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Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa

Artículo en The American Journal of Gastroenterology · Marzo de 2012

DOI: 10.1038 / ajg.2011.480 · Fuente: PubMed

CITACIONES LEE

432 1.348

2 autores:

Loren Laine Dennis M Jensen

Universidad de Yale Universidad de California, Los Angeles

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grupo editorial de naturaleza DIRECTRICES DE PRÁCTICA DE ACG 1

Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa

Loren Laine, MD 1,2 y Dennis M. Jensen, MD 3-5

Esta guía presenta recomendaciones para el tratamiento escalonado de pacientes con hemorragia digestiva alta manifiesta. En primer lugar, se evalúa el estado hemodinámico y

se inicia la reanimación según sea necesario. Los pacientes se estratifican según el riesgo según características como el estado hemodinámico, las comorbilidades, la edad y las

pruebas de laboratorio. Se considera que la eritromicina preendoscópica aumenta el rendimiento diagnóstico en la primera endoscopia. Se puede considerar que el inhibidor de la

bomba de protones (IBP) precandoscópico disminuye la necesidad de terapia endoscópica, pero no mejora los resultados clínicos. La endoscopia alta generalmente se realiza en

24 h. Las características endoscópicas de las úlceras dirigen el tratamiento posterior. Los pacientes con sangrado activo o vasos visibles que no sangran reciben terapia

endoscópica (p. Ej., Electrocoagulación bipolar, sonda calefactora, esclerosante, clips) y aquellos con un coágulo adherente pueden recibir terapia endoscópica; estos pacientes

luego reciben IBP intravenoso con un bolo seguido de infusión continua. Los pacientes con manchas planas o úlceras de base limpia no requieren tratamiento endoscópico ni

tratamiento intensivo con IBP. El sangrado recurrente después de la terapia endoscópica se trata con un segundo tratamiento endoscópico; si el sangrado persiste o reaparece, se

emprende tratamiento con cirugía o radiología intervencionista. La prevención del sangrado recurrente se basa en la etiología de la úlcera sangrante. si el sangrado persiste o

reaparece, se emprende tratamiento con cirugía o radiología intervencionista. La prevención del sangrado recurrente se basa en la etiología de la úlcera sangrante. si el sangrado

persiste o reaparece, se emprende tratamiento con cirugía o radiología intervencionista. La prevención del sangrado recurrente se basa en la etiología de la úlcera sangrante. H.

pylori se erradica y, una vez documentada la cura, no se suele administrar tratamiento antiulceroso. Se suspenden los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE); si
deben reanudarse, se utilizan dosis bajas de NSAID selectivo de COX-2 más IBP. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren ácido acetilsalicílico

deben comenzar con IBP y, por lo general, reiniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico poco después de que cese la hemorragia (dentro de los 7 días e idealmente 1 a 3 días).

Los pacientes con úlceras idiopáticas reciben tratamiento antiulceroso a largo plazo.

Soy J Gastroenterol publicación anticipada en línea, 7 de febrero de 2012; doi: 10.1038 / ajg.2011.480

Las úlceras son la causa más común de hospitalización por hemorragia
digestiva alta (HDA) y la gran mayoría de los ensayos clínicos de terapia para
HDA no variceal se centran en la enfermedad ulcerosa. Esta guía
proporciona recomendaciones para el tratamiento de pacientes con HDA
manifiesta debido a úlceras gástricas o duodenales. “Overt” indica que los
pacientes presentan síntomas de hematemesis, melena y / o hematoquecia.
Primero discutimos el manejo inicial de HDA en pacientes sin hipertensión
portal conocida, incluida la evaluación inicial y la estratificación del riesgo, el
uso precandoscópico de medicamentos y lavado gástrico y el momento de la
endoscopia. Luego nos enfocamos en el manejo endoscópico y médico de la
enfermedad ulcerosa, incluidos los hallazgos endoscópicos y sus
implicaciones pronósticas, la terapia hemostática endoscópica,
Cada sección del documento presenta las recomendaciones clave relacionadas con
el tema de la sección, seguidas de un resumen de la evidencia de apoyo. Se
proporciona un resumen de recomendaciones en Tabla 1.
ensayos ”y“ metanálisis ”durante los años 1966–2010 sin restricción de idioma, así como
la revisión de ensayos clínicos y revisiones conocidas por los autores se realizaron para
la preparación de este documento. Se utilizó el sistema GRADE para calificar la fuerza
de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (1). La calidad de la evidencia, que
influye en la fuerza de la recomendación, varía de "alta" (es muy poco probable que la
investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del efecto) a
"moderada" (es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en
nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación) a "bajo"
(es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra
confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación), y "muy
bajo" (cualquier la estimación del efecto es muy incierta). La fuerza de una
recomendación se califica como fuerte cuando los efectos deseables de una
intervención superan claramente a los efectos indeseables y se califica como
condicional cuando existe incertidumbre acerca de las compensaciones (1). Además de
la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, otros
factores que afectan la fuerza de la recomendación incluyen la variabilidad en los
valores y preferencias de los pacientes, y si una intervención representa un uso racional
de los recursos (1).

Una búsqueda en MEDLINE a través de la interfaz OVID utilizando el término

MeSH "hemorragia gastrointestinal" limitada a "todos los

1 Sección de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, EE. UU. 2 VA Connecticut Healthcare System, New Haven, Connecticut, EE. UU.; 3 Escuela de Medicina

David Geffen, Universidad de California Los Ángeles, Los Ángeles, California, EE. UU. 4 Centro de Investigación de Enfermedades Digestivas CURE, Los Ángeles, California, EE.UU. 5 VA Greater Los Angeles Healthcare

System, Los Ángeles, California, EE. UU. Correspondencia: Loren Laine,

MD, Sección de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, 333 Cedar Street / 1080 LMP, New Haven, Connecticut 06520-8019, EE. UU. Correo electrónico: loren.laine@yale.edu

Recibido el 31 de julio de 2011; aceptado el 21 de diciembre de 2011

© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA

2 Laine y Jensen

Tabla 1. Resumen y fuerza de las recomendaciones

Evaluación inicial y estratificación de riesgos

1. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y se deben iniciar medidas de reanimación según sea necesario (recomendación fuerte).

2. Las transfusiones de sangre deben tener como objetivo la hemoglobina ≥ 7g / dl, con hemoglobinas más altas dirigidas a pacientes con evidencia clínica de depleción del volumen intravascular o comorbilidades, como enfermedad de
las arterias coronarias (recomendación condicional).

3. La evaluación del riesgo debe realizarse para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo y puede ayudar en las decisiones iniciales, como el momento de la endoscopia, el momento del alta y
el nivel de atención (recomendación condicional).

4. Se puede considerar el alta del servicio de urgencias sin endoscopia hospitalaria en pacientes con nitrógeno ureico <18,2 mg / dl; hemoglobina
≥ 13,0 g / dl para hombres (12,0 g / dl para mujeres), presión arterial sistólica ≥ 110 mmHg; pulso <100 latidos / min; y ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca y enfermedad hepática, ya que tienen <1%
de probabilidad de requerir intervención (recomendación condicional).

Terapia médica preendoscópica

5. Se debe considerar la infusión intravenosa de eritromicina (250 mg ~ 30 min antes de la endoscopia) para mejorar el rendimiento diagnóstico y disminuir la necesidad de repetir la endoscopia. Sin embargo, no se
ha demostrado sistemáticamente que la eritromicina mejore los resultados clínicos (recomendación condicional).

6. Se puede considerar que los IBP intravenosos preendoscópicos (p. Ej., Bolo de 80 mg seguido de infusión de 8 mg / h) disminuyen la proporción de pacientes que tienen estigmas de mayor riesgo de
hemorragia en la endoscopia y que reciben terapia endoscópica. Sin embargo, los IBP no mejoran los resultados clínicos, como hemorragia adicional, cirugía o muerte (recomendación condicional).

7. Si la endoscopia se retrasará o no se puede realizar, se recomienda IBP intravenoso para reducir el sangrado adicional (recomendación condicional).

Lavado gástrico

8. No se requiere lavado nasogástrico u orogástrico en pacientes con HDA para diagnóstico, pronóstico, visualización o efecto terapéutico (recomendación condicional).

Momento de la endoscopia

9. Los pacientes con HDA generalmente deben someterse a una endoscopia dentro de las 24 h del ingreso, luego de los esfuerzos de reanimación para optimizar los parámetros hemodinámicos y otros problemas médicos
(recomendación condicional).

10. En pacientes hemodinámicamente estables y sin comorbilidades graves, la endoscopia debe realizarse lo antes posible en un entorno no emergente para identificar la proporción sustancial de pacientes
con hallazgos endoscópicos de bajo riesgo que pueden ser dados de alta de forma segura (recomendación condicional).

11. En pacientes con características clínicas de mayor riesgo (p. Ej., Taquicardia, hipotensión, emesis sanguinolenta o aspirado nasogástrico en el hospital), se puede considerar la endoscopia dentro de las 12 h para mejorar
potencialmente los resultados clínicos (recomendación condicional).

Diagnóstico endoscópico

12. Los estigmas de una hemorragia reciente deben registrarse, ya que predicen el riesgo de hemorragias adicionales y guían las decisiones de manejo. Los estigmas, en riesgo descendente de sangrado adicional, son chorro
activo, vaso visible que no sangra, exudación activa, coágulo adherente, mancha pigmentada plana y base limpia (recomendación fuerte).

Terapia endoscópica

13. Se debe proporcionar terapia endoscópica a pacientes con sangrado activo o con supuración o con un vaso visible que no sangra (recomendación fuerte).

14. Se puede considerar la terapia endoscópica para pacientes con un coágulo adherente resistente a la irrigación vigorosa. El beneficio puede ser mayor en pacientes con características clínicas potencialmente asociadas con un mayor riesgo de

resangrado (p. Ej., Edad avanzada, enfermedad concurrente, hospitalización en el momento en que comenzó el sangrado) (recomendación condicional).

15. No se debe proporcionar terapia endoscópica a pacientes que tienen una úlcera con una base limpia o una mancha pigmentada plana (recomendación fuerte).

16. La terapia con epinefrina no debe usarse sola. Si se usa, debe combinarse con una segunda modalidad (recomendación fuerte).

17. Se recomienda la terapia térmica con electrocoagulación bipolar o sonda calefactora e inyección de esclerosante (p. Ej., Alcohol absoluto) porque reducen el sangrado adicional, la necesidad de
cirugía y la mortalidad (recomendación fuerte).

18. Se recomiendan los clips porque parecen disminuir el sangrado adicional y la necesidad de cirugía. Sin embargo, las comparaciones de clips con otras terapias arrojan resultados variables y los clips utilizados
actualmente no se han estudiado bien (recomendación condicional).

19. Para el subconjunto de pacientes con úlceras que sangran activamente, se puede preferir la terapia térmica o epinefrina más una segunda modalidad en lugar de clips o esclerosante solo para lograr la hemostasia inicial
(recomendación condicional).

Terapia médica después de la endoscopia.

