FX EN LAGRIMA, FX DE PEDICULOS A NIVEL CERVICAL Y FX DEL AHORCADO  

2. RX
Normalmente se realizan tres proyecciones 1 : antero-posterior (AP), lateral que incluya la parte inferior del
cráneo y el extremo superior del cuerpo vertebral de T1. Para conseguirlo, a veces hay que tirar de los brazos
del paciente hacia abajo o colocar un brazo en flexión y otro en extensión (proyección del nadador), o bien
hacer la placa muy penetrada y proyección AP con boca abierta (transoral), que muestre la articulación C1-C2
(es la proyección de la apófisis odontoides). En algunos centros se realizan además dos proyecciones
oblicuas.
 

2.1. Proyección AP

En esta proyección se deben apreciar con claridad los cuerpos vertebrales C3-C7, las articulaciones
uncovertebrales de Luschka, y ocasionalmente, en los individuos jóvenes, incluso las vértebras C1-C2.

Los espacios discales intervertebrales deben ser homogéneos. Si uno se ensancha puede indicar una lesión
grave.

Las apófisis espinosas deben estar alineadas (excepto si existe una bifidez de las apófisis espinosas). Un
desplazamiento a un lado de la línea media puede indicar una subluxación unilateral de las carillas articulares.
La distancia entre las apófisis espinosas deberá ser aproximadamente igual. Ningún espacio medirá un 50%
más que el inmediatamente superior o inferior. Un aumento puede significar una luxación vertebral anterior.
 

2.2. Proyección lateral

Es la proyección aislada de mayor valor, el 70% de las alteraciones detectables se ven en una placa lateral 2 .
Es importante para evaluar la subluxación vertical que afecta a la articulación atloaxoidea y la migración de la
apófisis odontoides en el foramen magno. Las lesiones son más comunes en la columna cervical inferior C5-
C7 y en la articulación C1-C2. En esta proyección hay que valorar los siguientes aspectos:

• Alineación vertebral: se pueden trazar tres líneas (o curvas) a lo largo de los márgenes anteriores
de los cuerpos vertebrales, a lo largo de los márgenes posteriores de los cuerpos vertebrales y a lo
largo de las bases de las apófisis espinosas. Estas líneas son suaves y no presentan soluciones de
continuidad. La línea a lo largo de las bases de las apófisis espinosas puede presentar en ocasiones
un pequeño escalón a nivel de C2, sobre todo en niños, que no debe sobrepasar en más de 2 mm a la
línea posterior trazada. Si hay un escalón en cualquiera de las tres líneas hay que sospechar una
fractura o ruptura ligamentosa. El aumento de distancia entre las apófisis espinosas es también un
signo de lesión ligamentosa.

• Fractura del cavador de arena: es una fractura vertical u oblicua de la apófisis espinosa de C6 ó C7
como consecuencia de una flexión enérgica cervical. Es una fractura estable porque permanece
intacto el complejo ligamentario posterior 

• Bloqueo facetario bilateral: luxación bilateral de las articulaciones interapofisarias como resultado

de una flexión extrema del cuello. Es una lesión inestable por la rotura extensa del complejo
ligamentario posterior 

• Fractura del ahorcado: la hiperextensión y la tracción originan fracturas bilaterales de lo pedículos

del axis con luxación anterior del cuerpo y la consiguiente sección de la médula espinal 
 • Fractura en lágrima: es la más grave e inestable. Se produce el desplazamiento posterior de la
vértebra implicada en el canal espinal por la fractura de sus elementos posteriores y la rotura de los
tejidos blandos, incluyendo el ligamento amarillo y la médula espinal. Se desprende un fragmento de la
superficie anterior del cuerpo vertebral debido a la avulsión del ligamento longitudinal anterior. Este
pequeño fragmento triangular en forma de lágrima suele sufrir un desplazamiento antero-inferior. Se
suele producir un síndrome de la médula cervical anterior con tetraplejia, pérdida de la sensibilidad
dolorosa y térmica, pero conservación de los cordones posteriores (posición, vibración y movimiento).

• Cuerpos vertebrales: los inferiores a C2 tienen una forma prácticamente uniforme cuadrada o

rectangular. Cualquier fragmento óseo puede indicar una fractura.

• Discos intervertebrales: deben tener la misma altura.

• Apófisis odontoides: se ve justo detrás del arco anterior de la vértebra C1. Debe estar cercana a la
cara posterior del arco de C1. La distancia normal entre ambos huesos, en este punto, no supera los 3
mm en los adultos o los 5 mm en los niños.

• Partes blandas: los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales tienen un grosor estándar. A
nivel de C1-C4, la anchura máxima es de 7 mm, lo que representa un 30% aproximadamente de la
anchura de un cuerpo vertebral, mientras que a nivel de C5-C7 la anchura máxima es de 22 mm, lo
que equivale prácticamente al 100% de la anchura de un cuerpo vertebral. El aumento de partes
blandas paravertebrales se da en el 50% de las lesiones óseas.
 

2.3. Proyección de odontoides

Los márgenes laterales de C1 deben estar alineados con los de C2.

La distancia a cada lado de la apófisis odontoides debe ser la misma. A este respecto hay que tener en
cuenta que una ligera rotación del cuello puede ocasionar una desigualdad de estos espacios. Sin embargo, si
los márgenes laterales de C1 y C2 permanecen alineados, la asimetría puede atribuirse a la rotación.

• Fractura de Jefferson: es el resultado de un golpe sobre el vértice. Las fuerzas axiales se

transmiten a las masas laterales del atlas, desplazándose hacia fuera y ocasionando fracturas
bilaterales de los arcos anterior y posterior de C1, que se asocian con rotura de los ligamentos
transversos.
 
2.3.1. Clasificación fracturas apófisis odontoides

(Anderson y D`Alonzo)

• Tipo I: fracturas craneales a la base de la odontoides. Normalmente tienen una orientación oblicua y
se consideran estables.

• Tipo II: fracturas transversas de la base de la odontoides. Son inestables, y se recomienda

tratamiento quirúrgico.

• Tipo III: fracturas de la base de la odontoides que se extienden al cuerpo del axis. Son lesiones
estables.

La superposición de algunas estructuras, como el arco de C1, un incisivo, el occipital o los tejidos blandos de
la nuca pueden simular fracturas transversales o verticales de la odontoides. Con frecuencia se observa una
fina línea negra que cruza la base de la apófisis llamado “banda Mach” y es el resultado de la superposición
de estructuras con diferente densidad radiológica.

Cuando no se visualiza claramente la apófisis odontoides, especialmente su mitad superior, puede ser útil la
proyección de Fuchs: se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello hiperextendido, dirigiendo el rayo
de forma vertical hacia el cuello inmediatamente por debajo de la punta de la barbilla .

3. Artrosis cervical
Las alteraciones espondilóticas son frecuentes tras los 40 años. A veces es difícil de distinguir de una lesión
aguda. El escalonamiento de la línea anterior de los cuerpos vertebrales se debe a los osteofitos y puede
confundirse con una subluxación vertebral, pero puede existir una subluxación anterior verdadera secundaria
a cambios degenerativos en las carillas articulares.

Una pequeña calcificación anterior puede confundirse con una fractura y a veces es un osteofito desprendido
de una lesión leve antigua o el resto de un núcleo secundario de osificación no fusionado del cuerpo vertebral
adyacente.

La contractura cervical producida por el dolor puede mantener el cuello en una posición anatómica y
enmascarar lesiones significativas ligamentosas que se harán evidentes cuando ceda. Por eso es necesario
ante dolor importante y contractura cervical, colocar collarín y completar estudio unos días más tarde.

Puede existir una lesión importante en el cuello aún con placas normales, por eso la historia clínica y la
exploración previa son imprescindibles 

4. TAC Y RNM
Cuando alguno de los siguientes signos o síntomas está presente se considera necesaria la ampliación del
estudio de imagen, solicitando TAC o RNM:

• Dolor en cuello, hombro o extremidad superior, con o sin cirugía previa, asociado a déficit focal, o
hallazgos anormales en la exploración neurológica (paresia, alteración sensitiva en dermatoma
concreto, anomalía significativa en los reflejos osteotendinosos…).

• Radiculalgia o cervicalgia en adultos, sin mejoría tras 4 semanas de tratamiento conservador

correctamente aplicado, incluyendo medidas terapéuticas físicas y farmacológicas. En niños y en
pacientes con antecedentes reumatológicos severos, no hay que esperar 4 semanas.
 • Sospecha clínica de proceso infeccioso, como un absceso, osteomielitis o discitis.

• Sospecha clínica de neoplasia primaria cervical.

