Fecha:

LOGO
FORMATO PARA INSPECCION DE VEHÍCULOS

DATOS DE VEHICULO VEHICULO: PLACA: MARCA: TIPO:

INFORMACION DEL CONDUCTOR NOMBRE: C.C: LICENCIA N° VENCE:

CATEG N°:
DOCUMENTO DEL VEHICULO SI NO FECHA EQUIPO DE HERRAMIENTA SI NO OBSE
Licencia de tránsito vehículo Vence gato
Revision tecnico mecanica Vence extintor
Seguro Obligatorio Vence botiquin
manejo defensivo Vence herramientas
Seguro contractual Vence linterna
afiliacion ARP ARP

INSPECCION DEL VEHICULO CUMPLE NO CUMPLE NO APICA OBSERVACIÓN

Cinturones de seguridad*
Luces: Altas, medias, bajas,parqueo *
Direccional delantera izquierda*
Direccional delantera derecha*
Diraccional trasera izquierda*
Direccional trasera derecha*
Luces de reserva
Pito de reserva*
Estado de pito y corneta
Puertas(seguro de puerta)
Vidrio(elevavidrio)
Indicador de combustible
Espejos retrovisores en ambos lados*
Inspección General del Motor 
Llantas *
Estado de la latoneria y pintura

EQUIPO DE HERRAMIENTAS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIÓN

Gato*

Herramientas
Botiquin de primeros auxilio
Linterna
Conos / triangulo de seguridad
Llanta de repuesto inflada*

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL CUMPLE NO CU

CUMPLE NO APLICA OBSERVACIÓN
Casco
Gafas
protector auditivo
overol
Impermeable
arnes de seguridad
botas de seguridad

FIRMA CONDUCTOR: FIRMA SUPERVISOR:

NOMBRES: C.I . NOMBRES: C.I.

Elaboro Revisó Aprobó

OBSERVACIONES:
RVACION