20. Después de una hemostasia endoscópica exitosa, se debe administrar el tratamiento con IBP intravenoso con un bolo de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg / h durante 72 h a los pacientes que tengan una
úlcera con sangrado activo, un vaso visible que no sangra o un coágulo adherente (recomendación fuerte) .

21. Los pacientes con úlceras que tienen manchas pigmentadas planas o bases limpias pueden recibir tratamiento estándar con IBP (p. Ej., IBP oral una vez al día) (recomendación fuerte).

Repita la endoscopia

22. No se recomienda la endoscopia de revisión sistemática, en la que se repite la endoscopia 24 h después de la terapia hemostática endoscópica inicial (recomendación condicional).

23. Se debe repetir la endoscopia en pacientes con evidencia clínica de hemorragia recurrente y se debe aplicar terapia hemostática en aquellos con estigmas de mayor riesgo de hemorragia
(recomendación fuerte).

24. Si se produce un sangrado adicional después de una segunda sesión terapéutica endoscópica, generalmente se emplea la cirugía o la radiología intervencionista con embolización arterial transcatéter
(recomendación condicional).

El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 104 | XXX 2010 www.amjgastro.com

 Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 3

Tabla 1. Continuado.

Hospitalización

25. Los pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles, coágulos) generalmente deben ser hospitalizados durante 3 días, asumiendo que no han vuelto a sangrar ni ningún otro motivo de hospitalización. Se les puede
administrar líquidos claros poco después de la endoscopia (recomendación condicional).

26. Los pacientes con úlceras de base limpia pueden recibir una dieta regular y ser dados de alta después de la endoscopia asumiendo que están hemodinámicamente estables, su hemoglobina es estable, no tienen otros
problemas médicos y tienen una residencia donde pueden ser observados por un adulto responsable. (Fuerte recomendación).

Prevención a largo plazo de las úlceras hemorrágicas recurrentes

27. Pacientes con H. pylori- las úlceras hemorrágicas asociadas deben recibir H. pylori terapia. Después de documentar la erradicación, no se necesita tratamiento antisecretor de mantenimiento a menos que
el paciente también requiera AINE o antitrombóticos (recomendación fuerte).

28. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a AINE, se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de AINE y no se debe reanudar la administración de AINE si es posible. En pacientes que deben reanudar
los AINE, se recomienda un AINE selectivo de COX-2 a la dosis efectiva más baja más IBP diario (recomendación fuerte).

29. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas con aspirina en dosis bajas, se debe evaluar la necesidad de aspirina. Si se administra para prevención secundaria (es decir, enfermedad cardiovascular establecida), la aspirina debe reanudarse

tan pronto como sea posible después de que cese la hemorragia en la mayoría de los pacientes: idealmente dentro de 1-3 días y ciertamente dentro de los 7 días. También debe proporcionarse una terapia diaria con IBP a largo plazo. Si se administra

para prevención primaria (es decir, sin enfermedad cardiovascular establecida), es probable que la terapia antiplaquetaria no deba reanudarse en la mayoría de los pacientes (recomendación condicional).

30. En pacientes con idiopática (no H. pylori, no AINE), se recomienda un tratamiento antiulceroso a largo plazo (p. ej., IBP diario) (recomendación condicional).

PPI, inhibidor de la bomba de protones; AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo; HDA: hemorragia digestiva alta.

EVALUACIÓN INICIAL Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS en quienes la hemoglobina se eleva "artificialmente" antes de la repleción con líquido

Recomendaciones. intravascular. Se puede considerar la intubación para proteger las vías respiratorias y prevenir

1. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y se deben la aspiración en pacientes con hematemesis grave en curso y / o estado mental alterado;

iniciar las medidas de reanimación según sea necesario (recomendación fuerte, evidencia de baja también puede ser necesario en algunos pacientes (p. ej., aquellos con comorbilidades)

calidad). proporcionar sedación de manera segura y eficaz para la endoscopia.

2. Las transfusiones de sangre deben tener como objetivo la hemoglobina ≥ 7 g / dl, con hemoglobinas

más altas dirigidas a pacientes con evidencia clínica de depleción del volumen intravascular o La evaluación del riesgo de los pacientes es clínicamente útil para determinar qué pacientes tienen

comorbilidades como enfermedad de las arterias coronarias (recomendación condicional, evidencia de mayor riesgo de sangrado adicional o muerte, y puede informar las decisiones de manejo como el

calidad baja a moderada). momento de la endoscopia, el momento del alta y el nivel de atención (p. Ej., Sala versus cuidados

3. La evaluación del riesgo debe realizarse para estratificar a los pacientes en categorías de intensivos versus cuidados intensivos). Los instrumentos utilizados para evaluar el riesgo incluyen la

mayor y menor riesgo, y puede ayudar en decisiones iniciales como el momento de la puntuación de Rockall presoscópica (7) y la puntuación de Blatchford (8). La puntuación

endoscopia, el momento del alta y el nivel de atención (recomendación condicional, evidencia presendoscópica de Rockall (rango, 0-7) utiliza sólo datos clínicos disponibles inmediatamente en la

de baja calidad). presentación, que están relacionados con la gravedad del episodio hemorrágico (presión arterial

4. El alta del servicio de urgencias sin endoscopia hospitalaria se puede considerar en sistólica y pulso) y con el paciente (edad y comorbilidades). Se ha demostrado que predice el riesgo de

pacientes con nitrógeno ureico <18,2 mg / dl; hemoglobina ≥ 13,0 g / dl para hombres sangrado adicional y muerte en una población de pacientes hospitalizados con HDA (7). La puntuación

(12,0 g / dl para mujeres), presión arterial sistólica ≥ 110 mmHg; pulso <100 latidos / de Blatchford (rango, 0-23) utiliza datos clínicos (presión arterial sistólica, pulso, melena, síncope,

min; y ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca y enfermedad hepática, ya enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca) y datos de laboratorio (hemoglobina y nitrógeno ureico

que tienen <1% de probabilidad de requerir intervención (recomendación condicional, en sangre) disponibles poco después del ingreso. Se ha demostrado que predice el riesgo de

evidencia de baja calidad). intervención (transfusión y terapia endoscópica o quirúrgica) y muerte en una población de pacientes

que se presentan al hospital con HDA (8). En general, la evaluación del riesgo con sistemas de

puntuación como Blatchford o Rockall no puede identificar de manera inequívoca a los pacientes

Resumen de evidencia. Basado en otros modelos de hemorragia (2), el primer paso en el manejo individuales que requerirán intervención, con una excepción. Pacientes con una puntuación de

de pacientes que presentan hemorragia digestiva alta manifiesta (HDA) es la evaluación del estado Blatchford de 0 (nitrógeno ureico <18,2 mg / dl; hemoglobina Se ha demostrado que predice el riesgo

hemodinámico y el inicio de medidas de reanimación según sea necesario. Además de los líquidos de intervención (transfusión y terapia endoscópica o quirúrgica) y muerte en una población de

intravenosos, es posible que se requiera una transfusión de células rojas de sangre. Los ensayos pacientes que se presentan al hospital con HDA (8). En general, la evaluación del riesgo con sistemas

aleatorizados en pacientes euvolémicos sin hemorragia actual (3) y en cirróticos con HDA (4) de puntuación como Blatchford o Rockall no puede identificar de manera inequívoca a los pacientes

indican que se deben administrar transfusiones para mantener la hemoglobina. ≥ 7g / dl. Una individuales que requerirán intervención, con una excepción. Pacientes con una puntuación de

política de transfusión restrictiva también está respaldada por un ensayo aleatorizado más antiguo Blatchford de 0 (nitrógeno ureico <18,2 mg / dl; hemoglobina Se ha demostrado que predice el riesgo

de 50 pacientes sin várices conocidas en el que los pacientes transfundieron ≥ 2 unidades dentro de de intervención (transfusión y terapia endoscópica o quirúrgica) y muerte en una población de

las 24 h posteriores al ingreso tuvieron significativamente más resangrado que aquellas no pacientes que se presentan al hospital con HDA (8). En general, la evaluación del riesgo con sistemas

transfundidas, a menos que la Hgb fuera <8 g / dl (5). Es posible que sea necesario apuntar a de puntuación como Blatchford o Rockall no puede identificar de manera inequívoca a los pacientes

niveles más altos de hemoglobina en pacientes con otras enfermedades (p. Ej., Enfermedad de las individuales que requerirán intervención, con una excepción. Pacientes con una puntuación de

arterias coronarias) (6) y en aquellos con disminución del volumen intravascular (es decir, Blatchford de 0 (nitrógeno ureico <18,2 mg / dl; hemoglobina ≥ 13,0 g / dl para hombres (12,0 g / dl para mujeres), presión

hipotensión y taquicardia) En una serie prospectiva, Stanley et al. ( 9) no admitieron pacientes que acudieran a los
servicios de urgencias con HDA y que tuvieran puntuaciones Blatchford de 0 a menos que
fuera necesario por otras razones. De

© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA

4 Laine y Jensen
123 pacientes con puntuaciones de 0,84 no fueron admitidos. Entre los 23 pacientes
que recibieron endoscopia ambulatoria no se encontraron úlceras, várices o tumores
malignos y no se necesitaron intervenciones. Entre el resto, ninguno fue readmitido
con UGIB ni murió durante ≥ 6 meses de seguimiento. Por tanto, el alta del servicio de
urgencias sin endoscopia hospitalaria se puede considerar en pacientes de muy bajo
riesgo con puntuaciones de Blatchford de 0.
TERAPIA MÉDICA PRE-ENDOSCÓPICA
Terapia procinética
Recomendaciones.
5. Se debe considerar la infusión intravenosa de eritromicina (250 mg ~ 30 min antes de la
endoscopia) para mejorar el rendimiento diagnóstico y disminuir la necesidad de repetir la
endoscopia. Sin embargo, no se ha demostrado sistemáticamente que la eritromicina mejore
los resultados clínicos (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).
Resumen de evidencia. Se han propuesto agentes procinéticos administrados antes de la
endoscopia para mejorar la visualización en la endoscopia. En una revisión sistemática
reciente se identificaron tres ensayos aleatorios completamente publicados de eritromicina
administrada por vía intravenosa antes de la endoscopia (12). Se administraron infusiones de
eritromicina 250 mg o 3 mg / kg durante 5 o 30 min y se realizó una endoscopia 20-60 min
después de finalizada la infusión (13-15). Todos los ensayos mostraron una mejora
significativa en su criterio de valoración principal relacionado con la visualización de la
mucosa. Sin embargo, una pregunta clínicamente más apropiada es si el uso de eritromicina
se traduce en más diagnósticos realizados en la endoscopia inicial o en mejores resultados
clínicos. El metanálisis de estos tres ensayos (13-15) revela un beneficio muy modesto pero
significativo (riesgo relativo (RR) = 1,13, 1,02-1,26; número necesario a tratar (NNT) = 9) en
el diagnóstico en la primera endoscopia. La eritromicina no redujo significativamente los
resultados clínicos como las transfusiones de sangre, la estancia hospitalaria o la cirugía,
pero disminuyó la proporción de pacientes sometidos a una segunda endoscopia (12). En
este metanálisis solo se identificaron dos resúmenes que evaluaban la metoclopramida y no
se encontraron beneficios significativos en esta pequeña muestra (12).
Desde este metanálisis, un estudio que informó sobre la cohorte no aleatorizada de
pacientes con hemorragia varicosa de un ensayo aleatorizado encontró una mejor
visualización y una estancia hospitalaria más corta con eritromicina, pero no disminuciones
significativas en las transfusiones o la repetición de la endoscopia (16). . Una comparación
aleatoria de eritromicina, sonda nasogástrica (NG) de calibre estándar o eritromicina más
sonda NG en 253 pacientes con HDA no reveló diferencias significativas en la visualización,
el diagnóstico en la primera endoscopia, la endoscopia de segundo examen, sangrado
adicional o transfusiones (17).
Terapia con inhibidores de la bomba de protones
Recomendaciones.
6. Se puede considerar que el inhibidor de la bomba de protones (IBP) intravenoso
presendoscópico (p. Ej., Bolo de 80 mg seguido de infusión de 8 mg / h) disminuye la proporción
de pacientes que tienen estigmas de mayor riesgo de hemorragia en la endoscopia y que reciben
terapia endoscópica. Sin embargo, los IBP no mejoran los resultados clínicos como hemorragia
adicional, cirugía o muerte (recomendación condicional, evidencia de alta calidad).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
7. Si la endoscopia se retrasará o no se puede realizar, se recomienda IBP intravenoso
para reducir el sangrado adicional (recomendación condicional, evidencia de calidad
moderada).
Resumen de evidencia. Un metanálisis Cochrane de seis ensayos aleatorios ( N = 2.223) de
la terapia preandoscópica con IBP no encontraron diferencias significativas entre IBP y
control en la mortalidad (6,1 frente a 5,5%; razón de posibilidades (OR) = 1,12, 0,72–1,73),
resangrado (13,9 vs.
16,6%; OR = 0,81, 0,61-1,09) o cirugía (9,9 frente a 10,2%, OR = 0,96,
0,68-1,35) (18). El tratamiento con IBP redujo significativamente la proporción de
participantes con estigmas de mayor riesgo de hemorragia (sangrado activo, vaso visible sin
sangrado y coágulo adherente) en la endoscopia índice (37,2 frente al 46,5%; OR = 0,67;
0,54 a 0,84) y sometidos a tratamiento endoscópico en la endoscopia índice (8,6 frente a
11,7%; OR = 0,68,
0,50-0,93). Se observaron resultados similares en el estudio de la más alta calidad, que
también fue el único estudio que empleó IBP intravenosos en bolo de dosis alta y en infusión
continua (19). La terapia endoscópica se realizó en 19,1 vs.28,4% ( P = 0,007) y, entre aquellos
con úlceras, el sangrado activo fue significativamente menos común (6,4 frente a 14,7%; P = 0,01)
y las úlceras de base limpia son más frecuentes (64,2 frente a 47,4%; P = 0,001) con terapia
con IBP. La terapia con IBP debe suspenderse después de la endoscopia, a menos que el
paciente tenga una fuente para la cual los IBP pueden ser beneficiosos (por ejemplo, úlceras y
erosiones).
Un metanálisis Cochrane de ensayos aleatorizados de pacientes con HDA que no
recibieron sistemáticamente terapia hemostática endoscópica informó que la terapia con
IBP se asoció con una reducción de las nuevas hemorragias (OR = 0,38; 0,18 a 0,81 (con
heterogeneidad significativa); NNT = 10) y cirugía ( OR = 0,62, 0,44-0,88; NNT = 17),
pero no mortalidad (20). Esto sugiere que si la endoscopia se retrasa o no se puede
realizar, la terapia con IBP puede mejorar los resultados clínicos.
Lavado gástrico
Recomendaciones.
8. No se requiere lavado orogástrico o NG en pacientes con HDA para diagnóstico,
pronóstico, visualización o efecto terapéutico (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad).
Resumen de evidencia. Se han propuesto varias razones para realizar el lavado con NG en
pacientes con hemorragia gastrointestinal (GI): para determinar si la fuente de la hemorragia
está en el tracto GI superior, para proporcionar información de pronóstico, para eliminar la
sangre y los coágulos y permitir una mejor visualización en la endoscopia, y para tratar UGIB.
Documentación de una fuente UGI. Los aspirados de NG con sangre o material molido de
café documentan claramente la HDA, y un aspirado de NG con sangre aumenta la
probabilidad de encontrar sangrado activo o un vaso visible que no sangra en comparación
con los posos de café o un aspirado de NG claro (21,22) . Sin embargo, se puede observar
un aspirado de NG claro o teñido de bilis hasta en el 18% de los pacientes con una fuente GI
superior (22-27). Por ejemplo, en un registro canadiense de HDA, el 13% de los pacientes
con HDA tenían un aspirado claro o teñido de bilis; El 15% de los pacientes con un aspirado
claro / teñido de bilis tenían un vaso visible sangrante activo o no sangrante en comparación
con el 23% con posos de café y el 45% con aspirado con sangre (22). En un estudio
prospectivo de pacientes que presentaban hematoquecia más hipotensión,
VOLUMEN 104 | XXX 2010 www.amjgastro.com

taquicardia, descenso de hemoglobina o transfusión y aspirado de NG negativo, el 15% tenía
una fuente GI superior (27). Aunque algunos sugieren que un aspirado teñido de bilis sin
sangre indica que se tomaron muestras del contenido duodenal y descarta una fuente de UGI,
los médicos están incorrectos alrededor del 50% de las veces cuando informan bilis en el
aspirado (25). Además, no se ha documentado que sea útil analizar los aspirados NG para
detectar sangre oculta.
Valor pronóstico. Intuitivamente, un aspirado de NG con sangre persistente parece
probable que indique un episodio de HDA más grave. Se informa que un aspirado NG con
sangre roja se asocia con hemorragias más graves (proporción que requiere> 5 unidades
de sangre y cirugía) (21,22), y aumenta la posibilidad de identificar estigmas de alto riesgo
en el momento de la endoscopia (21,22). Sin embargo, se desconoce si un aspirado con
sangre proporciona una mejor información de pronóstico que otros datos fácilmente
disponibles, como la presión arterial y el pulso. En un ensayo prospectivo en 325
pacientes, la proporción con "shock" (presión arterial sistólica <100 mmHg y pulso> 100
latidos / minuto) se correlacionó con el hallazgo de aspirado NG: 11% con un aspirado
claro, 36% con café molido, y 60% con aspirado sanguinolento (28).
Mejora de la visualización. No es probable que la sonda NG estándar de calibre pequeño
que se usa normalmente para la aspiración elimine eficazmente los coágulos del estómago.
Es más probable que una sonda orogástrica de gran calibre tenga éxito en limpiar el
estómago con HDA mayor. Una pequeña comparación aleatoria de una sonda orogástrica
de 40 French (con sedación) versus ningún lavado en 38 pacientes mostró una proporción
significativamente mayor con una excelente visualización en el fondo de ojo (el punto final
primario) y una tendencia en el antro ( P = 0,06) (29). No hubo diferencias significativas en la
proporción con la fuente de hemorragia definida (95 frente a 83%). El uso de una sonda
orogástrica de gran calibre es difícil e incómodo para los pacientes y no se puede
recomendar de forma rutinaria.
Los métodos endoscópicos de aspiración diseñados para mejorar la visualización,
incluido el uso de un canal jumbo (6 mm) o un dispositivo auxiliar externo, se han
evaluado en series de casos (30,31). Se necesitan más estudios para determinar su papel
potencial en comparación con la terapia procinética y la aspiración NG.
Efecto terapéutico. Los libros de texto más antiguos informaron que el lavado NG podría detener
el sangrado en la mayoría de los casos y recomendaban el uso de solución salina helada. Sin
embargo, la UGIB se detiene espontáneamente en la mayoría de los pacientes sin terapia
específica, y los estudios en perros con úlceras inducidas experimentalmente indicaron que los
resultados con el lavado no son mejores e incluso pueden ser peores a temperaturas de 0 a 4 ° C
(32).
ENDOSCOPIA PARA EL DIAGNÓSTICO
Momento de la endoscopia
Recomendaciones.
9. Los pacientes con HDA generalmente deben someterse a una endoscopia dentro de las 24 h
del ingreso, luego de los esfuerzos de reanimación para optimizar los parámetros
hemodinámicos y otros problemas médicos (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 5
10. En pacientes hemodinámicamente estables y sin comorbilidades graves, la
endoscopia debe realizarse lo antes posible en un entorno no emergente para
identificar la proporción sustancial de pacientes con hallazgos endoscópicos de bajo
riesgo que pueden ser dados de alta de manera segura (recomendación condicional,
evidencia de calidad moderada).
11. En pacientes con características clínicas de mayor riesgo (p. Ej., Taquicardia, hipotensión,
vómitos sanguinolentos o aspirado NG en el hospital) se puede considerar la endoscopia dentro
de las 12 h para mejorar potencialmente los resultados clínicos (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de evidencia. La endoscopia precoz se ha definido de forma variable como la
endoscopia realizada entre las 2 y las 24 h de la presentación. Una variedad de estudios
observacionales y algunos ensayos aleatorizados han evaluado este tema, pero las variaciones
marcadas en el diseño del estudio, las definiciones, los puntos finales y el rigor metodológico
hacen que la síntesis de los resultados sea difícil. Dos revisiones sistemáticas resumen estos
estudios (33,34). Los estudios de endoscopia temprana muestran consistentemente que los
pacientes sometidos a endoscopia dentro de las 8 h de la presentación tienen estigmas de mayor
riesgo (hemorragia activa, vasos visibles o coágulos adherentes) que aquellos con endoscopias
posteriores (34), lo que aumenta la proporción que requiere terapia endoscópica. Sin embargo,
los estudios observacionales no documentan un beneficio en los resultados clínicos de la
endoscopia realizada dentro de las 2 a 12 h de la presentación (33,34). Los estudios
observacionales sugieren un beneficio de la endoscopia dentro de las 24 h posteriores al ingreso
en términos de disminución de la duración de la estadía (35,36) e intervención quirúrgica (35).
Por tanto, la endoscopia en 24 h parece adecuada en una población hospitalizada con HDA. Sin
embargo, la estratificación del riesgo también puede influir en las consideraciones relativas al
momento de la endoscopia.
Pacientes de bajo riesgo. Sotavento et al. ( 37) realizaron un ensayo aleatorizado comparando
la endoscopia en 2 h versus la endoscopia en 48 h en 110 pacientes que estaban
hemodinámicamente estables, no tenían comorbilidad grave y no tenían motivos para
sospechar hemorragia por varices. No se identificaron mejoras significativas en puntos finales
como sangrado, cirugía o mortalidad. Sin embargo, la duración de la estancia hospitalaria, las
visitas al médico no planificadas después del alta y los costos se redujeron significativamente
en el grupo de endoscopia temprana. El cuarenta y seis por ciento de los pacientes del grupo
de endoscopia temprana pudieron ser dados de alta inmediatamente y no tuvieron resangrado
ni repitieron la endoscopia durante el mes siguiente.
En un segundo ensayo aleatorizado que comparó la endoscopia temprana dentro de las 6 h
versus dentro de las 48 h en 93 pacientes con estabilización hemodinámica y ausencia de
comorbilidad grave, no se observaron beneficios significativos en los puntos finales clínicos o en
la utilización de recursos (38). Aunque se recomendó el alta sin hospitalización en el 40% de los
pacientes con endoscopia temprana que cumplían los criterios para el alta temprana, este
consejo se siguió solo en el 9%, lo que sugiere que el beneficio económico de la endoscopia
temprana solo se puede lograr si los médicos utilizan los resultados de la endoscopia en tomar
decisiones de gestión.
Por lo tanto, ambos estudios sugieren que la endoscopia temprana en pacientes que están
hemodinámicamente estables y no tienen comorbilidades graves puede potencialmente resultar en
menores costos al permitir el alta temprana en hasta ~ 40-45% de los pacientes, lo que respalda la
realización de la endoscopia.
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
6 Laine y Jensen