• Antecedentes personales de enfermedad neoplásica, con sospecha de metástasis en columna

cervical, médula espinal o meninges.

• Sospecha clínica de mielopatía cervical o compresión radicular, con aparición reciente de debilidad
en la extremidad, espasticidad, pérdida de nivel sensitivo…

• Síntomas o signos de estenosis de canal (paresia, clonus, atrofia muscular, hiperreflexia…).

• Escoliosis grave.

• Sospecha de infarto o tumor medular.

• En niños, sospecha de anomalía congénita o • Traumatismo de alta energía.

• Traumatismo leve o moderado, con anomalías en la exploración neurológica o en la radiología

convencional, o dolor localizado en cuello, hombro o extremidad superior que aumenta
progresivamente de intensidad.

5. Consideraciones clínicas
La tomografía puede emplearse como guía para procedimientos invasivos, como la biopsia.

El dolor de cuello y espalda es poco común en niños, por lo que el periodo de 4 semanas de tratamiento
conservador previo a la solicitud de pruebas de imagen no es aplicable en casos de dolor severo sin causa
atribuible.

Los sujetos diagnosticados de artritis reumatoide tienen un riesgo incrementado de padecer afectaciones
ligamentarias graves, por lo que el periodo de 4 semanas de tratamiento conservador tampoco es aplicable en
este grupo.

Contraindicaciones para la realización de TAC con contraste:

• Alergia a contrastes iodados.

• Insuficiencia renal.

• Mieloma múltiple. adquirida de la columna o médula cervical.

• Diagnóstico de enfermedad desmielinizante (RNM).

• Ampliación del estudio de imagen patológica, o dudosa, en radiología simple.

Contraindicaciones de la RNM:

• Portador de marcapasos o desfibrilador automático implantado

• Presencia de clips quirúrgicos intracraneales, colocados como tratamiento de aneurisma, y otros

dispositivos metálicos implantados no compatibles con RNM.
La indiciación para la realización de RNM abierta (en dispositivo no cilíndrico cerrado) es la claustrofobia.

La RNM no debe emplearse como herramienta de screening.

En el diagnóstico de esclerosis múltiple, la resonancia puede utilizarse de forma seriada para valorar la
respuesta al tratamiento médico.

• RNM

– Indicada en fracturas con afectación del canal medular, clínica de déficit neurológico y sospecha de
lesiones ligamentosas.

– No apta en pacientes inestables, por largo tiempo de realización.

INESTABILIDAD OCIPITOATLANTOIDEA

QUE ESTRUCTURAS EVALUA LA ARTROGRAFIA DE CADERA EN DDC

MIELOPATIA ESPONDILOTICA CERVICAL

La espondilosis cervical, a menudo denominada "la enfermedad del disco duro del cuello uterino,"
es un proceso que involucra una combinación de cambios degenerativos en el disco intervertebral,
las articulaciones, y el ligamento amarillo. La mielopatía cervical espondilótica, es la consecuencia
más grave de este proceso degenerativo, especialmente cuando se asocia con un canal estrecho
congénita vertebral cervical (Kadoya et al 1985). Como Benzel ha demostrado, la espondilosis es
un proceso natural de envejecimiento, se observa en el 10% de los individuos a la edad de 25 años
y en el 95% a la edad de 65 años, y viene precedida por la inestabilidad segmentaria leve. La
deshidratación del disco lleva al endurecimiento y calcificación con pérdida de la capacidad de
recuperación de disco; laxitud ligamentosa ofrece una amplia gama de compensación de
movimiento en la columna vertebral, las articulaciones tienden a ampliar, para compartir mejor las
cargas de estrés, como el espesor de ligamento flavum en un intento de estabilizar la columna
vertebral. La combinación de estos cambios degenerativos que causa el estrechamiento del canal
espinal cervical (espondilosis) y lesión de la médula espinal (mielopatía) da lugar a la expresión
"mielopatía cervical espondilótica". No es técnicamente una artritis, como la degeneración del disco
intervertebral, no afectan en primer lugar de la membrana sinovial. Aunque la existencia patológica
de hernia del disco intervertebral se realizó ya en 1929 por Schmorl y Andrae (Clark y Robinson
1956), su correlación con síndromes clínicos bien descritos de mielopatía compresiva no fue
revisado minuciosamente hasta 1956, cuando se emplearon sólo cirugías posteriores
descompresiva (Clark y Robinson, 1956). Un ataque directo quirúrgica en el disco anterior de
compresión-Spur complejo no se desarrolló hasta finales de 1950 con la obra de Smith y Robinson
(Smith y Robinson 1958) y Cloward (Cloward 1963). La enfermedad discal cervical con la
progresión a crestas óseas y la calcificación del ligamento longitudinal posterior puede ocurrir en
cualquier parte de la columna cervical y en varios niveles, pero más comúnmente se ve en C4-C5,
C5-6 y C6-7. Porque es un proceso de la enfermedad, a menudo hay una combinación de fases de
degeneración en el paciente individual, de manera que el nivel 1 pueden ser predominantemente
un "disco blando" de ruptura y de compresión, mientras que un nivel más crónico degenerativas
pueden presentar "disco duro" de compresión . Cualquiera puede ser una ubicación céntrica,
causando la compresión de la médula espinal (mielopatía), que sobresale lateralmente en un
agujero reducido provocando la compresión radicular (radiculopatía), o anterolateral con un cuadro
clínico mixto de mielorradiculopatía.

Las manifestaciones clínicas

Los pacientes con espondilosis cervical usualmente se presentan con dolor de cuello, con o sin
radiculopatía o mielopatía. Incluso progresión indolora de déficit senso-se observa en pacientes
con una compresión más de una ubicación céntrica, ya que las raíces son relativamente a salvo.
Mielopatía desarrolla en aproximadamente el 5% y el 10% de los pacientes con espondilosis
síntomas clínicos (Young 1991), pero la espondilosis cervical es la causa más común de la
mielopatía de mediana edad y ancianos. Es rara vez visto antes de la edad de 40 años, y con
frecuencia no se produce la lesión o el paciente informa de sólo una serie de cepas de menor
importancia o repetitivas.

Debido a la mielopatía cervical espondilótica, puede implicar la compresión del tracto corticoespinal
lateral descendente motoneurona superior y ascendente de la columna dorsal vías sensoriales, así
como la compresión de la neurona motora inferior en el centro de gris de la médula espinal, los
pacientes se presentan con una variedad de síntomas. Se debe hacer hincapié en la obtención de
una historia de entumecimiento y torpeza en las manos, la disminución de los movimientos motores
finos y sutiles trastornos de la marcha. La sospecha de la entidad clínica sigue siendo el elemento
más grande en la identificación temprana de la mielopatía cervical espondilótica.

Las características clínicas, la duración, y la historia natural de esta enfermedad varían

considerablemente, debido a su relación con la combinación inconstante de mecánica, las fuerzas
dinámicas y los periodos de isquemia vascular (McCormick, 1992). En consecuencia, diversos
patrones de mielopatía se han descrito. Crandall y Batzdorf pacientes clasificados en 5 grupos en
función de sus síndromes dominante (Crandall y Batzdorf 1966):

(1) El síndrome de las vías transversales implica columna piramidal, espinotalámico, y dorsal y
produce la espasticidad severa, afectación esfinteriana frecuentes, y signo de Lhermitte.

(2) El síndrome del sistema motor y afecta las células del asta anterior y los tractos corticoespinal y
produce un marcado la espasticidad, pero no alteraciones sensoriales.

(3) El síndrome del cordón central de motor produce graves alteraciones sensoriales y con una
mayor expresión de la debilidad en las extremidades superiores y la espasticidad en las
extremidades inferiores.
(4) El síndrome de Brown-Sequard produce el típico déficit contralateral, déficit sensorial y motor
del mismo lado.

(5) La braquialgia y el síndrome de médula consiste en las neuronas motoras inferiores de las
extremidades superiores y produce dolor radicular.

Muchos pacientes también presentan con dolor de cuello, debido a los componentes relacionados
con la espondilosis degenerativa. Aunque los pacientes pueden presentar una radiculopatía
secundaria a la compresión amplia basada en las raíces, es preciso señalar que la radiculopatía
cervical no es el principal componente de la enfermedad, disfunción larga trayectoria es el requisito
previo de la mielopatía cervical espondilótica.

Una presentación adicional de la mielopatía cervical espondilótica es el síndrome postraumático de

la médula central. En estos pacientes, el trauma relativamente menor puede precipitar una lesión
neurológica devastadora. La fisiopatología se cree que implica una lesión vascular en las regiones
relativamente mal perfundidos medial de la médula de pandeo de la hipertrófica del ligamento tanto
anterior como posterior. En consecuencia, el daño interno conduce a un daño preferencial a las
extremidades superiores.

