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TORMULARIO DT AJUST§ PARA SILLA DT RUT»A§ ^d FPEE
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Nombre del solicitante: ¿1iene el solieitante una herida abie¡"ta?

üsi [No
rɧi§É EN CA§O ATIRMANVÜ, NO 5[ üA tA SILLA §E RUESAS.
techa de hoy: Remita al salicitante a un rnédico profesional

/ / ¿§l solicitante necesita apoyo para sentatse en posición veñical?

MIDA T5TA5TREs ANT¿S

f sr ü r,ro
*T9* EN CASO AFIRMATIVO, LEVANTE EL RESPALDO.
Tenga cuidado de ns doblar la cinta métrica

#1 ANCHO DEL ASIENTO: (cm)qt

Esto le ayudará a elegir la caja:

¿En
.
dónde midoT
Longitud en la parte más ancha de las caderas o de ias 38crn-44cm ntt GEN_1

2§em
- 2ecm nr} GEN 25 / GEN_3§

* 34crn I,**
3ocm GTN*?M / G§N*3M

35cm*r9em Itñ GEN_21/GEN_31

40cm
- 44cm nt GEN.2XL / §EN*3XL

t0NclTUD DEL A5|§NT0: _ (crn)

¿§n dónde mido?

. Longitud de la espalda al dor¡o de la rodilla
Menosde4lcm tl LA MAS (ORTA

4lcm-49em n INTTfiMEDIA

Másd*49cm n LA MÁ§ LA8üA

#3 ALIU&A §§L §§§BAL*{}:-*

Ate el respaldo c*rn*n:iindo por ia part*
inferior y hacia arib*:
{cm}
I .*n"
§]em Ü{k
I

¿§n d*ndr nrido? M*s dc t¿ ¡nás altatToela: las c*r¡:*as

' Lcnsilud d*¡de *l ¡rsis§la hasta e! ¡nrh*
d*c d*dcs p*r elebai§ {,e ru Aita-tntermedial
4l3en: * S?ern n* Mxeva i {srreá haeia ebaj*

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Mueva 3 correas haci¿ atralo

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