lo antes posible en pacientes con características clínicas de bajo riesgo. Sin embargo, la falta de
Tabla 2. Clasificación y prevalencia de estigmas de hemorragia reciente en 2.401
beneficio clínico argumenta en contra de la necesidad de una endoscopia en un entorno
pacientes hospitalizados con úlceras sangrantes en 72 centros de endoscopia de
emergente (p. Ej., “En medio de la noche”) para pacientes de bajo riesgo. Además, como se
EE. UU. (48)
mencionó anteriormente, los pacientes con riesgo muy bajo según la evaluación presendoscópica

(p. Ej., Puntuación de Blatchford de 0) pueden ser considerados para el alta del departamento de Estigmas de Para descanso

hemorragia clasi fi cación Predominio

emergencias sin someterse a una endoscopia (9).
Sangrado a chorro activo IA 12% (chorreando + supurando)

Sangrado supurante activo IB

Pacientes de alto riesgo. En un ensayo aleatorizado que comparó la endoscopia dentro de las 12 h
Sin sangrado visible IIA 8%
con la endoscopia> 12 h después de la presentación, sin excluir a los pacientes de mayor riesgo, no buque
se identificó ningún beneficio significativo en hemorragia, cirugía o mortalidad. En los análisis de
Coágulo adherente IIB 8%
subgrupos, los pacientes a los que se les realizó una preendoscopia de aspirado NG con sangre
Mancha pigmentada plana IIC dieciséis%
(pero no aquellos con aspirados transparentes o de posos de café) tuvieron significativamente menos

unidades de sangre transfundida y días de hospitalización (28). Como se mencionó anteriormente, la Base limpia III 55%

mayoría de estos pacientes con un aspirado sanguinolento tenían presión arterial sistólica <100

mmHg y pulso> 100 latidos / minuto. Un estudio observacional reciente también encontró una Aunque la definición de úlcera se relaciona con la profundidad histológica, en la práctica no

mortalidad significativamente mayor en pacientes con HDA de alto riesgo (puntuación de Blatchford se realiza una medición objetiva de la profundidad de una úlcera. Actualmente, el diagnóstico

endoscópico de una úlcera se basa en la interpretación del endoscopista de que la

profundidad inequívoca está presente en la visualización endoscópica.

≥ 12) tener endoscopia> 13 h después de la presentación (44%) que en aquellos que se sometieron a

una endoscopia antes (0%, P < 0,001) (39). El análisis multivariado encontró que el tiempo desde la Las dimensiones o el diámetro de la superficie de la úlcera se pueden estimar con el uso de un

presentación hasta la endoscopia fue la única variable asociada significativamente con la mortalidad. dispositivo de dimensión conocida, tal como unas pinzas de biopsia abiertas. Las úlceras mayores

de 1 a 2 cm se asocian con un aumento de las tasas de sangrado adicional con la terapia

Por lo tanto, los datos limitados, del análisis de subgrupos de un ensayo aleatorizado y un estudio conservadora y después de la terapia endoscópica (42-44).

observacional, plantean la posibilidad de que los pacientes con características clínicas de alto riesgo

puedan tener mejores resultados clínicos si la endoscopia se realiza dentro de las 12 h de la SRH son términos que describen la aparición de una base de úlcera en la endoscopia en

presentación. pacientes con hemorragia por úlcera. La SSR proporciona información de pronóstico sobre el

riesgo de resangrado, la necesidad de intervención terapéutica y la muerte (45,46). Por lo

Riesgo de endoscopia precoz. Se debe considerar el riesgo potencial de la endoscopia, que a tanto, la SSR se utiliza para estratificar a los pacientes con hemorragia ulcerosa y guiar las

menudo se realiza durante las horas libres en pacientes enfermos. Un estudio prospectivo, no decisiones de manejo, incluida la terapia endoscópica y médica, la admisión frente al alta y el

aleatorizado, indicó un mayor riesgo de desaturación de oxígeno en pacientes sometidos a nivel de atención en el hospital. Sin embargo, en ausencia de evidencia clínica de hemorragia,

endoscopia dentro de las 2 h en comparación con la endoscopia a las 2-24 h (40). Este estudio la presencia de SSR no parece estar asociada con un riesgo de hemorragia posterior (47). Los

destaca el hecho de que la endoscopia temprana tiene el potencial de aumentar aún más las términos descriptivos para SSR se usan generalmente en América del Norte, mientras que la

complicaciones si se realiza demasiado pronto, antes de la reanimación y estabilización clasificación de Forrest es común en Europa y Asia. Los términos descriptivos para SSR y las

adecuadas. correspondientes clasificaciones de Forrest se muestran en Tabla 2 con prevalencias

estadounidenses. La mayoría de los pacientes con hemorragia ulcerosa tienen características

de bajo riesgo de bases limpias o puntos planos identificados en la endoscopia (48). El

Diagnóstico endoscópico de úlcera y estigmas de hemorragia reciente sangrado activo puede dividirse en chorros y supuraciones arteriales, aunque la mayoría de

Recomendaciones. los estudios de prevalencia han combinado estas categorías. Un gran ensayo prospectivo

12. Los estigmas de hemorragia reciente (SSR) deben registrarse ya que predicen el riesgo de reciente encontró que solo 68 (17%) de 397 pacientes inscritos con úlceras que sangraban

hemorragia adicional y guían las decisiones de manejo. Los estigmas, en riesgo descendente de activamente tenían chorros arteriales (49). Tabla 3

sangrado adicional, son chorro activo, vaso visible que no sangra, supuración activa, coágulo

adherente, mancha pigmentada plana y base limpia (recomendación fuerte, evidencia de alta

calidad).

muestra las tasas agrupadas de hemorragia adicional, cirugía y muerte sin terapia

Resumen de evidencia. La definición de úlcera es histológica y requiere extensión hacia endoscópica estratificada por SSR.

la submucosa o más profundamente. Por el contrario, las erosiones son roturas que La mayoría de los estudios y metanálisis de los resultados de la hemorragia por úlceras

quedan confinadas a la mucosa. Esto es clínicamente relevante porque no ocurre un combinan el sangrado que brota y el que supura en una categoría de "sangrado activo por úlcera".

sangrado grave por una erosión debido a la ausencia de venas y arterias en la mucosa. Se Sin embargo, los resultados de los ensayos prospectivos sugieren que deben considerarse por

produce una hemorragia bastante grave cuando una úlcera erosiona los vasos de la separado porque el riesgo de sangrado adicional con los chorros probablemente sea

submucosa o más profundamente. Zagal et al. ( 41) evaluaron las características sustancialmente mayor que el riesgo de los supuraciones. En cohortes no aleatorias de pacientes

histológicas de las úlceras gástricas con vasos visibles en 27 pacientes que requirieron que recibieron solo terapia conservadora (sin terapia endoscópica) en dos estudios, la tasa de

cirugía por sangrado adicional e identificaron arterias en la base de la úlcera en 26 (96%) sangrado adicional que requirió cirugía fue mayor en aquellos con chorros que en aquellos con

de las 27 muestras. supuración (7/10 (70%) vs. 7 / 24 (29%) y 5/8

El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 104 | XXX 2010 www.amjgastro.com

 Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 7

Sangrado activo
Tabla 3. Estigmas de hemorragia reciente y tasas promedio (con rangos) de Mancha plana o
o no sangra Coágulo adherente
hemorragia adicional, cirugía y mortalidad en ensayos prospectivos sin terapia base limpia
vaso visible
endoscópica (45)

Cirugía para
Puede considerar
Sangrado adicional sangrado Mortalidad Endoscópico No endoscópico
Estigmas ( N = 2,994) ( N = 1.499) ( N = 1,387) endoscópico
terapia terapia
terapia
Sangrado activo 55% (17-100%) 35% (20 a 69%) 11% (0 a 23%)

No sangra 43% (0 a 81%) 34% (0 a 56%) 11% (0-21%)

vaso visible IV PPI IV PPI
IBP oral
bolo + infusión bolo + infusión
Coágulo adherente 22% (14 a 36%) 10% (5-12%) 7% (0-10%)

Pigmentado plano 10% (0-13%) 6% (0-10%) 3% (0-10%)

Mancha Figura 1. Manejo endoscópico y médico recomendado basado en estigmas de hemorragia en la base
de la úlcera. IV, intravenoso; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Base limpia de la úlcera 5% (0-10%) 0,5% (0-3%) 2% (0-3%)

(63%) frente a 7/35 (20%)) (50,51). En un estudio restringido a pacientes con UGIB que 14. Se puede considerar la terapia endoscópica para pacientes con un coágulo adherente resistente a

requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se produjo una hemorragia adicional que la irrigación vigorosa. El beneficio puede ser mayor en pacientes con características clínicas

requirió transfusión en 23/24 (88%) con chorros y 3/28 (11%) de aquellos con supuración (52). potencialmente asociadas con un mayor riesgo de resangrado (p. Ej., Edad avanzada, enfermedad

Los datos de ocho ensayos prospectivos que incluyen pacientes con HDA con supuración concurrente, hospitalización en el momento en que comenzó la hemorragia) (recomendación

tratados de manera conservadora sin terapia endoscópica revelan una tasa combinada de condicional, evidencia de calidad moderada).

sangrado adicional del 39% (rango, 10-100%) (50,51,53-58) y sangrado adicional que requiere 15. No se debe proporcionar terapia endoscópica a pacientes que tienen una úlcera con una
cirugía de urgencia en 26% (rango, 20-38%) (50,51,55,56). Se pueden observar diferencias base limpia o una mancha pigmentada plana (recomendación fuerte, evidencia de alta
marcadas en diferentes informes en las proporciones relativas de SRH y pueden relacionarse calidad).
con varios factores. Una explicación importante es el momento de la endoscopia, como se

discutió anteriormente, con más alto riesgo de SRH identificado con una endoscopia anterior. Resumen de evidencia. El metanálisis de los ensayos de tratamiento endoscópico versus
Otra posible explicación es el desacuerdo entre los observadores entre los endoscopistas. Se ha ningún tratamiento endoscópico para pacientes con una úlcera que sangra activamente (que

informado una variabilidad considerable entre los endoscopistas en la clasificación de la SSR a brota y supura combinados) muestra una disminución significativa en el sangrado adicional

partir de fotografías o videoclips (59,60). Se pueden lograr mejoras de acuerdo con la (RR = 0,29; 0,20-0,43) con un NNT de solo 2 (64). La necesidad de intervención y cirugía

capacitación (p. Ej., Instrucción con revisión de fotografías o videos, atlas) (49,59,61). También urgentes también se reduce significativamente. El metanálisis de pacientes con un vaso

es posible que las diferentes características de los pacientes (p. Ej., La gravedad de las visible que no sangra en una úlcera revela una disminución significativa en el sangrado

comorbilidades) puedan influir en la prevalencia de la SSR. adicional (RR = 0,49, 0,40–0,59; NNT = 5), así como la intervención y cirugía urgentes (64).