Los hallazgos físicos asociados con la mielopatía cervical espondilótica variar en función del nivel
exacto de la compresión, el grado de compresión modificado por factores agravantes, y la duración
de los segmentos comprendidos en la médula espinal cervical. Los síntomas se caracterizan por la
disminución de la participación de la neurona motora en el nivel de la lesión clínica y la
participación de la neurona superior a los niveles por debajo del sitio de la compresión. Así, la
participación de las extremidades inferiores se presentan con síntomas de neurona motora
superior, mientras que las extremidades superiores pueden presentar tanto en alta y baja
participación de la motoneurona, dependiendo del nivel y la naturaleza de la compresión. Clark
propone que los resultados sensoriales en mielopatía suelen incluir la pérdida del dolor y la
temperatura, la propiocepción, y las vibraciones por debajo del nivel de la lesión, con la relativa
preservación del tacto (Clark 1988). Estos factores están claramente influenciados por la
multiplicidad de niveles y grados de compresión. La debilidad de la presentación más común es la
espástica de las manos y antebrazos antes de la intervención de los músculos proximales de las
extremidades superiores y entumecimiento mano con parestesias que puede ser doloroso. Wasting
de la musculatura de la mano es un síntoma tardío y es a menudo simétrica debido a la naturaleza
central de la compresión osteofíticos en el canal. Es común que algunos pacientes presentan
debilidad en las piernas, haciendo hincapié en el efecto de la compresión de las vías largas en
función de la extremidad inferior del motor. Normalmente, la musculatura proximal es afectado
temprana, lo que hace difícil para el paciente a levantarse de una silla, salir de un automóvil, o
subir escaleras.

Los reflejos son generalmente hiperrefléxica por debajo del nivel de compresión y hyporeflexic en
el nivel de la lesión anatómica por alteración de la función de la neurona motora inferior en el
cuerno anterior. Reflejos patológicos, como la presencia de la Babinski en las extremidades
inferiores y Hoffmann reflejo en las extremidades superiores, caracterizan la participación de la
neurona motora superior en la columna cervical. Por otra parte, clonus pueden estar presentes en
las extremidades inferiores. Signo de Lhermitte pueden estar presentes cuando el paciente flexiona
y extiende el cuello, produciendo una sensación de descarga eléctrica. Lunsford y sus colegas
informaron que, aunque un número significativo de pacientes manifiestan hiperreflexia (87%), sólo
el 50% tienen el reflejo de Babinski y el 20% tienen el reflejo de Hoffmann (Lunsford et al 1980).
Para complicar aún más la evaluación, se debe recordar que al menos el 10% al 20% de los
pacientes con espondilosis cervical tienen algún grado de estenosis lumbar sintomática y,
suavizando el tono mayor y la hiperreflexia de las extremidades inferiores producidas por la
compresión de la columna superior y agregando dolor en la pierna radicular de la historia (y Shedid
Benzel 2007).

Los síntomas de la vejiga y el intestino tienden a ocurrir con poca frecuencia y al final de la
mielopatía cervical espondilótica. La disfunción de la vejiga se demostró en el 15% y la disfunción
del intestino en un 18% de los pacientes en una serie clínica de 269 pacientes con mielopatía
(HUKUDA et al 1985). En un estudio clínico independiente, Epstein y sus colegas encontraron que
el 20% de los pacientes mostraron una disfunción de la vejiga con diversos grados de retención
urinaria (Epstein et al 1987). Los síntomas urinarios más frecuentes en mielopatía espondilótica
temprana son la urgencia y frecuencia urinaria, especialmente en las mujeres. La impotencia en los
varones puede ocurrir con la compresión de la médula más crónica y grave, pero puede tener otras
causas en la población de más edad.

Mielopatía mano, presentado por Ono y sus colegas en 1987, es una pérdida de poder de la
aducción y extensión de los 2 dedos cubital y la imposibilidad de agarrar y soltar rápidamente estos
dedos (Ono et al 1987). "Síndrome de la mano en llamas" de las lesiones vasculares crónicas de
las vías sensoriales interno tiende a ser bilateral y simétrica, provocada por el toque de luz que
produce combustión continua. Esto es generalmente un indicio de un trastorno sensorial
permanente finales hiperpático que pueden responder muy poco o nada en absoluto a la
descompresión quirúrgica.

Anomalías en la marcha son notables en pacientes con mielopatía cervical espondilótica. Gorter
observó que mielopatía cervical generalmente se presenta inicialmente como sutiles alteraciones
de la marcha con un deterioro gradual (Gorter 1976). Afirmó que la espasticidad y la disfunción
parético produzca en primer lugar y van seguidos de entumecimiento y una pérdida de la
motricidad fina en los movimientos de las extremidades superiores. Una marcha mielopática con
dudas, el movimiento de sacudidas pueden aparecer. Además de las alteraciones de la marcha,
algunos pacientes se presentan con quejas de las extremidades inferiores que son más de una
menor participación de la motoneurona. Esto no es sorprendente, porque se estima que el 5% de
los pacientes con estenosis cervical con estenosis lumbar concomitante (Epstein et al 1984). El
primer tratamiento debe ser dirigido hacia el componente de cuello uterino, que a menudo mejora o
alivia el componente lumbar.
Viñeta clínica
A 56 años de edad el derecho manco presentó con 3 años de historia de cuello irradiando
progresivamente grave, el hombro derecho y dolor en el brazo con parestesias intermitentes en
ambas manos, a la derecha peor que el izquierdo. Durante los últimos 4 meses, se había
percatado de deterioro en la coordinación motora fina en sus manos, con un deterioro en su firma,
la dificultad para abotonarse la camisa, y discriminar las monedas en el bolsillo. También se quejó
de fatiga y sensación de pesadez en las piernas, pero sin dolor en las piernas. Negó que la vejiga o
problemas sexuales. Un examen físico revela una cierta pérdida de la gama mecánica de
movimiento del cuello, sobre todo en la rotación y en extensión; maniobra de Spurling provocado
irradiación del dolor en el brazo derecho desde el hombro con parestesias en la mano derecha
entera. Signo de Lhermitte, no se obtuvo. Signo Hoffman estaba presente de forma bilateral. La
debilidad leve se observó en el bíceps derecho en supinación del antebrazo, tríceps derecho, y
extensores de los dedos, se agarra un poco débil, pero la abducción y aducción de ambas manos
están moderadamente débil, a la derecha peor que el izquierdo, con atrofia notable en derecho
interóseos primera dorsal. Los reflejos están disminuidos de forma bilateral en las extremidades
superiores, pero enérgico en las extremidades inferiores. Marcha parecía normal, pero con cierta
dificultad con apretado lazo. Lateral C-espina dorsal de rayos X reveló una alinean normalmente
pero enderezó la columna vertebral con pérdida de la lordosis normal, cambios espondilótica
moderadamente grave en el C5-6, el espacio del disco, reduciendo el espacio con 7 discos
anteriores y posteriores estimular, y un C6 crónica se derrumbó con más posterior graves estimular

comprometer el canal espinal.                 Después de la

cirugía que había casi un alivio inmediato del dolor y parestesias en el brazo derecho y ambas
manos, mejorando poco a poco con fuerza en las extremidades proximal superior. Sin embargo,
tuvo la persistente debilidad de las características intrínsecas de la mano y la hiperreflexia de las
extremidades inferiores a 1 año después de la cirugía.

Etiología
Aunque la causa de la mielopatía cervical espondilótica, no se ha señalado definitivamente, 4
teorías principales para el desarrollo de esta enfermedad están disponibles, incluyendo: (1) una
hipótesis vascular, (2) una hipótesis de la compresión, (3) un híbrido de los primeros 2 ( Mouw y
Hitchon 1996), y (4) una teoría del ligamento dentado (Levine, 1997). La médula espinal cervical
recibe su suministro de sangre de la arteria espinal anterior, emparejados posterior arterias
vertebrales, y de las arterias radiculares. Anastomosis suelen ser insuficientes y la oclusión de una
arteria radicular coloca el cordón umbilical en el riesgo de infarto. Dentro de la fisura media ventral,
la arteria espinal anterior se divide en ramas cortas o proximal que abastecen el cordón anterior y
la sustancia gris central. La arteria espinal anterior también es responsable de proporcionar la
perfusión a través de largas ramas perforantes que terminan en el cordón lateral. El lateral vías
corticales espinal son ofrecidos principalmente por las largas ramas perforantes de la porción
medial de estas extensiones de recibir una oferta adicional posterior de las arterias vertebrales y de
corta ramas perforantes. Las fibras descendente de las vías corticales espinal están dispuestos
somatotópicamente. Las fibras de entrar en las extremidades superiores residen más medial, y las
fibras responsables de la inervación de los myelotomes de las extremidades inferiores se
encuentran más lateralmente.

