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FECHA:
LUGAR: Marque X según corresponda cumple
CIUDAD: (C) si no cumple (NC) si no aplica (NA),
INSPECCIONADO POR:
CONDICIONES C NC NA OBSERVACIONES
El área esta limpia y es de fácil acceso
Verifique que todos los elementos esten en buen estado para su funcionamiento.
La estructura esta completa y ajustada (Verifique que los puntos de conexión no
DUCHAS
SEGUIMIENTO
FECHA OBSERVACIONES
NOTA: Si se presentan condiciones CRÍTICAS de seguridad que generen un inminente riesgo de incidente, debe comunicar la situación al
jefe del área para tomar acciones inmediatas.