Aunque en la mayoría de los ensayos aleatorizados y metanálisis se combinan hemorragias a

Otra posible diferencia en las proporciones informadas de SRH puede estar relacionada con la borbotones y supuraciones, como se discutió anteriormente, la tasa de hemorragias adicionales

variabilidad en el riego de los coágulos. La irrigación vigorosa con un dispositivo de bomba de agua parece ser sustancialmente menor con las supuraciones. No obstante, la tasa combinada del 39% de

eliminará el coágulo superpuesto y revelará la SRH subyacente en una parte sustancial de los nuevas hemorragias en pacientes que fueron tratados de forma conservadora apoya la realización de

pacientes. La irrigación con jeringa seguida de solo 10 segundos de irrigación con bomba de agua una terapia endoscópica para la supuración. Se puede esperar una mejor eficacia después de la

eliminó los coágulos en el 33% de los pacientes en un estudio (62). En otro estudio, la irrigación con terapia endoscópica en pacientes con supuración que en aquellos con otros estigmas de alto riesgo.

bomba de agua durante hasta 5 min eliminó los coágulos en el 43% de los pacientes, revelando En una cohorte de pacientes del grupo de placebo de un ensayo aleatorizado de IBP en dosis alta

estigmas de alto riesgo que exigían terapia endoscópica en el 30% y estigmas de bajo riesgo en el frente a placebo después de la terapia endoscópica, las tasas de sangrado adicional a las 72 h fueron

13%; no se proporcionó terapia al 57% con coágulos adherentes y la tasa de resangrado fue solo del menores con supuración (4,9%) que con coágulos que brotaban (22,5%) (17,7%). %) o vasos visibles

8% (63). Por lo tanto, se recomienda una irrigación vigorosa de los coágulos sobre la base de una no sangrantes (11,3%) (65).

úlcera para determinar con mayor precisión la SRH subyacente y evaluar con mayor precisión el

riesgo de resangrado.

El metanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes con un coágulo adherente no muestra

un beneficio significativo (RR = 0,31; 0,06–1,77) (64). Sin embargo, existe una heterogeneidad

significativa entre los estudios. Dos ensayos estadounidenses informaron un beneficio

TERAPIA ENDOSCÓPICA significativo de la hemostasia endoscópica, con tasas agrupadas de resangrado para la terapia

¿Quiénes deben recibir terapia endoscópica? endoscópica frente a la médica del 3 frente al 35% (61,66). Los otros estudios, de Europa y

Recomendaciones. Asia, no mostraron ningún indicio de beneficio. El único estudio que utilizó una terapia que

13. Se debe proporcionar terapia endoscópica a los pacientes con sangrado activo o coincidió con las recomendaciones actuales (irrigación vigorosa; bolo e infusión continua de IBP

con supuración o con un vaso visible que no sangra (Recomendación fuerte, después de la endoscopia) informó

evidencia de alta calidad) ( Figura 1).