Después de examinar las secciones transversales de los segmentos vertebrales de cadáver, Breig
y colaboradores observaron que la compresión anterior y posterior ampliación lateral de
compensación del compromiso de la médula espinal de los buques ya la perforación (Breig et al
1966). Por lo tanto, la isquemia secundaria a la compresión puede afectar a las columnas laterales
de más de las columnas anterior, explicando por qué las extremidades inferiores se ven afectadas
antes y con mayor severidad que las extremidades superiores en la mielopatía cervical
espondilótica (Mouw y Hitchon 1996). También merecen el apoyo a la teoría híbrida, Hoff y sus
colegas revelaron una disminución en el colector de llenado en la materia gris y blanca anterior
lateral en caninos que se habían sometido a compresión seguida de la isquemia (Hoff et al 1977).
En la última hipótesis, Levine demostró que en un modelo mecánico de la estenosis espinal
cervical, la tensión de transmisión de estira ligamentos dentados a la médula predijo patrones de
lesión normalmente se observa clínicamente (Levine 1997).

Patogenia y fisiopatología
Punto de vista biomecánico, el componente intrínseco de la espina dorsal humana es el segmento
funcional de la columna. Un segmento funcional de la columna consiste en el cuerpo vertebral, con
su disco intervertebral, tanto hacia arriba y hacia abajo. Un componente de este segmento
funcional de la columna es la 3-complejo conjunto integrado por el disco intervertebral, la cara
superior, y la faceta inferior (Farfán, 1980). Como las edades disco humanos, pierde elasticidad, la
altura de espacio en disco, y la capacidad de distribuir las fuerzas. Estos cambios alteran los
vectores de fuerza de los elementos posteriores. Protuberancia anular aumentar la movilidad, y la
solución de los resultados de los cuerpos vertebrales adyacentes en el pandeo del ligamento
amarillo. Estimular la formación de osteofíticos se produce como un intento de compensar este
aumento de la movilidad dinámica. La formación de osteofitos proporciona una estabilidad entre los
dos cuerpos vertebrales adyacentes y aumenta la carga de peso de superficie de las placas
terminales cuerpo vertebral (Brain et al 1952). Spurs, que forman parte anterior o anterolateral rara
vez se producen complicaciones neurológicas, sin embargo, si el estímulo evoluciona posterior o
posterolateral del agujero neural, el canal espinal, o ambos estar comprometido. Esto, junto con la
hipertrofia faceta, desempeña un papel dinámico en la reducción de la superficie total del canal
espinal cervical.

El área más grande del canal espinal cervical es C1. De C2 distal, el canal espinal cervical
embudos abajo, disminuyendo marcadamente el diámetro de la cuerda. El valor normal de canal
medular cervical de C3 a C7 es de 17 mm a 18 mm en su diámetro sagital. Los diámetros de
menos de 12 mm se han encontrado para ser críticos en el desarrollo de la mielopatía cervical.
Algunos factores de predisposición (por ejemplo, estenosis espinal congénita, la osificación del
ligamento longitudinal posterior, espondiloartropatías, o trauma) también lugar a algunos pacientes
a un mayor riesgo de desarrollar síntomas. Dos estudios separados, Adams y Logue y Ono y sus
colegas, encontraron una disminución en anteroposterior sagital o componentes del canal espinal
en pacientes que desarrollan mielopatía cervical espondilótica (Adams y Logue, 1971; Ono et al
1977). Mihara y sus colegas realizaron un análisis radiológico de 18 pacientes de edad avanzada
con C3-mielopatía C4 espondilótica, en un intento de entender la patogénesis y llegó a la
conclusión de que 2 importantes características predisponen a los pacientes con el trastorno de la
columna cervical, a saber: (1) una mayor C3-angulación C4 asociados con la edad y relacionados
con el cambio postural (2) hipermovilidad en el C3-segmento C4 para compensar la disminución de
la movilidad en los segmentos más bajos (Mihara et al 2000). Un grupo de estudio de los pacientes
con estenosis congénita de la columna cervical tuvieron tendencia adicional hacia la degeneración
del disco, así como la hipermovilidad de determinados segmentos de la columna, sumándose a los
cambios habituales de envejecimiento y que conduce a mielopatía progresiva anterior (Morishita et
al 2009).

Algunos pacientes sufren de mielopatía dinámico. Este síndrome se compone de los pacientes
tienen pocos síntomas cuando se mantiene en la posición normal o flexionados, pero la
exacerbación marcada cuando se extiende el cuello, causadas por el pandeo del ligamento
amarillo y el ligamento longitudinal posterior, combinados con la reducción osteofíticos en
hiperextensión. Uno de los hechos más graves se derivan de los cambios espondilótica, en la
columna cervical en las personas mayores se observa en la caída de la hiperextensión cervical, a
causa de la inestabilidad en la marcha subyacentes de la pérdida de propiocepción, con o sin
espasticidad el paciente se tambalea o se tropieza, el aterrizaje en el pecho y la barbilla con la
cabeza echada hacia atrás, de forma aguda que empeora el impacto del disco calcificado y el
ligamento contra el cordón. Esto a menudo resulta en cuadriplejía permanente, y, si el paciente
sobrevive a la caída, puede ser complicado por la pérdida de simpáticos de la médula cervical, así,
dando lugar a bradicardia e hipotensión graves, reanimación con líquidos en este grupo de
pacientes ancianos con enfermedad cardiaca concomitante dará lugar a un mayor deterioro de la
insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y la muerte.

Estudios de diagnostico
La mayoría de mediana edad y edad avanzada que sufren de afecciones de la médula espinal
tienen algún grado de cambios degenerativos de la columna cervical en estudios de imagen, por lo
tanto, una historia clínica y la exploración minuciosa son fundamentales para la correlación exacta
de las anomalías observadas con las imágenes y el cuadro clínico del paciente. Las radiografías
simples incluyendo anterior, puntos de vista posterior, lateral y oblicua debe obtenerse para los
pacientes con mielopatía cervical espondilótica. La flexión y extensión de las radiografías son
importantes para la posterior evaluación de un paciente con sospecha de inestabilidad cervical. Las
radiografías simples proporcionan información importante con respecto a las lesiones de masa,
infección, traumatismo, y las anomalías congénitas. El tamaño del canal espinal puede ser
evaluado y referencias anatómicas se puede identificar que puede ser útil para la localización
intraoperatoria.

Sin embargo, las radiografías simples no proporcionan una evaluación adecuada de la anatomía de
los tejidos blandos, la dimensión global de la columna vertebral, o la arquitectura de la médula
espinal. Antes de la llegada de la resonancia magnética cervical (C-RM) a mediados de la década
de 1980, el estándar de oro para obtener imágenes de mielopatía cervical espondilótica, es la TC
siguientes contraste mielográfico en el saco intratecal. Como resultado del aumento en el
diferencial de los materiales por vía intratecal, la mejor definición de una hernia de disco o en la
cresta espondilótica se ofrece en comparación con las radiografías TAC o llanura solo. Además, el
contraste intratecal proporciona una evaluación precisa del efecto de la cresta espondilótica en la
médula espinal en sí. MieloTC también prevé la evaluación de la sección transversal de la médula
espinal y espacio subaracnoideo, que pueden ser de valor pronóstico. En un examen clínico,
Badami y sus colegas encontraron que los pacientes con una cuerda a una mayor proporción
subaracnoidea de 50% había buena recuperación funcional después de la descompresión
quirúrgica en comparación con aquellos con menos del 50% en los que no se observó una
recuperación funcional (Badami et al 1985) . La desventaja de la TC es que expone al paciente a
una cantidad formidable de la radiación y requiere un lumbar o cervical punción lumbar, con el
potencial para la complicación común potenciales (10%) de dolor de cabeza y posmielografía
complicación mucho más rara de nervio o la médula espinal lesión.

La RM permite el examen de la columna cervical para el disco y la enfermedad de espondilítica sin

exponer al paciente a radiaciones ionizantes o la mielografía invasoras.   Proporciona

excelentes detalles de la médula espinal, las raíces nerviosas, el espacio subaracnoideo, y
alteraciones de los tejidos blandos (es decir, suave hernia de disco) y se prefiere en la evaluación
de la presencia de una lesión intramedular e intradural o epidural procesos neoplásicos. La RM
también puede proporcionar un valor pronóstico en pacientes sometidos a la descompresión
quirúrgica. En un estudio de más de 600 pacientes, 56% de los pacientes cuya resonancia
magnética demostró un aumento de intensidad de señal en la médula espinal en T2, con indicación
de daño de la médula espinal, no habían tenido mejoría después de la descompresión en
comparación con el 15% de los pacientes con ninguna señal anormal ( Takahashi et al 1989).
Matsumoto y sus colegas trataron de analizar el significado de la intensidad creciente de la señal
de RM ponderada en T2 exploraciones de la columna vertebral en los pacientes con mielopatía
cervical para predecir el resultado del tratamiento conservador. Llegaron a la conclusión de que la
intensidad creciente de la señal no estaba vinculado a un mal resultado o la severidad de la
mielopatía (Matsumoto et al 2000).

