Psicología de la vejez (312-334)

Muerte, duelo y atención psicológica a enfermos terminales ancianos

La muerte como concepto y como acontecimiento en nuestra cultural actual

La muerte como consecuencia del proceso de envejecimiento sería el final lógico de un

sistema que se deteriora y acaba. De esta manera, y gracias a los avances de la medicina,
la higiene, la alimentación, etc., al menos en las sociedades desarrolladas la muerte se
asocia a la vejez, parece patrimonio únicamente de las personas mayores. La muerte es un
concepto multidimensional que puede explicarse de diferentes modos en función del
enfoque utilizado.
Propuesta #1: a) la muerte como proceso, el morir, b) la muerte como acto, el
acontecimiento final de la trayectoria vital y c) la muerte como hecho que conlleva unas
consecuencias, lo que puede ocurrir más allá de la muerte.
Propuesta #2: a) se percibe como cotidiana cuando es ajena, pero lejana cuando es
personal, b) se acepta racionalmente como algo natural, pero de manera arbitraria, injusta
y fortuita cuando le ocurre a uno mismo y para lo que no se está preparado en ninguna
edad, incluso cuando ya se han cumplido muchos años c) se acepta como aleatoria,
impredecible en sus causas y en el tiempo de ocurrencia y, sin embargo, en relación al
proceso de envejecimiento se dispone de información sobre la esperanza de vida de
hombres y mujeres o se valora la influencia de los factores de riesgo en general, datos que
ofrecen una aproximación de lo que puede acontecer en particular, d) es universal porque
todo ser vivo por su propia condición es engendrado, nace, crece, se reproduce—a veces
—se deteriora y muere como final de todo un proceso de desarrollo personal.

Perspectivas sobre la muerte y el morir

Nivel individual: las diferentes disciplinas y enfoques de la psicología han focalizado su

análisis en la construcción subjetiva del significado de la muerte, su percepción
incongruente y ambigua, las actitudes ante la muerte, preferencias sobre la forma de
morir, las emociones ligadas a temores a las pérdidas, las estrategias para elaborar y
asumir las pérdidas de la vida propia y ajena, etc.
Nivel de análisis social: suele importar el estudio de las relaciones entre la estructura
social y la muerte. En este sentido, muchos hablan de la importancia de los cambios
sociales en la consideración actual de la muerte como un tabú, que se esconde, como se
hace de ciertas enfermedades, no se habla de ello y se encubre en el culto a la vida y la
juventud infinitas.
Nivel cultural: son temas de interés las diferentes creencias desde las cuales se interpreta
la significación y sentido de la muerte desde el marco de diferentes culturas y religiones,
el origen y devenir, el antes y el después de la vida con corporeidad, el concepto de vida
después de la muerte, la relación entre ambos planos, los rituales en la expresión y
actuación ante la muerte de las personas y en el duelo de sus allegados, etc.

La muerte en otras culturas

Paradójicamente, el sentimiento religioso basado en el enigma de la vida y de la muerte
tiende a transformar la muerte como el «inicio de otra vida», más satisfactoria, plena y sin
fin. Desde diferentes enfoques se aportan discursos místicos sobre la muerte como
fatalidad y la muerte como castigo: la muerte renacimiento y la muerte-supervivencia.

La consciencia y el afrontamiento de la muerte

Actitudes y ansiedad ante la muerte

A la mayoría de las personas pensar sobre la muerte les provoca incomodidad e incluso
cierto grado de ansiedad y miedo. La muerte como una disolución del yo, de todo lo que
somos. Con la muerte acaban las posibilidades de pensar, de sentir, de emocionarse, de
disfrutar de la vida. La muerte como una separación definitiva de las personas con las que
convivimos y queremos. El temor ante la muerte remite, además, al miedo a lo
desconocido. La muerte es entendida como un vacío definitivo que genera angustia, estrés
y ansiedad motivados por la incertidumbre que provoca. El temor hacia la muerte en
muchas ocasiones se concreta en un miedo al proceso que puede llevar a ella: el miedo al
dolor y al sufrimiento que en ocasiones acompaña el proceso de agonía, el miedo a la
dependencia de otras personas, a ser una carga para otros. La edad, el tipo de
personalidad o las creencias religiosas han sido estudiados como factores que podrían
explicar la intensidad de ese temor ante la muerte.
Lo que parece que sí cambia más claramente es la concepción y significados asociados a la
muerte en personas de diferentes edades. Los niños pequeños (típicamente los menores
de seis años) les es difícil entender el carácter irreversible de la muerte. La contemplan
como una separación que no desean, lo que les entristece y enfada, y no entienden por
qué ha sucedido o por qué no se puede solucionar.
En las personas adultas, las implicaciones más importantes de la muerte se centran en el
estado en el que se va a dejar a los vivos: la muerte va a impedir seguir desempeñando
responsabilidades, va a dejar abandonada a su familia y sienten que han fallado cuando
eran necesarios. En la vejez, la concepción de la muerte depende en gran medida del
estado de salud (puede verse como una liberación, o, al menos, como un mal menor en
casos de extremado sufrimiento o de gran dependencia) y del grado de satisfacción de
uno tiene cuando mira atrás y ve su propia vida como algo completo.

