y dificulta el
paso de células inflamatorias circulantes a través del propio endotelio. Es fácil adivinar lo que
ocurre cuando disminuye la producción de ON: aumenta la adhesividad, la migración celular a través
del endotelio y se facilita la aparición de "huecos" en la superficie interna vascular a causa de la
apoptosis de las células endoteliales. La adhesión de las plaquetas alrededor de la lesión endotelial
libera el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), que intenta reparar el daño
causado.

El endotelio disfuncionante induce la aparición de moléculas de adhesión en su superficie, de tal

modo que la aparición de selectinas (E,P) favorece la adhesión de los monocitos a su superficie, y la
presencia de integrinas (Proteína de adhesión a las células vasculares 1, VCAM-1, Molécula de
adhesión intercelular 1, ICAM-1, Antígeno asociado a la función linfocitaria 3, LFA-3) media el
proceso de adhesión firme y el de la transmigración de los monocitos a través del endotelio. Alguna
de estas moléculas puede ser detectada en el plasma, y servir como marcador del proceso
inflamatorio vascular. Además, el endotelio produce varias moléculas cruciales para los fenómenos
que ocurrirán posteriormente: proteína quimiotáctica para monocitos 1 (MCP-1) que atrae más
monocitos a la pared dañada, factor estimulante de colonias de monocitos (M-CSF) que los dota
funcionalmente, y factor nuclear kappa B (NF-kB) implicado en la transcripción de un importante
número de genes funcionales en el proceso inflamatorio.

Se ha demostrado, entre otros hallazgos de interés, que la adhesividad de monocitos a células

endoteliales humanas in vitro, disminuye con antioxidantes que inhiben la producción de NF-kB, y
que los ratones deficientes en MCP-1 y M-CSF manifiestan menos cambios inflamatorios arteriales y
menos respuesta arterioesclerosa.
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Producción de citoquinas
Como consecuencia de la presencia subendotelial de los monocitos convertidos en macrófagos por la
presencia en el medio de sustancias activadoras (M-CSF), y por otras moléculas estimuladoras de la
trascripción de genes implicados en la producción de sustancias proinflamatorias (NF-kB), se
producen potentes citoquinas en las paredes arteriales. Entre ellas está la interleuquina 1b (IL-1b) y
el factor de necrosis tumoral α (TNFα), que amplifican los fenómenos inflamatorios locales,
activando a otras células, como linfocitos, que participan en la cascada inflamatoria con otras
muchas interleuquinas como la IL-6. El efecto conjunto es la estimulación de la respuesta inmune
local y la manifestación de efectos a distancia, como la producción de proteínas de fase aguda en el
hígado. El TNFα, además, es un potente inductor de NF-kB (también lo son la IL-6 y la IL-1b), con lo
que se cierra un círculo de lesión inflamatoria automantenida.

Entre otras sustancias importantes que tienen relación con estos sucesos biológicos se encuentra el
factor transformante del crecimiento β (TGFβ), con importantes implicancias en la génesis de la
fibrosis que acompaña a la inflamación vascular y de los órganos diana del proceso patológico
cardiovascular. Pero hay que tener en cuenta otros factores de crecimiento secretados por células
activadas, como el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento
parecido a la insulina (IGF), o el PDGF antes mencionado, con acciones también sobre la
proliferación de las células musculares lisas, que es inhibida por otras citoquinas linfocitarias como
el interferón gamma (IFNγ).

Los macrófagos activados producen además una serie de enzimas conocidas como metaloproteinasas
(MMP), que destruyen la matriz extracelular del tejido conectivo y, al disminuir la cantidad de
colágeno, hacen a la placa de ateroma más frágil, por lo que la inflamación arterial, además,
facilita la rotura de la placa y, consiguientemente, la aparición de clínica isquémica.

Marcadores de inflamación
Los marcadores de inflamación que se discuten con más intensidad en la literatura son proteínas no
relacionadas directamente con la lesión inflamatoria vascular. De hecho, se producen en el hígado
como respuesta a las citoquinas, específicamente TNFα e IL-b, y por ello son una respuesta
inespecífica, ya que cualquier proceso inflamatorio eleva estos marcadores.

En patología cardiovascular se han encontrado relaciones con la PCR, amiloide A en suero, y

fibrinógeno. En este último, se debe tener en cuenta que su concentración sérica puede también
afectarse tanto por polimorfismos genéticos como por factores metabólicos y ambientales, niveles
de colesterol, triglicéridos, inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), antecedentes
familiares, o consumo de cigarrillos.

Probablemente es la determinación de los niveles séricos de PCR la que ofrece un mejor reflejo
tanto del proceso inflamatorio subyacente, ya que se correlaciona con otros marcadores, como los
niveles séricos de ICAM-1, IL-6, fibrinógeno, activador tisular del plasminógeno (tPA), PAI-1 y factor
VII. Sin embargo, los niveles de esta proteína son realmente bajos en condiciones en las que no
existe un proceso inflamatorio de relevancia clínica, por lo que se ha de recurrir a técnicas de
determinación ultrasensibles para poder discriminar la relevancia clínica de los valores.

Aunque efectivamente la PCR se puede encontrar en la pared arterial del vaso arterioesclerótico, no
se le ha atribuido función alguna, hasta que recientemente se ha publicado que puede desempeñar
un papel en la fagocitosis de la LDL por el macrófago para formar células espumosas, a través de la
opsonización de la partícula de la lipoproteína.