Pronóstico y complicaciones
A pesar de que han pasado varias décadas desde la primera historia clínica de mielopatía se
publicó, no se puede definir la historia natural está disponible. Lees y Turner concluyó
exacerbación clínica añadido a los déficit neurológicos en los pacientes con más de 10 años de
mielopatía, pero destacó que los largos periodos de estabilización neurológica se producen entre
los episodios de deterioro (Lees y Turner, 1963). Nurick apoyado este concepto, y concluyó que el
importe de la discapacidad en la mielopatía cervical fue establecido a principios del proceso de la
enfermedad y, en general no progresó de manera significativa después (Nurick 1972). Revisión
clínica de Epstein de 1355 pacientes con mielopatía cervical espondilótica determinado en una
evaluación del tratamiento conservador que el 36% mostró una mejoría, mientras que el 64% no
mostró una mejoría (Epstein y Epstein, 1989). En el grupo que no mejoró, el 26% se deterioró
neurológicamente con los restos permanecen estables. Sesenta y siete por ciento de los pacientes
y Symon Lavender's muestra una progresión lineal de implacable deterioro neurológico en lugar de
estabilización (Symon y Lavender, 1967). Un estudio de pacientes que fueron clasificados "pre-
sintomática con estenosis espinal cervical, seguidos durante un año, y determinó que el 19% había
progresión sintomática, en el 90% de estos, una base de datos electrofisiológicos modelo fue
predictivo (Bednarik et al 2004 ).

Típicamente, los pacientes con mielopatía tienen síntomas y signos durante varios años antes de
buscar atención médica. Aunque la progresión es lenta, el curso a menudo implica una disminución
progresiva si la enfermedad se deja sin tratar. Un pequeño porcentaje de los pacientes muestran
un inicio más rápido de la progresión de los síntomas y signos.

La mielopatía cervical espondilótica, es un proceso de la enfermedad de forma intermitente

progresiva, sin posibilidad significativa de la inversión cuando se administra ningún tratamiento. El
tratamiento conservador rara vez se resuelve la mielopatía. Una vez que los pacientes han
presentado con los signos y síntomas de la mielopatía cervical espondilótica, la mayoría tienen
algún grado de discapacidad permanente. Pocas posibilidades de resolución de los síntomas es
posible con el tratamiento conservador, por lo tanto, los pacientes con mielopatía moderada o
severa son candidatos para cirugía. Los 2 factores más importantes para el éxito en los pacientes
tratados por la mielopatía cervical espondilótica, son (1) la edad del paciente y (2) la duración de
los síntomas. Los pacientes jóvenes tienden a hacer mejor que los pacientes de edad avanzada.
Con respecto a la duración de la enfermedad, los pacientes cuya enfermedad ha estado presente
durante menos de 6 meses tienen un mejor pronóstico que los pacientes cuyos síntomas han
estado presentes durante 1 año.

Chiles y sus colegas examinaron un grupo de 76 personas después de la cirugía descompresiva

anterior. Curiosamente, la mejora se produjo en las extremidades inferiores en un 47% de los
pacientes en comparación con una mejora del 75% en las extremidades superiores.
Aproximadamente el 2% por año desarrolló reestenosis sintomática en los niveles adyacentes a la
descompresión original (Chiles et al 1999). Un estudio prospectivo, multicéntrico, con el examen
clínico independiente fue realizado por Sampath y sus colegas para analizar los resultados de los
pacientes tratados de mielopatía cervical. El estudio, patrocinado por la Cervical Spine Research
Society, indicó que los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron una mejora significativa en el
estado funcional y dolor en general, con una mejoría también se observó en los síntomas
neurológicos (Sampath et al 2000). Varios estudios radiológicos han demostrado que un pronóstico
favorable después de la cirugía de descompresión de cualquier tipo puede ser predicha por la
gravedad de la espasticidad preoperatoria, debilidad y atrofia, junto con las conclusiones críticas de
la médula espinal resonancia magnética, los pacientes con la apariencia normal de la médula o la
presencia de intramedular cambio alto de la señal en T2WI mejor que los pacientes con señal
hipointensa (bajo) el cambio en T1WI, que puede indicar una lesión permanente (Alafifi et al 2007;
Mastronardi et al 2007).

Manejo
Idealmente, la mielopatía cervical espondilótica, es una entidad tratados quirúrgicamente, pero
algunos pacientes presentan un riesgo inaceptable, frecuencia cardiaca o pulmonar, por la
anestesia general y la intervención quirúrgica. La atención se dirige entonces a la gestión médica
de la artritis y el dolor neuropático crónico, espasticidad y disfunción de la vejiga asociados, como
se indica (Mazánek y Reddy 2007). Estas técnicas son a menudo eficaz en la gestión de la post-
operatorio del paciente con síntomas residuales.

Los avances en la imagen de la columna vertebral y la acumulación de la experiencia clínica han

dado algunas pistas sobre las indicaciones y el momento de la cirugía para la mielopatía cervical.
Yonenobu sugirió que la duración de la mielopatía antes de la cirugía y el área transversal de la
médula espinal a nivel de compresión máxima, como los factores más significativos que influyen en
la decisión de realizar cirugía (Yonenobu 2000). Cuando la cirugía se efectúa correctamente, los
resultados a largo plazo se espera que sea buena y estable. La cirugía para aliviar la compresión
puede reducir el dolor y la discapacidad, aunque se asocia con un riesgo pequeño pero definido.
Los efectos a corto plazo de la cirugía, en términos de dolor, debilidad o pérdida sensorial, han
demostrado ser superiores (Fouyas 2002).

El análisis de la bibliografía acerca de la mielopatía espondilótica, no demuestra de manera

concluyente la superioridad de cualquiera de los anteriores o el abordaje posterior (Carol y Ducker,
1988), sin embargo, no hay verdadero estudio prospectivo comparativo ha sido establecida. En
cambio, el éxito de la cirugía depende de la adecuada selección del paciente y la selección del
enfoque óptimo que proporciona la descompresión de la médula espinal. Como regla general, el
enfoque anterior es adecuado para los pacientes cuya patología de compresión se produce por
delante de la médula espinal en 3 o menos segmentos vertebrales. Para la mayoría de los
pacientes con la enfermedad del disco o de la espondilosis cervical, la lesión de compresión es
anterior a la médula espinal. Por esta razón, se considera que el abordaje anterior ofrece
descompresión más profunda y completa. Además, para los pacientes cuyo preoperatoria columna
cervical lateral muestra una deformidad en cifosis, el enfoque anterior tiene el mandato para la
descompresión cervical, debido a un abordaje posterior, podría agravar la cifosis, el

empeoramiento de la mielopatía. 