Actitudes de las personas mayores ante su propia muerte

1) Actitud de indiferencia: Uno de los mecanismos de defensa más frecuentes es la

negación que se caracteriza por: a) negación de los hechos consecuentes (p. ej. «yo no
estoy enfermo»), b) aceptación de los hechos, pero no de sus implicaciones («sí, me duele
el corazón, pero esto le sucede a mucha gente»), y c) aceptación del diagnóstico y de su
gravedad, pero no del pronóstico («hay metástasis, pero muchos se curan»).

2) Un factor como el estilo de la personalidad: no aclara mucho más las cosas. En un

inicio se pensó que los pacientes que durante su vida hubieran mostrado tener mayores
habilidades de afrontamiento encararían mejor el hecho de asumir la situación terminal,
pero en realidad se ha visto que pacientes con menor estabilidad emocional también lo
hacen. Aun así, un factor importante en la evolución del paciente parecer ser el espíritu de
lucha y la buena relación con los demás.

3) Presencia de sentimientos religiosos: Así, las personas que los profesan en mayor
medida parecen tener una menor ansiedad ante la muerte. La religión aporta una
respuesta ante la incertidumbre que genera la situación tras la muerte, lo que puede
resultar tranquilizador y reconfortante para muchas personas. Las personas religiosas
tienden a describir la muerte, más que como el final, como un nuevo inicio.

Proceso de la muerte en enfermos terminales

La teoría más sobresaliente en este campo es la de Elisabeth Kübler-Ross, diferencia cinco
fases por los que pasaría el paciente con enfermedad terminal. Cada fase implica un
sentimiento o actitud dominante:
 Negación: tras el conocimiento de la situación terminal, el paciente no lo asume,
hay un choque, resistencia y negación, se duda de la corrección del diagnóstico y
de las pruebas realizadas, se buscan nuevas opiniones, se cree en una curación
milagrosa.
 Ira: se asume la situación, entrando en estado de cólera, envidia y resentimiento
justificado en la mala suerte y el deseo de buscar culpables.
 Negociación: en este caso, el moribundo busca llegar a un pacto con la muerte o
con el destino, buscando un alargamiento del tiempo de vida a cambio de algún
tipo de compromiso personal: ser mejor persona, honrar a un santo determinado,
etc.
  Depresión: se percibe lo irremediable de la situación y la proximidad de la muerte.
La persona puede negarse a recibir visitas, puede no querer comer, perder toda
motivación y deseo de vivir. Se da en dos etapas distintas: la depresión reactiva,
que conlleva lamentos de pérdidas y la depresión preparatoria o pasiva en relación
a las pérdidas futuras.
 Aceptación: tras el cansancio y debilidad provocados por las fases anteriores,
puede llegar a tomar conciencia del fin sin inquietud y expectante de la muerte en
una fase desprovista de sentimientos; a veces se anima erróneamente al paciente
a seguir viviendo cuando lo que desea es morir tranquilo y con dignidad.

Fases psicológicas del enfermo terminal:

Ignorancia: el paciente no conoce su enfermedad, pero su familia sí, lo cual genera

incomunicación y tensión en las relaciones, aparece la conspiración del silencio de la que
hablábamos en epígrafes anteriores. En esta fase, la familia necesita gran apoyo.
Inseguridad: se quiere salir de la incertidumbre preguntando o buscando información
sobre la enfermedad, con la esperanza bajo sospecha de que no sea grave.
Negación implícita: ante la percepción más o menos consciente de la cruel realidad, la
situación terminal se niega implícitamente procurando adoptar cambios y nuevos planes
para negar la situación.
Comunicación de la verdad: no debe comunicarse necesariamente en todos los casos, es
más un compromiso con la persona que una regla sobre cuándo y cómo ser informado. La
información la realizará el médico que debe ser capaz de estar pendiente de las
necesidades psicológicas sociales del paciente.

Morir en la enfermedad terminal

Criterios básicos para la definición de una enfermedad terminal son los siguientes:

 Presencia de una enfermedad avanzada, incurable y de curso progresivo.

 Pronóstico de vida limitado: entre 3 y 6meses.
 Presencia de numerosos y diversos síntomas, multifactoriales, cambiantes e
intensos. Es importante la percepción del paciente sobre dichos síntomas.
 Gran repercusión emocional o sufrimiento sobre el paciente, la familia, los
cuidadores y el equipo terapéutico.
 Presencia de la muerte, de forma explícita o no, como elemento importante en la
dinámica relacional y asistencial.
La asistencia al enfermo terminal: los cuidados paliativos
 La comunicación debe ser clara, directa y en un ambiente donde se respire la
mayor serenidad posible.
 Valorar previamente, según el conocimiento que se tenga del paciente, la
conveniencia de informar primeramente al paciente, a la familia a ambos a la vez.
 Mantener un contacto visual con el paciente que infunda confianza y calidez en
todo momento y que permita la expresión sincera de emociones sentimientos.
Mostrarse sincero, claro y directo, empleando un lenguaje sencillo, libre de
tecnicismos.
 Facilitar la información de forma lenta, pausada, siguiendo el criterio dela verdad
soportable y respetando el ritmo de asimilación del paciente.
 Mantener las esperanzas.
 Programar nuevas visitas para dar tiempo a asimilar la información recibida y a
preguntar las dudas que puedan surgirles al respecto, así como para facilitar un
espacio donde hablar de sus emociones y sentimientos.