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8 Laine y Jensen
sin resangrado en los 24 pacientes de control con coágulos que solo recibieron tratamiento médico
(67). Las razones de la marcada variación en los resultados son inciertas, pero las posibles
explicaciones pueden incluir diferencias en la gravedad de las comorbilidades (estudios
estadounidenses realizados principalmente en centros de atención terciaria), etiología de la
enfermedad ulcerosa ( H. pylori
Las úlceras pueden ser más comunes fuera de los EE. UU.) y la respuesta a los IBP (mayor
en H. pylori- pacientes positivos y en Asia).
Los pacientes con úlceras de base limpia o manchas pigmentadas planas rara vez tienen
hemorragias recurrentes graves (45) y, por lo tanto, no obtendrían un beneficio significativo de
la terapia endoscópica.
¿Qué terapias endoscópicas se deben utilizar?
Recomendaciones.
16. La terapia con epinefrina no debe usarse sola. Si se usa, debe combinarse con
una segunda modalidad (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
17. Se recomienda la terapia térmica con electrocoagulación bipolar o sonda calefactora e
inyección de esclerosante (p. Ej., Alcohol absoluto) porque disminuyen el sangrado
adicional, la necesidad de cirugía y la mortalidad (recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
18. Se recomiendan los clips porque parecen disminuir el sangrado adicional y la necesidad
de cirugía. Sin embargo, las comparaciones de clips con otras terapias arrojan resultados
variables y los clips utilizados actualmente no se han estudiado bien (recomendación
condicional, evidencia de calidad baja a moderada).
19. Para el subconjunto de pacientes con úlceras que sangran activamente, se puede preferir la
terapia térmica o epinefrina más una segunda modalidad sobre los clips o el esclerosante solo
para lograr la hemostasia inicial (recomendación condicional, evidencia de calidad baja a
moderada).
Resumen de evidencia. El criterio de valoración principal recomendado en los ensayos de
HDA es la prevención de hemorragias ulteriores, que incluye la hemostasia inicial en
pacientes con hemorragia activa más la prevención de nuevas hemorragias en aquellos con
hemostasia inicial y en aquellos sin hemorragia activa en el momento de la presentación
(68). Las terapias endoscópicas que han demostrado eficacia en ensayos aleatorizados
incluyen terapia térmica (p. Ej., Electrocoagulación bipolar, sonda calefactora,
electrocoagulación monopolar, coagulación con plasma de argón y láser), inyección
(epinefrina, esclerosantes (p. Ej., Etanol absoluto, polidocanol y etanolamina) , cola de
trombina o fibrina (trombina más fibrinógeno)) y clips (64).
Los ensayos aleatorizados indican que la inyección de epinefrina es eficaz para lograr
la hemostasia inicial en pacientes con hemorragia activa, con resultados que no difieren
significativamente de otros tratamientos (64). Sin embargo, la monoterapia con epinefrina
es menos eficaz que otras monoterapias para prevenir más hemorragias (RR = 1,72,
1,08–
2,78; NNT = 9) y cirugía basada en el metanálisis de tres ensayos que emplearon
electrocoagulación bipolar, clips o pegamento de fibrina como comparadores (64). Además,
la epinefrina más una segunda modalidad (p. Ej., Electrocoagulación bipolar, esclerosante y
pinza) es significativamente más eficaz que la epinefrina sola para reducir el sangrado
adicional (RR = 0,34, 0,23-0,50; NNT = 5) y la cirugía (64). Sin embargo, si se realiza una
endoscopia de revisión y se vuelven a tratar las lesiones de mayor riesgo, no se observa el
beneficio de la terapia combinada frente a la epinefrina sola (64).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
La terapia de contacto térmico con electrocoagulación bipolar o sonda calefactora
es significativamente más eficaz que ninguna terapia endoscópica para lograr la
hemostasia inicial (RR = 11,70; 5,15 a 26,56), reducir el sangrado adicional (RR =
0,44; 0,36 a 0,54; NNT = 4), cirugía, y mortalidad (RR = 0,58; 0,34-0,98; NNT = 33) en
un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados (64). No se observaron diferencias
significativas en los ensayos aleatorios que compararon estas dos modalidades
térmicas. El término "electrocoagulación multipolar" se utiliza en algunos estudios. La
sonda multipolar y otras sondas bipolares entregan electrocoagulación bipolar; la
diferencia en términos se refiere solo a la configuración de los electrodos en la punta
de la sonda. Por lo tanto, los metanálisis combinan ensayos de electrocoagulación
multipolar y bipolar.
Los resultados de dos estudios pequeños sugirieron un beneficio de la epinefrina más la
electrocoagulación bipolar versus la electrocoagulación bipolar sola, pero los resultados con la
monoterapia térmica fueron peores en estos ensayos que en la mayoría de los otros estudios
(69,70). Un estudio más grande de alta calidad encontró que la inyección de trombina más la
sonda del calentador no era mejor que la sonda del calentador sola (71). Por lo tanto, aunque la
información limitada sugiere que la epinefrina seguida de la terapia de contacto térmico puede ser
más eficaz que la terapia térmica sola, los datos son insuficientes para recomendar que los
dispositivos de contacto térmico no deben usarse solos como monoterapia.
Sin embargo, puede haber razones prácticas para preinyectar epinefrina antes de otras
terapias para la SRH específica. Como anécdota, para el sangrado activo, la inyección de
epinefrina puede ralentizar o detener el sangrado, lo que permite una mejor visualización para la
aplicación de la terapia posterior. Además, si se planifica la eliminación del coágulo para los
coágulos adherentes resistentes a la irrigación, la preinyección de epinefrina puede reducir la tasa
de hemorragia grave inducida por la eliminación del coágulo.
La inyección de esclerosante también reduce significativamente el sangrado adicional (RR =
0,56, 0,38-0,83; NNT = 5), así como la cirugía y la mortalidad en comparación con ninguna terapia
endoscópica basada en el metanálisis de tres ensayos aleatorizados de alcohol absoluto (64).
Debido a que el volumen de esclerosantes debe ser limitado debido a la preocupación por la
necrosis tisular, la terapia esclerosante sola puede no ser óptima para las úlceras que sangran
activamente. Entre los pacientes con hemorragia activa en un ensayo aleatorizado que comparó
el alcohol absoluto versus ninguna terapia, la hemostasia inicial se logró en solo el 46% con
alcohol frente al 8% en los controles (64). La inyección de epinefrina antes del tratamiento
esclerosante para las úlceras que sangran activamente parece razonable, aunque no se ha
comparado con el esclerosante solo en ensayos aleatorizados.
Los ensayos que comparan la terapia térmica con la terapia esclerosante no muestran
diferencias significativas en el sangrado adicional, la cirugía o la mortalidad, aunque la terapia
térmica mostró significativamente menos intervenciones urgentes (cirugía, terapia endoscópica
repetida o radiología intervencionista) y una tendencia a una menor hemorragia adicional (RR =
0,69,
0,47-1,01) (64).
Los clips no se han comparado con ninguna terapia endoscópica, pero son más
efectivos que la inyección de epinefrina o agua para reducir el sangrado y la cirugía
(64). En comparación con otras terapias estándar (térmica o esclerosante, con o sin
epinefrina), los clips fueron menos efectivos en la hemostasia inicial que la terapia
térmica (sonda calefactora) (64), pero no significativamente diferentes en otros
resultados como sangrado adicional. Sin embargo, estos estudios fueron
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heterogéneo con uno que muestra que los clips son significativamente mejores y otros dos
que indican que los clips fueron significativamente peores que los comparadores en su efecto
sobre el sangrado adicional. Por lo tanto, se necesitan más datos sobre la función de los clips
solos en el tratamiento agudo de HDA. Las variables a considerar al evaluar los resultados
heterogéneos del estudio incluyen la variación entre diferentes endoscopistas y entre
diferentes tipos de clips. Los clips más nuevos en uso actual son más fáciles de aplicar y
varían en tamaño, rigidez, profundidad de fijación y duración de retención (72,73); sin
embargo, no se han estudiado bien en ensayos aleatorizados. Los clips también tienen el
beneficio teórico de no inducir daño tisular, a diferencia de las terapias térmicas y los
esclerosantes, y por lo tanto pueden ser preferidos en pacientes que reciben terapia
antitrombótica y aquellos que se someten a retratamiento por resangrado.
A pesar de mostrar eficacia en ensayos aleatorizados, el láser, la electrocoagulación
monopolar, la coagulación con plasma de argón y la inyección de trombina o pegamento de
fibrina no se recomiendan como terapias de primera línea debido a evidencia menos sólida,
potencial para un riesgo ligeramente mayor de efectos adversos, disponibilidad, facilidad de
uso y / o costo (64).
Técnicas de terapia hemostática endoscópica. Las modalidades endoscópicas
hemostáticas se aplican generalmente en el sitio de sangrado para detener el sangrado y en
el área inmediata de la SSR en la base de la úlcera con la intención de cerrar u obliterar el
vaso subyacente y prevenir el resangrado. La técnica utilizada para tratar los coágulos
adherentes en los dos estudios que informaron el beneficio de la terapia endoscópica fue la
inyección de epinefrina en los cuatro cuadrantes de la úlcera seguida de la extracción
mecánica del coágulo (p. Ej., Lazo; manipulación con fórceps, sonda o punta de endoscopio)
y aplicación de terapia térmica (61,66). La epinefrina diluida (1: 10.000 o 1: 20.000 en
solución salina) se inyecta generalmente en alícuotas de 0,5 a 2 ml dentro y alrededor de los
estigmas de la hemorragia en la base de la úlcera. Aunque se informa que grandes
volúmenes de epinefrina (p. Ej., 30 a 45 ml) son más eficaces como monoterapia (74 a 76),
ningún estudio ha documentado el volumen óptimo cuando se usa en combinación con otras
modalidades. Recomendamos la inyección hasta que el sangrado activo disminuya o se
detenga o, para los estigmas que no sangran, en los cuatro cuadrantes junto a la SRH en la
base de la úlcera.
El alcohol absoluto se administra generalmente en alícuotas de 0,1 a 0,2 ml con una
limitación de 1 a 2 ml (77) debido a la preocupación por la lesión tisular con volúmenes más
altos. Se administra etanolamina al cinco por ciento en alícuotas de 0,5 a 1,0 ml; En ensayos
aleatorizados para el sangrado de úlceras se han informado volúmenes totales ampliamente
variables de 0,5 a 14 ml (78 a 80).
La electrocoagulación bipolar debe realizarse con la punta del endoscopio lo más
cerca posible de la úlcera sangrante; La sonda grande (3,2 mm) debe aplicarse en la
cara o en la menor angulación posible con presión firme / máxima (81,82). Se
recomienda un ajuste de aplicaciones de ~ 15 W y 8–10 s (81,83,84). Se deben
aplicar múltiples aplicaciones en la base de la úlcera en y alrededor de la SRH, hasta
que el sangrado se detenga, el vaso se aplana y la base se blanquea. Las
recomendaciones para la sonda del calentador son idénticas con un ajuste de 30J
que se utiliza.
Deben colocarse clips sobre el sitio de sangrado y a ambos lados de la SRH en un
intento de sellar la arteria subyacente.
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Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 9
TERAPIA MÉDICA DESPUÉS DE LA ENDOSCOPIA
Recomendaciones.
20. Después de una hemostasia endoscópica exitosa, se debe administrar IBP intravenoso con
un bolo de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg / h durante 72 h a los pacientes que
tengan una úlcera con sangrado activo, un vaso visible que no sangra o un coágulo adherente
(recomendación fuerte dación, evidencia de alta calidad) ( Figura 1).
21. Los pacientes con úlceras que tienen manchas pigmentadas planas o bases limpias pueden
recibir tratamiento estándar con IBP (p. Ej., IBP oral una vez al día) (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
Resumen de evidencia. El metanálisis de ensayos aleatorizados de terapia con IBP intravenosos
(bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg / h) versus placebo / ningún tratamiento
durante 72 h después de la terapia endoscópica de los estigmas de alto riesgo revela una
reducción significativa en el sangrado adicional (RR = 0,40, 0,28–0,59; NNT = 12), cirugía (RR =
0,43, 0,24–
0,76; NNT = 28) y mortalidad (RR = 0,41; 0,20-0,84; NNT = 45) (64). En un ensayo
aleatorizado grande reciente de bolo seguido de IBP en infusión continua frente a placebo
después de una hemostasia endoscópica exitosa, el análisis de subgrupos de pacientes
con hemorragia supurante mostró una tasa de resangrado muy baja con placebo (8/163
(4,9%)) (65) . Los resultados de este análisis de subgrupos sugieren que la terapia
intensiva con IBP puede no ser necesaria para supurar sangrado sin otra SSR.
El metanálisis de los ensayos de IBP intermitentes orales o intravenosos versus
placebo / ninguna terapia revela una reducción significativa en el sangrado adicional (RR
= 0,53, 0,35–0,78), pero ninguna diferencia significativa en la cirugía, la intervención
urgente o la mortalidad. El metanálisis de cinco ensayos aleatorizados completamente
publicados que comparan el bolo seguido de la infusión continua de IBP frente a la
terapia con IBP intermitente después de la terapia endoscópica para los estigmas de alto
riesgo revela una reducción absoluta del riesgo de hemorragia adicional con IBP
intermitente del 1% (IC del 95%: -3 a 5%) (85–89). La mayoría de estos ensayos fueron
relativamente pequeños, se han planteado preocupaciones metodológicas sobre el único
ensayo grande y las tasas de nuevas hemorragias fueron muy bajas en todos los brazos
de los estudios (3-14%). Por estas razones, es difícil concluir que los dos tratamientos
sean "equivalentes". Sin embargo,
Las tasas de resangrado grave con estigmas de menor riesgo (base limpia, mancha
pigmentada plana) son bajas (45) y, por lo tanto, la terapia antisecretora estándar para curar la
úlcera es todo lo que se recomienda en pacientes con estos hallazgos.
REPETIR ENDOSCOPIA
Recomendaciones.
22. No se recomienda la endoscopia de revisión sistemática, en la que se repite la
endoscopia 24 h después de la terapia hemostática endoscópica inicial (recomendación
condicional, evidencia de calidad moderada).
23. Se debe repetir la endoscopia en pacientes con evidencia clínica de hemorragia
recurrente y se debe aplicar terapia hemostática en aquellos con estigmas de
mayor riesgo de hemorragia (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
24. Si se produce un sangrado adicional después de una segunda sesión terapéutica
endoscópica, cirugía o radiología intervencionista con transcatéter
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
10 Laine y Jensen

En general, se emplea la embolización arterial (recomendación condicional, evidencia tasa de éxito> 90% y una tasa de resangrado del 33%, que fue muy variable entre los
de baja calidad). estudios (9-66%) (94).

Resumen de evidencia. La endoscopia de segunda mirada generalmente se define como la

repetición de la endoscopia de rutina dentro de las 24 h posteriores a la endoscopia inicial y la HOSPITALIZACIÓN PARA PACIENTES CON HDA
terapia hemostática. La terapia hemostática endoscópica repetida generalmente se administra a Recomendaciones.
pacientes con mayor riesgo de SSR. Un metanálisis de ensayos aleatorizados que evaluaron la 25. Los pacientes con estigmas de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles, coágulos)

endoscopia de segunda exploración informó una reducción pequeña pero significativa de las nuevas generalmente deben ser hospitalizados durante 3 días, asumiendo que no hay hemorragias y ningún

hemorragias en pacientes sometidos a una endoscopia de segunda exploración (reducción del otro motivo de hospitalización. Se les puede administrar líquidos claros poco después de la

riesgo absoluto = 6,2% (1,3-11,1%; NNT = 16)) sin resultados significativos. beneficio en la endoscopia (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

reducción de la cirugía o la muerte (90). Un metanálisis posterior no encontró ningún beneficio

significativo cuando la terapia hemostática fue la inyección de epinefrina o la inyección de 26. Los pacientes con úlceras de base limpia pueden recibir una dieta regular y ser dados de alta

pegamento de fibrina, pero identificó una diferencia significativa en el resangrado para los dos después de la endoscopia, asumiendo que son hemodinámicamente estables, su hemoglobina es

ensayos aleatorizados que emplearon terapia térmica (RR = 0,29; 0,11-0,73) (91). estable, no tienen otros problemas médicos y tienen una residencia donde pueden ser observados

por un médico. adulto responsable (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Sin embargo, estos estudios se realizaron antes de la práctica actualmente aceptada de

agregar terapia intensiva con IBP después de la terapia endoscópica, que se ha demostrado Resumen de evidencia. Se puede proporcionar una dieta líquida clara después de la terapia

que reduce el sangrado adicional. En un ensayo aleatorizado de endoscopia única más PPI endoscópica. Esta recomendación se basa en el hecho de que los pacientes con hemorragia

intravenoso de dosis alta versus endoscopia de revisión sistemática sin PPI, se produjo recurrente pueden tener que someterse a intervenciones urgentes como endoscopia, radiología

resangrado en intervencionista o cirugía. Los líquidos claros permiten administrar sedación o anestesia dentro de las 2

8,2 frente a 8,7% (RR = 1,1, 0,4-2,7) (91). h posteriores a la última ingestión (95). Por lo tanto, sugerimos una dieta de líquidos claros durante ~ 2