Los enfoques anteriores 2 más común para la discectomía son (1) la técnica de Cloward y (2) la
técnica de Smith-Robinson. La técnica de Smith-Robinson reemplaza el disco intervertebral
eliminado y bar osteofíticos con una herradura tricortical injerto de forma. Inicialmente, este fue
proporcionada por la tala de una cuña tricortical de la cresta ilíaca del paciente. En las últimas 2
décadas, esta técnica ha sido sustituido por el hueso de otras fuentes, incluyendo injerto de cresta
ilíaca y mecanizadas espaciadores aloinjerto corticoesponjoso que pueden alcanzar velocidades de
fusión comparables como autoinjerto, en particular con la disponibilidad de la fusión
"potenciadores", como la matriz de aloinjerto de hueso desmineralizado . La introducción de los
anteriores sistemas de revestimiento del cuello uterino también ha mejorado la alineación
postoperatoria y la fusión mediante el apoyo a la fusión con la construcción de una distribución más
uniforme de las fuerzas sobre los injertos y el propio hueso del paciente. En la técnica de Cloward,
las placas de extremo superior e inferior, así como los discos intervertebrales se eliminan en forma
circular, y los segmentos suprimidos son reemplazados con un injerto de clavija redonda. A fin de
lograr una descompresión adecuada, la barra de osteofíticos posterior debe ser resecado,
independientemente de la técnica que se realiza.
Injerto óseo es un coadyuvante en el tratamiento de la mielopatía cervical espondilótica a través del
enfoque anterior. Aunque estudios anteriores (Grisoli et al 1989) han demostrado que no existe
diferencia en la fusión de un solo nivel versus ninguna fusión, otros (Schmidek y Smith, 1988) han
defendido que el injerto óseo alivia el dolor postoperatorio inmediato y ayuda a prevenir la cifosis
más que pueden hacer que la médula espinal más comprimido, el empeoramiento de la mielopatía.
Independientemente de la técnica utilizada, los pacientes deberían tener algún tipo de injerto óseo
procedimiento realizado para eliminar la cifosis en el plano de la fusión. Las opciones preferidas
para los materiales de fusión intersomática incluyen cresta ilíaca o autoinjerto puntal del peroné,
injerto de cadáver, y el titanio o PEEK (Polyetheretherketone) jaula llena de matriz ósea
desmineralizada (DBM) o la proteína recombinante morfogénico hueso (BMP). PEEK jaulas tienen
la ventaja de módulo de elasticidad similar al hueso, permitir el hundimiento mínimo durante los
meses de la fusión en curso y, por tanto, mantener la altura de los agujeros restaurado y espacio
en disco y lordosis alcanzados en la cirugía (Kulkarni et al 2007). Advertencias contra el uso de
BMP en la fusión cervical anterior se han expedido sobre la base de una incidencia significativa de
los tejidos blandos inflamación postoperatoria, disfagia y obstrucción de vía aérea, incluso
mortales, esta complicación es probable dependiente de la dosis, y se necesitan más estudios para
determinar la seguridad de BMP en este contexto (Vaidya et al 2007; Tumialan et al 2008). La
ventaja de mantener o restablecer el movimiento después de la descompresión anterior de la
médula por la colocación de prótesis de disco cervical no se ha establecido en la población
general, mayores espondilótica, tras la fusión los riesgos reales o teóricas de acelerado deterioro
del segmento adyacente disco es más una preocupación para los jóvenes , el paciente más activa
con la rotura del disco blando (Seo y Choi 2008).

Múltiples disquectomías anterior con resección de osteofitos en la mielopatía asociada

espondilótica, no puede permitir la visualización adecuada, y la resección del complejo de la
compresión, puede ser importante estimulando la izquierda contra el cable detrás de los cuerpos
vertebrales por encima y por debajo de uno o más espacios de disco. Por esta razón, corpectomía
medial anterior con injerto de puntal se puede recomendar para pacientes que se extiende por
compresión cuya múltiples segmentos de hernia de disco. Este enfoque permite eliminar por
completo el pinzamiento del cordón anterior, crea una columna estable, y puede evitar la
pseudoartrosis que puede ocurrir con los injertos de múltiples niveles en el paciente de edad
avanzada, osteoporosis.

Fessler y sus colegas realizaron corpectomía multinivel y de la fusión con o sin instrumentación en
93 pacientes (Fessler et al 1998). La mejoría sintomática fue visto en el 92% de los pacientes, y
hubo una tasa de complicaciones del 18% (Fessler et al 1998). Si éstas se realizan en 1 o más
disquectomías anterior o como un corpectomía, los riesgos específicos de la vía anterior incluyen
lesión de la médula espinal, así como ausencia de una adecuada descompresión de la médula
espinal, lesión de la raíz nerviosa y la duramadre lágrima con pérdida de líquido cefalorraquídeo,
daño a los tejidos blandos disecado (esófago, estructuras carotídeo), lesión del nervio laríngeo
recurrente y la parálisis de las cuerdas vocales, lesión de la cadena simpática (síndrome de
Horner), formación de hematomas con el compromiso de las vías respiratorias o de la médula
espinal, infección, y el fracaso en alcanzar la fusión. Más estudios se están saliendo abogan por el
uso de Polyetheretherketone (PEEK) las cajas en el lugar del injerto de hueso, lo que demuestra
una incidencia comparable de la fusión en pacientes de edad avanzada, evitando la dependencia
de materiales de banco de huesos (Klimó y Peelle 2009).

Técnicas posteriores se realizan en pacientes cuya compresión patológica abarca más de 4

segmentos del cuerpo vertebral, y para aquellos pacientes en los que el compromiso del canal
posterior por el ligamento amarillo engrosado, articulaciones cubierto de maleza, o congénita
pedículos corto es tan grande como o superior a la compresión anterior elementos. Las 2 técnicas
utilizadas para la descompresión posterior incluyen laminectomía cervical con o sin recubrimiento o
masa lateral laminoplastía. Aunque ambas técnicas permiten la descompresión posterior
adecuado, laminoplastía fue desarrollado para ayudar a mantener la estabilidad posterior y prevenir
la cifosis laminectomía postoperatorio, que puede empeorar la mielopatía cervical. El objetivo de la
intervención quirúrgica para la mielopatía cervical espondilótica es proporcionar a la
descompresión adecuada, por lo que la anchura adecuada de la laminectomía o laminoplastía
debe ser uno y otro lado de la duramadre la médula espinal cervical. Esto permite la
descompresión completa y profunda sin dañar las articulaciones y, potencialmente, provocar o
empeorar cualquier inestabilidad preexistente. La incidencia de la cifosis postlaminectomía a cabo
sin la fusión ha sido reportado en 21% (Steinmetz et al 2003), pero puede ser menor en aquellos
pacientes que presentan la lordosis cervical adecuada antes de la cirugía. Recubrimiento lateral de
masa prácticamente ha eliminado la necesidad de laminoplastía cervical de la columna vertebral de
adultos, ya que logra una alta tasa de fusión sin riesgo de compromiso del canal recurrente
(Horgan et al 1999). Un grupo notificaron el 81% de mejora en la mielopatía más de 17 meses a
partir de la recuperación postoperatoria en 54 pacientes consecutivos sometidos a laminectomía y
la fusión con instrumentos, con el resto de los pacientes detener la progresión de los síntomas
(Gok et al 2009). Otro grupo importante medir la deriva posterior de la médula espinal anterior,
lejos de los Spurs después de laminectomía con éxito con la fusión con instrumentos, además de
recomendar este método de tratamiento (Tashjian et al 2009). Riesgos específicos de la vía
posterior para la descompresión de la médula espinal incluyen lesión de la médula espinal o
ausencia de una adecuada descompresión de la médula espinal, la duramadre lágrima con pérdida
de líquido cefalorraquídeo, la inestabilidad y la cifosis tarde, infección, hemorragia y la formación de
hematomas, y combinado con la fusión posterolateral del nervio de raíz y lesión de la arteria
vertebral, y el fracaso para alcanzar la fusión.

HERNIA DE DISCO CERVICAL

INTRODUCCION.
Las patologías de la columna vertebral cada vez son mas frecuentes en el ser humano debido a
la poca información que poseen ellos, debido a los inadecuados movimientos que ellos efectúan
y a las cargas que efectúan sobre la columna vertebral, siendo estos factores causantes de una
hernia de disco, que puede presentarse mas frecuente mente a nivel cervical y lumbar.
La hernia del núcleo pulposo o disco luxado es una condición en la cual una parte o toda la
porción central, gelatinosa y blanda de un disco intervertebral (el núcleo pulposo) es forzada a
través de una parte debilitada del disco, Ej. Produce dolor de cuello y brazo (herniación
cervical) debido a irritación de la raíz nerviosa.
Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar
las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos se degeneran por la edad o por
los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como
hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están
por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y
región lumbar.
 2.1 ETIOLOGIA
 Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de
ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una
mala salud del disco.
 A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los
discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad.
 Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta,
puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical.
 Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.
 Por micro traumatismos
 Si se combinan estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una
manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos detorsión, es fácil entender lo que
ocasiona una hernia de disco. Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o
gradualmente, en cuestión de semanas o meses.

2.2 PASOS GRADUALES HACIA LA HERNIACIÓN

 Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento
debilitan a los discos, pero no son causa de hernia.
 Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al
interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento.
 Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta (anillo
fibroso), pero permanece dentro del disco.
 Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica
fuera del disco en el canal medular (hernia del núcleo pulposo o HNP

2.3 PATOLOGIAS SECUNDARIAS A LA HERNIA DE DISCO CERVICAL

Compresión de raíces de nervios periféricos.

