SEPSIS EN PEDIATRIA

Med. Ped. Eduardo Gutarra G.

Hospital Nac. R. Priale P. - EsSalud
INTRODUCCION
¡Es importante conocer!
- EEUU: Aprox. 40000 casos por año, Incidencia de
sepsis severa 0.56 casos por 1000 niños
- Incidencia en infantes 5.16/1000 (Desregulación de la
respuesta inmune)
- Incidencia en 10 a 14 años: 0.2/1000
- Mortalidad mayor a 10%
- Infecciones respiratorias y bacteremia primaria son
responsables del 40% de casos de sepsis severa. (1)
- HNRPP: hasta 70% de niños ingresan a UCI
presentan sepsis severa
(1) Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167:695
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
• Sthapylococcus sp
• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Hongos
• HVS: en neonatos puede ser indistinguible de
sepsis bacteriana
Se desconoce la fuente: 20-30%
Cultivos (-) 70%
 + frec en niños
con sepsis severa: 53 % s. aureus
Staphylococcus sp
FACTORES DE RIESGO
• Lesiones serias: quemaduras, traumas, incisión qx.
• Neonatos
• Enfermedad crónica
• Inmunosuprimidos (neoplasia sólido o hemato)
• VIH/SIDA
• Asplenia Anemia falciforme:
bacterias encapsuladas
• Inmunodeficiencias congénitas (S,H,M)
• Tto inmunosupresor
• Tto ATB crónico VACUNAS
• Malnutrición severa
• Catéteres
• Cardiopatías congénitas y malformaciones del tracto
urinario
 Citoquinas Citoquinas
proinflamatorias antiinflamatorias
Interleukina 1B Antagonista receptor IL1
Interleukina 6 IL4
Interleukina 8 IL6
FNT alfa IL10
TGF Beta IL11
IL13
Receptores solubles
del FNT
 Hemocultivos (+):
Sepsis: 17%
Shock séptico: 69%

3m -3a
>riesgo de que
bacteriemias
ocultas progresen
a sepsis
 CONCEPTOS
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction
in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2
SIRS: Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro
criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la
temperatura y recuento leucocitario:
1. To > 38,5°C o < 36°C
2. Taquicardia: FC media >2 DE para su edad en ausencia
de estímulos externos, medicación o estímulo
doloroso; o elevación persistente inexplicable durante
0,5-4 horas o, bradicardia: FC < 10 percentil para su
edad (< 1 año) en ausencia de estímulo vagal,
medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o
durante más de 0,5 horas
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en
lactantes, > 50 en niños
4. Leucocitos: Leucocitosis (> 2DE para su edad) o
leucopenia (< 2DE para su edad) o >10% de
abastonados
 Grupo FC (>2DE) Leucocitos Leucocitos
etareo x 1000/mm3 (>2DE) x 1000/mm3 (< 2DE)

0 a 1ss 180 34
1ss a 1mes 180 19.5 5
1m a 1 año 180 17.5 5
2 a 5 años 140 15.5 6
6 a 12 años 130 13.5 4.5
13 a 18
años 110 11 4.5
 INFECCIÓN: Sospechada o probada (por
cultivo positivo o reacción cadena polimerasa)
causada por cualquier patógeno o
- Síndrome clínico asociado a alta probabilidad
de infección.
- Evidencia de infección en el examen clínico,
imagen, o pruebas de laboratorio
- (leucocitos en líquido normalmente estéril,
perforación visceral, radiografía compatible con
neumonía, exantema petequial o purpúrico o
púrpura fulminante)
SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado,
de infección sospechada o confirmada