Relaciones de parámetros de inflamación con factores de riesgo

clásicos
La extensión de la enfermedad arterioesclerótica se ha relacionado con la concentración plasmática
de ciertas moléculas de adhesión celular (VCAM-1) que, como antes se ha desarrollado, intervienen
en el proceso de transmigración monocitaria hacia el espacio subendotelial. Esto podría ser un
efecto aislado si no se hubiera demostrado además que la concentración de otras moléculas de
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adhesión en suero (sICAM-1) tienen una estrecha relación con el tabaquismo y también con el
número de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular que coinciden en el mismo
paciente. Varios factores de riesgo bien conocidos, y especialmente las cifras del perfil lipídico, se
correlacionan con los niveles de PCR circulantes.

La IL-6, elevada en el curso de la enfermedad vascular, refleja la activación inmune in situ, pero
además recientes evidencias indican que tanto el endotelio, estimulado por la hiperglucemia, como
el tejido adiposo pueden producir esta citoquina.

La inflamación arterial es el mecanismo fisiopatológico y estructural de la enfermedad

cardiovascular.

La disminución del calibre arterial, la mayor facilidad para la ruptura de las placas inflamatorias
asociada a inflamación vascular y el estado protrombótico que acompañan a la lesión arterial,
facilitan la instauración de isquemia aguda o crónica de cualquier territorio vascular del organismo.

En la génesis de la lesión inflamatoria se identifica la LDL oxidada, que induce disfunción endotelial,
reclutamiento de macrófagos, producción de citoquinas locales y reactantes de fase aguda
sistémicos. Todos estos parámetros son influenciables mediante tratamientos bloqueantes del
sistema de la angiotensina y estatinas. También se disminuye el riesgo de presentar clínica
cardiovascular con el uso de fármacos antioxidantes, lo cual apunta indirectamente a la importancia
del estrés oxidativo en el proceso de la lesión vascular.

Estudios clínicos y epidemiológicos han señalado a la PCR como principal marcador de riesgo,
aunque otros, como proteínas de adhesión celular y algunas citoquinas pueden igualmente ser
objeto de análisis en la evaluación pronóstica del paciente coronario.

Poco se ha publicado respecto al papel de los estilos de vida como condicionantes de la inflamación
vascular, excepto su aparente relación con la obesidad y el tabaquismo, e indirectamente a través
de factores de riesgo clásicos. Sería importante conocer si las moléculas que indican la presencia de
un proceso inflamatorio subclínico en personas aparentemente sanas pueden disminuir con cambios
en estilos de vida, especialmente con el ejercicio físico y la dieta, y por tanto pueden convertirse
no sólo en factores de evaluación del riesgo cardiovascular, sino también en parámetros de interés
clínico en el seguimiento del paciente de riesgo moderado que se somete a cambios voluntarios en
su forma de vida.

Beneficios cardiovasculares obtenidos

con la cesación tabáquica
Los beneficios de dejar de fumar están firmemente establecidos. Entre los sujetos sin enfermedad
coronaria conocida, la reducción de la tasa de eventos cardíacos asociados con dejar de fumar varía
desde 7% hasta 47%. Los riesgos cardiacos asociados con el tabaquismo disminuyen relativamente
temprano después de dejar de fumar y siguen cayendo al aumentar el tiempo transcurrido. Los
beneficios relativos de la cesación son equivalentes tanto en personas jóvenes como en mayores de
55 años.

Síndromes coronarios agudos

Dejar de fumar mejora los resultados en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.

Ictus
El riesgo de padecer un ictus también desciende luego de la cesación tabáquica. En una serie de
mujeres de mediana edad, el riesgo en ex fumadoras desapareció 2 a 4 años luego del abandono del
tabaco.
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Función endotelial
El tabaquismo reduce la vasodilatación dependiente del endotelio de las arterias coronarias y
disminuye el flujo de reserva coronario. En un estudio, la cesación tabáquica demostró mejoras en
la función endotelial que contribuyeron a la reducción en la mortalidad.

Métodos de cesación tabáquica

Los médicos a menudo fallan en su intervención anti-tabáquica debido a un abordaje inadecuado e
insuficiente.

Existen varios métodos disponibles que pueden ayudar activamente a los pacientes a dejar de
fumar:
• terapia conductual
• terapia sustitutiva de la nicotina
• uso de ciertos fármacos como el bupropión y la vareniclina

Conclusiones
Fumar es un importantísimo factor de riesgo prevenible para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular. Es fundamental el trabajo en la prevención durante la niñez y adolescencia ya que
un alto número de pacientes adquiere la adicción durante esa época de la vida.

De la misma manera, en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el tabaquismo

incrementa notablemente el riesgo de complicaciones.

Los beneficios de la cesación tabáquica han sido ampliamente demostrados en numerosas

investigaciones.

En cada acto médico, se debería hacer hincapié en la exposición al cigarrillo y en dar la oportunidad
al paciente para que pueda abandonar esta adicción crónica y así contribuir a una sociedad más
sana.

Bibliografía
Área de Investigación de la SAC, Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la SAC, Área del
Interior de la SAC, Fundación Cardiológica Argentina. Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una
muestra de la población argentina. Estudio REDIFA (Relevamiento de los Distritos de la Sociedad Argentina de
Cardiología de los factores de riesgo coronario). Rev Argent Cardiol 2002;70:300-311
Burke AP, Farb A, Malcolm GT, Liang YH, Smialek J, Virmani R. Coronary risk factors and plaque morphology in
men with coronary artery disease who died suddenly. N Engl J Med 1997;336:1276–1282.
Encuesta Nacional de Salud 2005, Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires, 2006
OMS. Tobacco dependence. Abril 1999, hoja N° 221 -2
Rader DJ. Inflammatory markers of coronary risk. N Engl J Med 2000;343:1179-1182