Preparado por la Docente Ing.

CIP Irma Anco

Taller N°03 – Grupo 8 (Caso 8)

Alumno: Edwin Ernesto Mariano Salazar

Accidente: El enfermero
Edwin Mariano sufrió un
golpe fuerte en la rodilla con
el filo de la cama, cuando
estaba ayudando a tender la
cama de un paciente, se
distrajo por lo que su pierna
estaba muy cerca al filo de
la cama e hizo un mal
movimiento, ocasionándole
una fractura en la rodilla.
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Paso Pregunta Respuesta
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Fractura de la rodilla
Identificar la ¿Cuál es la pérdida?
pérdida

¿Por qué Edwin Mariano se fracturó la Porque se golpeó con el filo de la cama de hospital
rodilla?

Porque estaba distraído conversando con la enfermera sobre sus

Detallar el suceso ¿Por qué se golpeó con el filo de la cama problemas económicos, no estaba concentrado en lo que hacía, su
de hospital? pierna estaba muy cerca al filo de la cama e hizo un mal
movimiento por lo que se golpeó.

¿Por qué Edwin Mariano no estaba Porque Edwin Mariano estaba distraído (Acto subestándar)
Identificar Causas concentrado en lo que hacía?
Inmediatas

Identificar Causas ¿Por qué Edwin Mariano estaba Porque estaba conversando con la enfermera de sus problemas
Básica distraído? económicos (Factor Personal)

Identificar la falta
¿Por qué se permitió que Edwin No hubo supervisión de la actividad, el médico supervisor llegó
de control o causa
Mariano realice sus labores estando cuando ya estaba con el golpe en la rodilla, no le dio las
raíz
distraído conversando? instrucciones preliminares de seguridad.
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Conclusiones:

Corrección Inmediata:

1. Informar al enfermero sobre las instrucciones de seguridad antes realizar la actividad y supervisar dicha tarea.

Acción de Prevención:

1. Sustitución: Cambiar el médico supervisor y reubicar al enfermero a otra área del hospital.