SEPSIS SEVERA: SEPSIS y uno de: disfunción

cardiovascular o síndrome de distrés
respiratorio agudo o dos o más disfunciones
del resto de órganos
 Disfunción cardiovascular
- Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40
ml/kg en 1h: PAS < 2SD por debajo de normal
para su edad o necesidad de drogas vasoactivas
para mantener TA en rango normal o dos de los
siguientes:
- Inexplicable acidosis metabólica: déficit de bases < 5
mEq/L
- Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima
del normal
- Oliguria < 0,5 ml/kg/h
- Relleno capilar alargado > 5 seg
- Gradiente de Tª central-periférica > 3°C
 Presión Arterial
Sistólica
para la edad en el 5º
percentil
Grupo etareo PAS (mmHg)
0d - 01 ss < 65
01ss - 01m < 75
01m - 01 a < 100
02 - 05a < 94
06 - 12a < 105
13 - 18a < 117
Valores del lactato en niños
Sangre capilar
0-90 días 1.1 - 3.5 mmol/L
3-24 meses 1.0 - 3.3 mmol/L
2-18 años 1.0 - 2.4 mmol/L
Sangre venosa 0.5 - 2.2 mmol/L
Sangre arterial 0.5 - 1.6 mmol/L
Disfunción respiratoria
– PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o
enfermedad pulmonar previas o PaCO2 > 65 (o 20
mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de >
50% de FiO2 para SatO2 > 92%
Disfunción neurológica
– Score de coma de Glasgow ≤ 11 o cambio brusco
con descenso de ≥ 3 puntos desde un score basal
anormal.
Disfunción hematológica
– Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso
del 50% del valor previo anterior a 3 últimos días
(en pacientes crónicos hemato-oncológicos) o INR
>2
Disfunción renal
– Creatinina sérica ≥ 2 veces por encima del limite
para su edad o el doble de la basal
Disfunción hepática
– Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos) o ALT
2 veces por encima del límite normal para su edad
 Valores de ALT en niños (U/L)
Valores de creatinina
Menor de 12 meses 13 a 45
en niños (mg/dL) 1 a 3 años 5 a 45
RN 0.3 a 1 4 a 6 años 10 a 25
7 a 9 años 10 a 35
Infante 0.2 a 0.4
10 a 11 año mujer 10 a 30
Niño 0.3 a 0.7 10 a 11 año varon 10 a 35
Adolescente 0.5 a 1.0 12 a 13 años mujer 10 a 30
12 a 13 años varon 10 a 55
14 a 15 años mujer 5 a 30
14 a 15 años varon 10 a 45
Mayor 16 años mujer 5 a 35
Mayor 16 años varon 10 a 40
 Shock séptico
Presencia de sepsis con disfunción
cardiovascular que conlleva a un estado
de hipoperfusión tisular.
• Diagnostico:
– Historia clínica: Signos y síntomas de
sepsis con hipoperfusión tisular
– Exámenes auxiliares
• AGA, electrolitos séricos: Ca, Mg, P, K
• Lactato sérico, Sat.O2 en sangre venosa
mixta
• Fc renal, Fc hepática, Glicemia, Ex. orina,
Cultivos, TP, INR, TPTa
• Prot. C Reactiva, Procalcitonina
 Criterios diagnósticos de Shock séptico en
niños
• Infección definitiva o probable con respuesta
sistémica inflamatoria y disfunción
cardiovascular.
TRATAMIENTO
Objetivos de manejo (primeras cuatro horas)
– Normalización de la frecuencia cardiaca
– Llenado capilar menor de 2 segundos
– Normalización de pulsos, sin diferencial entre
pulsos periféricos y centrales
– Extremidades tibias
– Flujo urinario mayor de 1 ml/kg/h
– Normalización del estado de conciencia
– PA normal para la edad
– Saturación venosa mixta mayor a 70%
– Índice cardiaco entre 3.3 y 6 lt/min/m2
– Control del foco infeccioso
 Reconocer signos de hipoperfusión y estado de sensorio
0 a 5 minutos Mantener vía aérea permeable, administrar oxigeno y establecer
acceso venoso

Salino isotónico o coloide en bolo 20 cc/kg hasta 60 cc/kg.

Hasta 15 min. Corregir hipoglicemia e hipocalcemia.
Administrar antibióticos.

Respuesta a fluidos Shock refractario a fluidos

15 a 60 Observar en UCIP Establecer acceso venoso central, iniciar

min. DOPAMINA o dobutamina
Establecer monitoreo de presión arterial invasiva.
 Shock refractario a fluidos y resistente a dopamina

Titular epinefrina para choque frío, norepinefrina para choque

caliente hasta conseguir saturación venosa mixta ≥ 70%

Shock resistente a catecolaminas

60 min. Iniciar hidrocortisona ante riesgo de insuficiencia suprarrenal
absoluta

Shock frío Shock frío Shock caliente

PA normal PA baja PA baja
Sat VM < 70% Sat VM < 70% Sat VM ≥ 70%
Agregar vasodilatador o Titular volumen y Titular volumen y
inh. fosfodiesterasa III con epinefrina norepinefrina
carga de volumen

Shock persistente resistente a catecolaminas

Monitorización de gasto cardiaco y dirigir fluidos (PVC entre 7 y Shock
12), inotropos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal refractario
para mantener IC entre 3.3 y 6 lt/min/m2