También se debe considerar el costo de la endoscopia de revisión. Se días en pacientes que tienen mayor riesgo de resangrado. Sin embargo, dados los excelentes

realizará una gran cantidad de endoscopias innecesarias ya que la mayoría resultados obtenidos con la terapia endoscópica y médica actual, algunos investigadores han

de los pacientes no presentan hemorragias recurrentes. Además, las planteado la posibilidad de realimentación temprana en pacientes de mayor riesgo. Un ensayo

endoscopias de segunda revisión no previenen más hemorragias en todos los aleatorio de dieta normal versus nada por vía oral durante 24 horas después de la terapia endoscópica

pacientes, y la repetición de la terapia endoscópica tiene éxito en la mayoría para los vasos visibles que supuraban o no sangraban no encontró diferencias significativas en las

de los pacientes con nuevas hemorragias (92). Un análisis económico nuevas hemorragias (2 vs. 6%) (96). Esta prueba puede no simular la práctica estándar; sin embargo,

sugiere que la terapia con IBP por vía intravenosa sería la estrategia debido a que la endoscopia de revisión con retratamiento se realizó a las 24 h. Con un riesgo bajo de

dominante en comparación con la endoscopia de revisión si la terapia con hemorragia recurrente, se puede instaurar una dieta regular. Un ensayo aleatorizado de pacientes con

IBP redujera el resangrado al 9% o si costara $ 10 por día (93). Los ensayos lesiones de menor riesgo (p. Ej., Desgarros de Mallory-Weiss, úlceras con base limpia o manchas

aleatorizados recientes informan tasas de resangrado <9% (49,91) en planas pigmentadas) no reveló diferencias significativas en los resultados con la realimentación

pacientes con hemorragia ulcerosa de alto riesgo tratados con terapia inmediata de una dieta regular frente a la realimentación tardía (líquidos claros a las 36 horas y dieta

endoscópica y con IBP. Además, habitual a las 48 h) (97). Aunque los pacientes con manchas planas en este ensayo tuvieron resultados

similares con realimentación inmediata, la tasa de resangrado del 8% y la tasa de intervención urgente

del 5% pueden justificar una dieta líquida clara en estos pacientes durante 1 a 2 días. Faltan datos que

Si se pudiera identificar una población con un riesgo muy alto de hemorragia recurrente orienten la duración de la hospitalización de pacientes con manchas pigmentadas planas. porque la

después de la hemostasia endoscópica, este grupo podría beneficiarse potencialmente de la endoscopia de segunda mirada con retratamiento se realizó a las 24 h. Con un riesgo bajo de

endoscopia de revisión. Aunque se informa que varias características están asociadas con un hemorragia recurrente, se puede instaurar una dieta regular. Un ensayo aleatorizado de pacientes con

mayor riesgo de hemorragia después de la terapia hemostática, no se ha validado ningún lesiones de menor riesgo (p. Ej., Desgarros de Mallory-Weiss, úlceras con base limpia o manchas

sistema de clasificación para identificar de manera confiable una población de muy alto riesgo planas pigmentadas) no reveló diferencias significativas en los resultados con la realimentación

(44). inmediata de una dieta regular frente a la realimentación tardía (líquidos claros a las 36 horas y dieta

habitual a las 48 h) (97). Aunque los pacientes con manchas planas en este ensayo tuvieron resultados similares con re

La repetición de la endoscopia con terapia endoscópica es apropiada en pacientes con Varios ensayos han demostrado que los pacientes con HDA que tienen características de bajo

evidencia clínica de resangrado. Un ensayo aleatorizado que comparó la terapia riesgo pueden ser dados de alta el primer día de hospitalización (o procesados y dados de alta como

endoscópica con la cirugía para hemorragias recurrentes después de la terapia pacientes ambulatorios) sin consecuencias negativas (9,33,98). Los criterios varían entre los estudios,

hemostática endoscópica reveló que el 73% de los pacientes con hemorragia recurrente pero generalmente incluyen características clínicas de bajo riesgo (p. Ej., Signos vitales estables y

pueden tratarse con éxito con la terapia endoscópica repetida y evitar la necesidad de hemoglobina, sin comorbilidades graves), características endoscópicas de bajo riesgo (p. Ej., Úlcera

cirugía, con una tasa de complicaciones menor que los tratados con cirugía. (92). Si se de base limpia, enfermedad erosiva, desgarro de Mallory-Weiss), y apoyo social / domiciliario

produce más sangrado después del segundo tratamiento endoscópico, se informa que la satisfactorio.

cirugía o la radiología intervencionista (embolización arterial transcatéter) tienen éxito en

lograr la hemostasia. Una revisión reciente de una serie de casos de embolización Otros pacientes con estigmas de mayor riesgo (sangrado activo, vaso visible y coágulo)

angiográfica en pacientes con HDA que fracasa en el tratamiento endoscópico y médico generalmente permanecen en el hospital durante 3 días, asumiendo que no hay resangrado ni otros

reveló una problemas médicos. Esto se basa principalmente en estudios más antiguos que sugieren que el

sangrado recurrente casi siempre

El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 104 | XXX 2010 www.amjgastro.com