En cualquier caso, es preciso adecuar la situación e individualizarla, lo cual exige

prepararse de manera personal para esa conversación diagnóstica, establecer un marco
físico adecuado y, durante la comunicación ser franco y responder a las preocupaciones
del paciente, empatizando con él. La medicina paliativa pretende proporcionar al paciente
calidad de vida y bienestar, y evitar las medidas que pueden disminuirla. Su filosofía está
en intentar curar lo que se pueda, pero, cuando no se puede, se debe calmar y, si no se
puede calmar, se debe consolar.
Dicha atención requiere una actuación sistemática, en estos momentos se pretende que
esté regida por protocolos que facilitan el trabajo a los profesionales con objetivos
realistas y concretos que impliquen a la persona enferma y a sus familiares. Se diferencian
dos planos de actuación:

Fase diagnostica: se deberán marcar planes a corto y medio plazo que tengan en cuenta
aspectos como a) la detección, registro y evaluación de cambios relevantes en el estado
del paciente y la familia, la prevención de la crisis y empeoramiento; b) la prevención de
las complicaciones a través de planes de protección y de los recursos familiares, sociales y
comunitarios disponibles; c) la anticipación de necesidades asistenciales y el
entrenamiento de la familia y cuidadores en tareas delegables y d) la información sobre
cambios previsibles en un futuro inmediato.
Fase terapéutica: las bases que deben regir la intervención paliativa serán la atención
integral, el tratamiento de la unidad enfermo-familia, la promoción de la autonomía y
dignidad, la concepción terapéutica activa y la consideración de los aspectos ambientales
en los que se mueve el enfermo y su familia.
Muerte diga, eutanasia y encarnizamiento terapéutico
En la actualidad hay dos problemáticas que plantean un gran debate y que están
relacionadas con el cuándo y cómo de una muerte. La primera está relacionada con la
posibilidad de provocar la muerte a demanda del paciente (eutanasia)y, la segunda, con la
posibilidad de defenderse de la excesiva tecnificación en el final del proceso vital, que
permite prolongar de manera artificial la vida de una persona que en cualquier caso va a
morir pronto. La eutanasia y el encarnizamiento terapéutico han suscitado mucha
polémica y se dan opiniones y actitudes personales y profesionales encontradas.

El duelo: se refiere a la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias
psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales, y el proceso psicológico evolutivo
consecutivo a la pérdida. En la vejez, lógicamente, la persona tiene grandes
probabilidades, si vive lo suficiente, de experimentar una o varias veces este proceso de
duelo y, en especial, uno de los duelos más intensos y a la vez más frecuentes: el
provocado por la pérdida de la pareja, alguien con quien se ha compartido muchos años (o
incluso muchas décadas) y con quien se mantenía una relación estrecha e íntima.

Elaboración del duelo

- Aceptar la realidad de la pérdida: en muchas ocasiones, la persona no acaba de
creerse que la persona querida realmente ha fallecido, o se entiende de manera
intelectual, pero no emocional. La persona puede sentir que está viviendo un
sueño del que terminará por despertar. La primera tarea para superar el duelo es,
precisamente, la aceptación racional y emocional de la pérdida que se ha
experimentado, aceptar que la pérdida es irreversible.
- Dar expresión a los sentimientos, identificarlos y comprenderlos. Se supone que,
para superar la pérdida, la persona ha de expresar abiertamente el dolor y
experimentar sentimientos de aflicción.
- Adaptarse a una nueva vida sin la persona desaparecida. La persona
(especialmente cuando hablamos de viudos y viudas) ha de cubrir las áreas y
tareas de las que se ocupaba el fallecido y ha de ser capaz de crear nuevas rutinas
cotidianas estables y satisfactorias.
- Ser capaz de implicarse emocionalmente de nuevo. El paso final dela superación
del duelo es cuando la persona es nuevamente capaz de invertir la energía
emocional en nuevas relaciones, es capaz de volverá amar en un sentido amplio,
de preocuparse por los demás y de restablecer o crear nuevos lazos afectivos con
 las personas que le rodean. La persona acaba por sentirse cómoda tanto con los
recuerdos positivos como negativos del difunto.

Intervenciones terapéuticas en el duelo

Una propuesta importante es la de los llamados grupos de duelo. En estos grupos la
persona se reúne con otras que han experimentado también pérdidas y que se
encuentran por ello en una situación similar. Estos grupos suelen estar moderados por un
profesional o, en su defecto, por un voluntario (generalmente, alguien que ha
experimentado y superado un proceso de duelo y que tiene las competencias necesarias
para conducir el grupo). Cada persona que acude al grupo puede expresar sus
sentimientos, vivencias, emociones y es acogida y escuchada por los otros.