La compresión de la raíz de un nervio raquídeo produce dolor en el área de la distribución de la
raíz, pero es importante recordar que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo
imaginado, sintiéndose el dolor de la raíz de C4 en la región escapular y el dolor de la raíz C7 en
la parte anterior del tórax.
Típicamente, espasmos agudos de dolor se suman a un dolor sordo de base. El dolor puede
producir espasmos musculares con una reducción del movimiento en la columna o una perdida
total de movimiento asociada con un tortícolis. El compromiso de la raíz motora da como
resultado debilidad muscular y disminución o ausencia de reflejos en los brazos. A
continuación se listan los músculos inervados por las raíces mas comúnmente involucradas:
Deltoides …………………………............................................................C5-C6.
Bíceps…………………………….............................................................C5-C6.
Tríceps..............................................................................................C6-C7-C8.
Extensores y flexores de muñecas y dedos...........................................C7-C8.
Abductores y extensores de los pulgares………………………………...C7-C8.
Músculos intrínsecos de las manos………………………………………..C8-D1.
El compromiso de la raíz sensitiva puede producir parestesia y por consiguiente alteraciones de
todas la modalidades de sensibilidad en el dermatoma afectado. En los estados tempranos, la
irritación de la raíz motora puede producir una sensibilidad aumentada y no placentera
(Hiperestesia).
Compresión de la medula espinal cervical.
La compresión de la medula espinal cervical es una condición muy seria que ocurre más
comúnmente a nivel de C5-C6. Aunque hay una variedad de presentaciones, la mas usual
involucra hallazgos por lesión de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con
hallazgos por lesión de neuronas motoras inferior en los miembros superiores. Además puede
haber una variedad de anormalidades sensitivas en brazos y piernas.
Compresión de la arteria vertebral.
La compresión de la arteria vertebral puede llevar, particularmente en el paciente, a isquemia
de tronco cerebral y a la producción de vértigo, tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para
hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfunción cerebral.
2.4 SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL
 dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral
 dolor profundo cerca o sobre omóplatos del lado afectado
 dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la
mano, los dedos o el tórax
 empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír
 incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado
 espasmo de los músculos cervicales
 debilidad de los músculos del brazo

2.5 DIAGNÓSTICO
 Los síntomas y la exploración de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos
ofrecerán un mapa perfecto de la posible raíz afectada.
 Confirmar el proceso mediante una RMN (Resonancia Magnética Nuclear) ó un TAC
(Tomografía Axial Computarizada).
 En ocasiones se plantea realizar un estudio de la conducción nerviosa mediante una
exploración Electromiográfica

2.6 TRATAMIENTO.
NO QUIRURGICO
 La mayoría de los pacientes no necesitan cirugía inicialmente, recomendar una terapia
aplicando frío/calor o medicamentos. Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base
de frío ayuda a reducir la hinchazón, los espasmos musculares y el dolor, al disminuir la
circulación de la sangre. Después de las primeras 48 horas puede aplicarse terapia a base de
calor. El calor aumenta la circulación para calentar y relajar los tejidosblandos. Una mayor
circulación ayuda a arrastrar y eliminar las toxinas irritantes que pudieran acumularse en
los tejidos como consecuencia del espasmo muscular y la lesión del disco.
 Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir la hinchazón, un
relajante muscular para calmar los espasmos y un analgésico (narcótico) para aliviar el
dolor intenso, pero de corta duración (dolor agudo). El dolor de leve a moderado puede
tratarse con antiinflamatorios no-esteroides. Estos últimos funcionan aliviando tanto la
hinchazón como el dolor.
 También podría recomendar terapia física. Las instrucciones del doctor se transmiten
al fisioterapeuta a través de una prescripción. La fisioterapia incluye una combinación de
tratamientos no-quirúrgicos para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad. La terapia a
base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la tracción cervical son algunos
ejemplos.

QUIRURGICO
La cirugía se considera cuando el tratamiento no-quirúrgico no alivia los síntomas o cuando se
sospecha compresión de la médula espinal.
Cuando se trata de aliviar la presión sobre un nervio y el dolor de cuello, la cirugía usualmente
incluye una extracción parcial del disco o disquectomía. Esta cirugía generalmente se hace en la
parte frontal del cuello (se le llama disquectomía anterior).
Además, puede ser necesario que el cirujano llegue hasta la hernia de disco y quite la porción
del hueso que cubre al nervio. Este procedimiento se llama laminotomía y generalmente se
hace desde la parte posterior del cuello (laminotomía posterior).
Afortunadamente, estos procedimientos muchas veces pueden realizarse usando técnicas de
invasión mínima. La cirugía de invasión mínima no requiere incisiones grandes, sino que hace
pequeños cortes y usa instrumentos y dispositivos minúsculos especializados durante la
operación, como unmicroscopio y un endoscopio.
2.7 TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA
En una exacerbación aguda de una enfermedad que afecta la columna cervical, el reposo puede
ser el tratamiento inicial. El fisioterapeuta puede aportar un collar temporal (que a menudo se
fabrica con plastazote) para uso durante el día para limitar el movimiento y un collar blando
para sostén durante la noche. Debe advertirse al paciente que evite entrar en cuartos
oscurecidos o que salga en la oscuridad y que no conduzca automóviles mientras usa el collar.
CRITERIOS DE WHITE PANJABI

VER ARTICULO PAUTAS PARA EVALUACION DE LAS LESIONES DE COLUMNA VERTEBRAL

EN PX TRAUMATIZADOS Y VER LIBRO KOVal
FXDE CHANCE
Fractura de Chance

Descrita por GQ Chance en 1948.

Lesión avulsiva horizontal vertebral, con trazo de fractura posteroanterior a través de
las apófisis espinosas, los pedículos y el cuerpo, causada por flexión alrededor de un
eje anterior al ligamento longitudinal anterior. La vértebra completa es desplazada por
una fuerza tensil intensa, ya que el ligamento longitudinal anterior actúa como una
bisagra. Presenta una fractura compresiva del cuerpo, con lesión transversa de los
elementos posteriores.
Se asocia comúnmente al uso de cinturón de seguridad, por lo que también se conoce
con ese nombre.
Raramente conlleva daño neurológico y se considera una fractura estable.
Suele presentarse en la unión toracolumbar T12-L2. Se asocian a lesiones
intraabdominales.

CRITERIOS PARA FRACTURA TIPO B TORACICA

CLE (ESPONDILOLISTESIS CERVICAL)

HERNIA DE DISCO LUMBAR

I. RESUMEN
El presente estudio, se realizó en los pacientes con hernia discal lumbar tratados quirúrgicamente
en la Unidad de Columna Vertebral del Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital
Roosevelt, durante el período del 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2002. Para el efecto
se tomó la totalidad, 18 pacientes, atendidos en dicho
período. Los resultados evidencian que el sexo más afectado por esta patología es el femenino; el
grupo etáreo que comúnmente sufre de esta patología está entre 30 y 45 años, y el nivel vertebral
que más desarrolla el proceso de herniación discal es el de L5 - S1.
En cuanto a los resultados obtenidos luego de la cirugía, son excelentes, ya que en los niveles
neurológicos evaluados tanto de fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos
profundos, hubo una recuperación notoria tras la cirugía. Solo se presentó una complicación
luego de la cirugía, la cual correspondió a un proceso de índole infecciosa. Palabras claves:
Columna vertebral. Hernia discal. Disco intervertebral. Discoidectomía.
II. INTRODUCCIÓN
La hernia discal lumbar involucra una gama de problemas que abarcan desde los estrictamente
médicos hasta alcanzar los socioeconómicos. Múltiples y de diversas formas han sido los
tratamientos indicados con el fin de curar esta enfermedad, iniciando desde un tratamiento con
medicamentos y llegando a la complejidad del tratamiento quirúrgico, que es la finalidad de esta
investigación. A través del presente estudio se pudieron definir incógnitas y confirmar otras
aseveraciones que en la literatura se han descrito.

En el presente trabajo se concluye que el tratamiento quirúrgico convencional de macrocirugía es

eficaz en el manejo de la hernia discal lumbar, estableciéndose que no hubo ninguna complicación
neurológica derivada del tratamiento y por el contrario hubo alivio del dolor, la principal molestia del
paciente. Asimismo y desde el punto de vista epidemiológico, se determinó que en pacientes
consultantes a la Unidad de Columna Vertebral del Departamento de Traumatología y Ortopedia,
en su mayoría el resultado de la cirugía fue el esperado:
aliviar los síntomas neurológicos del paciente.

III. ANTECEDENTES

DEFINICION

Hernia Discal significa la salida del núcleo pulposo al canal raquídeo, que en la mayoría de
las ocasiones va a producir compresión en las raíces nerviosas, lo que dará lugar a un cuadro
clínico de lumbociática (7). Es la causa más frecuente de lumbociática entre los 20 y 60 años de
edad, y por su alta incidencia y las complicaciones laborales que conlleva, representa una
patología a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el médico en la práctica diaria

FISIOPATOLOGÍA

La columna lumbar debe soportar una gran carga y tiene una movilidad limitada; por esta razón,
es frecuente la aparición clínica de hernia discal en esta región por el sobreesfuerzo que se realiza.
El mecanismo típico de producción de una hernia discal consta de tres tiempos. El primero consiste
en la flexión del tronco, el espacio discal se abre hacia atrás. El segundo es aumentar la carga, al
recoger un objeto; el núcleo pulposo que se ha ido hacia atrás puede ser atrapado en los límites
posteriores de los cuerpos vertebrales. El tercero es ir enderezando el tronco manteniendo la
carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia
atrás, rompiendo el resto de fibras aún íntegras del anillo fibroso.