(~ ≥ 95%) ocurrió dentro de los 3 días (43,99-101). Los resultados más recientes de los ensayos
aleatorizados sugieren que una minoría sustancial de pacientes puede tener hemorragias recurrentes
después de 3 días, lo que ocurre con mayor frecuencia dentro de los 7 días (49,102,103). Por ejemplo,
en un gran ensayo aleatorio reciente de pacientes con úlceras hemorrágicas de mayor riesgo tratados
con terapia endoscópica, el 24% de los 82 pacientes con resangrado en el estudio de 30 días
resangraron más allá de los 3 días, con proporciones iguales en el grupo que recibió tratamiento
continuo. PPI en infusión y los que recibieron placebo después de la terapia endoscópica (49). El seis
por ciento de las nuevas hemorragias se produjo después de 7 días (49).
Aunque los pacientes deben ser informados sobre los síntomas de HDA y la necesidad de
regresar al hospital si se desarrollan estos síntomas, no recomendamos que las estadías en el
hospital se extiendan de manera rutinaria más allá de los 3 días en pacientes sin más hemorragias
u otros problemas médicos.
PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE LAS ÚLCERAS SANGRANTES
RECURRENTES
Recomendaciones.
27. Los pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a H. pylori deben recibir
Terapia de H. pylori. Después de documentar la erradicación, no se necesita tratamiento
antisecretor de mantenimiento a menos que el paciente también requiera fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antitrombóticos (recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad) ( Figura 2).
28. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a AINE, se debe evaluar
cuidadosamente la necesidad de AINE y no se debe reanudar la administración de AINE si es
posible. En los pacientes que deben reanudar los AINE, se recomienda un AINE selectivo de
COX-2 a la dosis efectiva más baja más IBP diario (Recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
29. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas con aspirina en dosis bajas, se debe evaluar la
necesidad de aspirina. Si se administra para prevención secundaria (es decir, enfermedad
cardiovascular establecida), la aspirina debe reanudarse tan pronto como sea posible después de que
cese la hemorragia en la mayoría de los pacientes: idealmente dentro de 1-3 días y ciertamente dentro
de los 7 días. También debe proporcionarse una terapia diaria con IBP a largo plazo. Si se administra
para prevención primaria (es decir, sin enfermedad cardiovascular establecida), es probable que la
terapia antiplaquetaria no deba reanudarse en la mayoría de los pacientes (recomendación condicional,
evidencia de calidad moderada).
30. En pacientes con úlceras idiopáticas (no H. pylori, no AINE), se recomienda el
tratamiento antiulceroso a largo plazo (p. Ej., IBP diario) (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
H. pylori AINE
Deje de NSAID;
CV principal
H. pylori terapia si se requiere AINE,
prevención
usar coxib + PPI
No reanudar
Curación de documentos;
aspirina en la mayoría
detener PPI / H2RA
pacientes
Figura 2. Tratamiento recomendado para prevenir la hemorragia ulcerosa recurrente según la etiología de la hemorragia ulcerosa CV, cardiovascular; H2RA, antagonista del receptor de histamina-2; AINE, fármaco
antiinflamatorio no esteroideo; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 11
Resumen de evidencia. Los pacientes con úlceras hemorrágicas tienen una tasa
inaceptablemente alta de hemorragias recurrentes si no se emplea una estrategia para reducir
este riesgo. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia por úlcera duodenal ( H. pylori no
evaluado, sin uso de AINE) seguido en un ensayo doble ciego después de la cicatrización de la
úlcera, la hemorragia recurrió en un año en casi el 40% (104). En una revisión sistemática de
ensayos aleatorizados de pacientes con H. pylori- úlceras hemorrágicas asociadas (105), la tasa
de hemorragia recurrente en los estudios con seguimiento de 12 meses fue del 26% (106-109).
En H. pylori- usuarios positivos de AINE con úlceras sangrantes seguidas durante 6 meses
después de la cicatrización de la úlcera, se produjeron úlceras sangrantes recurrentes con la
reanudación de los AINE en el 19% de los que recibieron H. pylori terapia (110), mientras que en
H. pylori- usuarios positivos de aspirina en dosis bajas que presentaron complicaciones de úlceras y
fueron seguidos durante una mediana de 12 meses después de la cicatrización de la úlcera y H.
pylori erradicación, se produjeron úlceras hemorrágicas recurrentes con la reanudación de la aspirina
en dosis bajas en el 15% (111). Finalmente, en una cohorte prospectiva de pacientes con úlceras
hemorrágicas idiopáticas ( H. pylori negativo, sin uso de AINE) seguido durante 7 años, la incidencia
de hemorragia ulcerosa recurrente fue del 42% (112).
H. pylori úlceras
Basado en biopsia H. pylori la prueba es recomendada por ACG H. pylori
directrices en pacientes que presentan una úlcera sangrante (113). Dado que algunos
estudios sugieren que la sensibilidad puede disminuir con la UGIB aguda, también se ha
recomendado la confirmación de una prueba negativa con una prueba no endoscópica
posterior (113,114). Sin embargo, si el examen histológico de las muestras de biopsia
muestra un infiltrado de células mononucleares nomucosas, el valor predictivo de la ausencia
de
H. pylori se acerca al 100%, mientras que un infiltrado neutrofílico tiene> 95% de valor
predictivo positivo para H. pylori infección (115).
Un metanálisis de ensayos aleatorizados mostró que H. pylori
La terapia de erradicación para la prevención del sangrado recurrente por úlceras es
significativamente más eficaz que la terapia antisecretora a corto plazo sola (resangrado
4,5 frente a 23,7%; OR = 0,18; 0,10-0,35) (105). Además, H. pylori la erradicación también
fue más eficaz que la terapia antisecretora de mantenimiento a largo plazo con IBP o
antagonista del receptor de histamina-2 (H2RA) (aunque la mayoría de los pacientes
recibieron H2RA: 1,6 frente a 5,6%; OR = 0,24, 0,09-0,67) (105). Una revisión sistemática
de los estudios que evalúan el resangrado en pacientes con H. pylori la erradicación reveló
una incidencia de 1.3% de resangrado durante períodos de seguimiento promedio de 11 a
53 meses (105).
Aspirina en dosis bajas Idiopático
CV secundario
PPI de mantenimiento
prevención
Reanudar la aspirina poco después de la
hemostasia (p. Ej., 1 a 7 días)
en la mayoría de los pacientes
y comience PPI
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
12 Laine y Jensen
Porque los pacientes con H. pylori Las úlceras tienen tasas de resangrado tan
bajas si han erradicado la infección, es importante documentar la curación de la
infección en ≥ 1 mes después del final de
H. pylori terapia. Se puede realizar una biopsia endoscópica si los pacientes se someten a una
endoscopia repetida por otro motivo (p. Ej., Para documentar la cicatrización de la úlcera gástrica),
pero se debe realizar una prueba de urea en el aliento o una prueba de antígeno en heces si no se
necesita una endoscopia (113). No se debe emplear la prueba de anticuerpos, ya que sigue siendo
positiva en la mayoría de los pacientes después de una terapia exitosa (116). Los IBP pueden causar
falsamente negativos H. pylori en aproximadamente un tercio de los casos (117,118), por lo que los
IBP deben suspenderse 2 semanas antes de la prueba para asegurar una sensibilidad óptima (118).
Algunos médicos pueden usar un H2RA durante este período para disminuir el riesgo de úlceras
recurrentes en caso de
H. pylori la terapia no tuvo éxito.
Úlceras por AINE
Los ensayos aleatorizados en usuarios de AINE muestran que la co-terapia con misoprostol,
IBP y H2RA de dosis doble o el uso de inhibidores selectivos de COX-2 disminuyen las úlceras
endoscópicas en pacientes que toman AINE (119,120) y que el misoprostol y los AINE
selectivos de COX-2 también disminuyen las complicaciones úlceras en pacientes con artritis
(120,121). Aunque estos ensayos sugieren que los agentes estudiados pueden ser beneficiosos
en pacientes que presentan una úlcera sangrante, no abordan específicamente el tratamiento
de estos pacientes de alto riesgo. Varios ensayos aleatorios de Hong Kong han estudiado la
prevención de hemorragias recurrentes en usuarios de AINE que presentaban úlceras
hemorrágicas. En los pacientes que se reiniciaron con AINE después de la cicatrización de la
úlcera, la terapia de mantenimiento con IBP tuvo un riesgo significativamente menor de
hemorragia recurrente por úlcera a los 6 meses en comparación con
H. pylori terapia solamente (4,4 vs.18,8%; NNT = 7) (110). En un estudio de seguimiento, celecoxib
se comparó con diclofenaco más IBP después de la cicatrización de la úlcera en pacientes que
estaban H. pylori negativo o ha tenido éxito H. pylori terapia (122). Las tasas de sangrado
recurrente por úlceras a los 6 meses fueron del 4,9% con celecoxib y del 6,4% con diclofenaco
más IBP; Se observaron úlceras recurrentes en la endoscopia a los 6 meses en el 19 y el 26% de
los pacientes (123). Debido a que las tasas de hemorragia recurrente de úlceras fueron
relativamente altas con cualquiera de las estrategias protectoras, un estudio posterior doble ciego
de 12 meses de diseño similar comparó celecoxib más IBP dos veces al día versus celecoxib más
placebo (124). Se produjo hemorragia recurrente por úlcera en 0 frente a 8,9% (NNT = 12). Por lo
tanto, los pacientes con una úlcera sangrante mientras toman AINE que deben seguir tomando
AINE deben recibir un AINE selectivo de COX-2 en la dosis efectiva más baja más la terapia con
IBP.
Úlceras de aspirina en dosis bajas
Los ensayos aleatorizados en usuarios de aspirina en dosis bajas muestran que los IBP y las dosis
estándar de H2RA reducen las úlceras endoscópicas (125-127) y que los IBP reducen la HDA en
pacientes que toman aspirina en dosis bajas más clopidogrel (128).
En un estudio de H. pylori- usuarios positivos de aspirina en dosis bajas con úlceras
sangrantes, las tasas de sangrado recurrente por úlceras a los 6 meses después de reanudar la
aspirina en dosis bajas fueron del 0,9% con IBP y del 1,9% con H. pylori terapia (110). Aunque no
se incluyó un grupo de placebo, este ensayo planteó la posibilidad de que H. pylori la erradicación
sola puede reducir el sangrado recurrente por úlceras con aspirina en dosis bajas.
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
Un ensayo posterior realizado en H. pylori- usuarios positivos de aspiración de dosis bajas con
complicaciones de úlceras mostraron que después H. pylori
erradicación y curación de la úlcera, la terapia con IBP tuvo una hemorragia ulcerosa recurrente
significativamente menor que el placebo en una mediana de 12 meses (1,6 frente a 14,8%; NNT = 8)
(111). Por tanto, en pacientes con úlceras hemorrágicas que requieran tratamiento antiplaquetario
continuo, se debe administrar IBP una vez al día.
La necesidad de tratamiento antiplaquetario debe revisarse en pacientes que presentan hemorragia
ulcerosa mientras toman aspirina en dosis bajas. En pacientes que toman aspirina para la profilaxis
primaria (enfermedad cardiovascular no manifiesta), el beneficio de la aspirina en dosis bajas es
relativamente pequeño: el metanálisis de ensayos aleatorizados revela una reducción anual absoluta
del riesgo de
0,07% (NNT = 1.429) (129). La prevención primaria se recomienda solo en pacientes con mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, según las herramientas de evaluación de riesgos. En pacientes
hospitalizados con hemorragia ulcerosa, es probable que el riesgo de hemorragia subsiguiente
supere el beneficio cardiovascular en muchos o la mayoría de los pacientes en profilaxis primaria.
Por el contrario, el beneficio de la aspirina en dosis bajas para la profilaxis secundaria
en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida es mucho mayor (reducción
anual del riesgo absoluto de 1,49% (NNT = 68)) (129) y la imposibilidad de reanudar la
aspirina en dosis bajas después de el sangrado de úlceras se asocia con un aumento de
la mortalidad (130). Un ensayo aleatorizado en usuarios de aspirina en dosis bajas con
enfermedad cardiovascular establecida que presentaban una úlcera sangrante mostró
que la reanudación de la aspirina en dosis bajas frente a placebo después de la
hemostasia endoscópica y el inicio de la terapia con IBP no se asoció con un aumento
significativo en la hemorragia recurrente por úlceras. al mes (10,3 frente al 5,4%), pero
una disminución significativa de la mortalidad al mes y 2 meses (1,3 frente al 12,9%)
(130). Por tanto, es importante reanudar la terapia antiplaquetaria, junto con la co-terapia
con IBP,
El momento de reanudación de la aspirina no está claro y los datos se basan principalmente en
estudios observacionales. Una revisión sistemática encontró que los eventos trombóticos en
pacientes con enfermedad cardiovascular establecida ocurrieron en una media de 10,7 días después
de la retirada de la aspirina (131), mientras que otra revisión de pacientes en prevención secundaria
que interrumpieron la aspirina en el perioperatorio informó que el intervalo medio después de la
interrupción por eventos cerebrales agudos fue de 14,3 días y para el síndrome coronario agudo fue
de 8,5 días (132). Las recientes recomendaciones de consenso conjunto de las organizaciones de
cardiología y GI de EE. UU. Declararon que “la reintroducción de la terapia antiplaquetaria en
pacientes con alto riesgo cardiovascular es razonable en aquellos que permanecen libres de nuevas
hemorragias después de 3 a 7 días” (133), mientras que el estudio de Sung et al.
(130) indicaron un beneficio de la reanudación de la aspirina en dosis bajas inmediatamente después
de la hemostasia endoscópica en pacientes con estigmas de alto riesgo. Por lo tanto, los
gastroenterólogos, cardiólogos, neurólogos y pacientes deben considerar cuidadosamente de manera
conjunta la relación riesgo / beneficio de la reanudación de la aspirina, caso por caso. Sin embargo, la
reanudación temprana de la terapia antiplaquetaria dentro de 1 a 3 días después de la hemostasia, y
ciertamente dentro de los 7 días, será apropiada en la mayoría de los pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida.
Idiopático (no H. pylori, úlceras no AINE)
Los pacientes con úlceras hemorrágicas idiopáticas tienen una alta tasa de recurrencia
cuando se les sigue sin una co-terapia protectora (112).
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El uso subrepticio de AINE indudablemente explica algunas de estas úlceras. Aunque
ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el beneficio de la co-terapia médica en esta
población, la terapia antiulcerosa parece probable que reduzca las úlceras idiopáticas
recurrentes y también será efectiva para reducir las úlceras recurrentes en aquellos que
usan AINE subrepticiamente.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del paciente que presenta hemorragia manifiesta se realiza de forma
escalonada. El primer paso es la evaluación del estado hemodinámico y el inicio de
medidas de reanimación según sea necesario. Se estratifica el riesgo de los pacientes en
función de características clínicas como el estado hemodinámico, las comorbilidades, la
edad y las pruebas de laboratorio iniciales. La mayoría de los pacientes deben recibir una
endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas o menos, y las características
endoscópicas de la úlcera ayudan a dirigir el tratamiento posterior. Aquellos con hallazgos
de alto riesgo de sangrado activo o vaso visible no sangrante deben recibir terapia
endoscópica y aquellos con un coágulo adherente pueden recibir terapia endoscópica;
estos pacientes deben recibir tratamiento con IBP intravenoso con un bolo seguido de una
infusión continua. Aquellos con puntos planos o úlceras de base limpia no requieren
terapia endoscópica ni terapia intensiva con IBP intravenoso. El sangrado recurrente por
úlceras después de la terapia endoscópica debe tratarse con un segundo tratamiento
endoscópico, pero si el sangrado persiste o se repite, se realiza el tratamiento con cirugía
o radiología intervencionista.
La prevención del sangrado recurrente se basa en la supuesta etiología de la úlcera
sangrante. H. pylori debe ser erradicado si está presente y después de documentar la
curación, no se necesita más terapia. Se deben suspender los AINE; si deben continuarse, se
debe usar una dosis baja de un NSAID selectivo para COX-2 más un IBP. Los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida que requieren ácido acetilsalicílico u otros agentes
antiplaquetarios deben iniciar el tratamiento con IBP y, por lo general, se debe reinstituir el
tratamiento antiplaquetario tan pronto como sea posible después de que cesa la hemorragia
(idealmente en 1-3 días y ciertamente en 7 días). Aquellos con úlceras idiopáticas deben
recibir terapia antiulcerosa a largo plazo.
CONFLICTO DE INTERESES
Garante del artículo: Loren Laine, MD.
Contribuciones específicas del autor: L. Laine: planificación y realización de la revisión;
análisis / interpretación de datos; redacción y revisión del manuscrito. Aprobó el borrador
final presentado. D. Jensen: planificación y realización de revisión; análisis / interpretación
de datos; revisión crítica y revisión del manuscrito. Aprobó el borrador final presentado.
Soporte financiero: Ninguna.
Posibles intereses en competencia: L. Laine se ha desempeñado como consultor para
AstraZeneca, Eisai, Pfizer, Horizon y Logical Therapeutics, y se ha desempeñado en las
Juntas de Monitoreo de Seguridad de Datos para Bayer, BMS y Merck. D. Jensen es
consultor de AstraZeneca, Boston Scientific, Merck y US Endoscopy. D. Jensen ha recibido
becas de investigación de Boston Scientific, Pentax, Olympus, US Endoscopy y Vascular
Technology Inc.
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de pacientes con hemorragia ulcerosa 13
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