TIPOS DE HERNIA DISCAL

Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la parte esponjosa
del cuerpo vertebral (hernias intraesponjosas ó nódulos de Schmorl), es clásico considerar algunos
tipos de herniación discal en la región lumbar (1, 8).

• Según la cantidad de disco herniado: puede ser parcial, la más frecuente y consiste en la salida
de parte del material del núcleo pulposo hacia atrás y lateralmente, comprimiendo la raíz nerviosa
correspondiente a su entrada o en el trayecto, a través del agujero de conjunción. En la herniación
masiva, poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad, y a veces también parte del anillo
fibroso ya roto. Si la cantidad de material extruído es muy grande, se puede originar el Síndrome
de la cola de caballo (6).
• Por su localización: en esta categoría se incluyen las hernias posterolaterales, que son las más
frecuentes, correspondiéndose con lo referido en las parciales y que producen una compresión
monorradicular. Las posteromediales, tienen como característica comprimir el saco dural, dando
lugar a un cuadro clínico variable. Y por último, las foraminales, en las cuales el material herniado
se sitúa en la zona del agujero de conjunción, dando lugar a un intenso cuadro doloroso con
cualquier mínimo movimiento (1, 3).
• Por la cantidad del material herniado: la protrusión discal consiste en el fallo del anillo fibroso en
su capacidad de contención del núcleo pulposo. La hernia discal, consiste en la ruptura del anillo
fibroso; y por último, la extrusión discal ocurre cuando además se rompe el ligamento vertebral
común posterior (1, 8).

CUADRO CLÍNICO
Síntoma: El síntoma principal que conlleva al diagnóstico de hernia discal lumbar, lo constituye el
dolor, y éste a su vez puede tener diversas causas, siendo una de ellas el acortamiento de los
músculos paravertebrales que actúan a través de los espacios discales y se activan por la
presencia del disco herniado; también el músculo acortado comprime el disco. Otros síntomas
asociados incluyen, debilidad muscular vertebral, parestesias y paresias.

Examen Físico: dos consideraciones clave en el examen físico son: la presencia o ausencia de
dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciática), en especial si se extiende más allá de la
rodilla, y la presencia o ausencia de deficiencias neurológicas, con base en la evaluación de la
fuerza muscular, los reflejos y la sensibilidad.

Esta evaluación neurológica inicial proporciona una base para referencia futura. Típicamente, la
progresión de las deficiencias neurológicas es lo que señala la necesidad de una evaluación
quirúrgica. Más del 90 % de las radiculopatías causadas por hernia de disco afectan a las raíces
nerviosas L5 o S1 al nivel de los discos L4 – L5 o L5 - S1. En cualquier tipo de daño neurológico
que siga la distribución de las raíces nerviosas, se afectan los mismos sitios. Por lo tanto la
mayoría de estos problemas puede detectarse investigando el reflejo Aquileo (disfunción de S1),
la dorsiflexión del 1er artejo y el pie (L5), así como el tacto ligero o la sensación de piquetes sobre
la cara interna (L4), dorsal (L5) y externa (S1) del pie. También deben buscarse signos de debilidad
muscular, incluyendo la capacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces sobre las
puntas de los pies (S1), caminar sobre los talones (L5) o hacer una sentadilla y levantarse (L4). La
prueba de Lassègue positiva, hace pensar en hernia de disco, en especial si el paciente sufre
dolor antes de que la rodilla tenga 70° de elevación. El dolor de esta prueb a se agrava con la
dorsiflexión del tobillo y la rotación interna Hernia discal lumbar y discoidectomía. de la extremidad,
y disminuye con la flexión plantar o la rotación externa. Una indicación aún más fidedigna de
compresión de la raíz nerviosa es el dolor cruzado, que se presenta cuando la elevación de la
extremidad sana despierta dolor en la extremidad con ciática.

Estudios de imágenes: son secundarios para el diagnóstico, pero indispensables para plantear el
tratamiento y descartar o confirmar otras patologías que causan lumbociática. Entre ellos tenemos:

1. Radigrafía simple: sirve para descartar otras patologías como espondilolisis o Espondilolistésis,
algunos tumores óseos, espondilitis, etc. Pero en la mayoría de los casos de hernia discal lumbar
la radiografía simple suele ser normal. Algunos signos relacionados con hernia discal lumbar lo
constituyen la disminución de la lordosis lumbar, la reducción del espacio intervertebral
correspondiente al disco herniado y escoliosis (2, 6).
2. Radiculografía: mal llamada mielografía, consiste en inyectar un medio de contraste
hidrosoluble en el líquido cefalorraquídeo, el cual llena el espacio dural y contrasta con las raíces.
Cuando existe una masa extradural produce una zona de defecto de llenado del saco o de la raíz.
Sin embargo, es muy inespecífico en el caso de hernias externas al canal foraminal (1, 2, 5).
3. Tomografía Axial Computarizada: es uno de los exámenes más utilizados para el diagnóstico de
hernia discal lumbar, pero tiene el inconveniente de no mostrar la anatomía intratecal (2, 3).
4. Resonancia Magnética: constituye el último recurso para complementar el diagnóstico clínico de
hernia discal lumbar. Tiene mayor capacidad de resolución entre las partes blandas que ocupan
espacio dentro y fuera del canal vertebral (2, 9).
5. Electromiografía: su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuándo una radiculopatía es
antigua o reciente y a diferenciar una radiculopatía de una polineuropatía o miopatía (2, 8).
DIAGNOSTICO

El diagnóstico de compresión radicular es eminentemente clínico. La mayoría de las veces se

debe a herniación del núcleo pulposo, pero hay que considerar también que existen otras causas,
con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. Clínicamente el diagnóstico se basa en:
• Anamnesia
• Examen físico
• Examen neurológico

Los exámenes de gabinete son complementarios en el diagnóstico, y se utilizan cuando:

• La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.
• Para descartar otras patologías, cuya sospecha es razonable.
• Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico (10).

TRATAMIENTO
La gran mayoría de hernias discales lumbares son de tratamiento médico. Lo más importante
es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal, al cual hay que agregar analgésicos,
antiinflamatorios, miorrelajantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los
casos, y a aquellos que no mejoran en 3 semanas, se les somete a examen radiológico porque
son susceptibles de tratamiento quirúrgico (3).

El tratamiento quirúrgico de las hernias discales lumbares se encuentra rodeado de un ámbito de

desprestigio, y ello es debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Los
resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos 15 años llegando a más del 90%
de desaparición del dolor en el post-operatorio inmediato y a más del 85% de satisfacción de los
pacientes operados, a largo plazo.

Tipos de Tratamiento Quirúrgico:

1. Disectomía abierta: consiste en realizar una incisión de aproximadamente 10 cm de largo de la

línea media del dorso al nivel de las apófisis espinosas, y a través de ella identificar la hernia,
mediante la laminectomía y así hacer extracción del disco herniado y eliminar la compresión
radicular. Tiene como inconvenientes, la lenta recuperación del paciente debido a lo extenso de la
incisión y el riesgo de infección.

2. Microdiscoidectomía: se considera hoy en día el método de elección en el tratamiento de la

hernia discal lumbar. Consiste en introducir un pequeño sistema de pinzas e iluminación, en el
nivel lumbar afectado, con lo que se identifica el sitio de compresión radicular y se extrae el disco
herniado, teniendo como principal ventaja que el tiempo de recuperación es mínimo (3, 8).

3. Quimionucleósis: consiste en introducir una pequeña aguja en el disco herniado, y a través de

ella, una sustancia (quimopapaína o papaína) que disuelve el núcleo pulposo, reduciendo así la
compresión que éste ejerce sobre la raíz nerviosa. Tiene como principales inconvenientes, que no
es eficaz en el secuestro pulposo, puede producir reacciones alérgicas, su costo es muy elevado y
puede dañar la raíz nerviosa (1, 4, 8).

4. Nucleotomía percutánea: consiste en introducir una cánula de 2 a 3 mm de diámetro en el

interior del disco afectado, y a través de la misma cortar y aspirar una pequeña cantidad del núcleo
pulposo, lo cual causa una reducción en el tamaño de la hernia y alivia así los síntomas de
compresión (3).