CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DIAGNOSTICA. | corvesalud PRESUNTIVA O PRUEBA DIAGNOSTICA SUPLEMENTARIA DE VIH ‘aa GESTION DE LA SALUD ~ ENFERMERIA FRGSEFA1/V:02 Documento de wench ne 106! reenalLCISLZO. ora. vs,,.Cotwjaledl rey uille Ne Historia scsi . cos... Medimest ISO KFesidente en: vo Cine... OS GNIS ... GON. BOO ue..34... ator de edd, en oe Begaky DECLARO Que el profesional de la salud me ha informado: 1. Propésito y beneficio de la prueba: Esta prueba se use para determinar si una persona estd infectada con cl virus de inmunodeficiencia humana (ViH}, mediante la determinacién en sangre ée anticuerpos contra el virus. Un anticuerpo es una proteina que los glébulos blancos fabrican en respuesta a cualquier tipo de infeccién. propésito de esta prueba es identificar a presencis de anticuerpas contra el virus de VIM. Esta prueba ayuda a identificar alas personas infectadas con el virus ya sea porque tiene nun accidente de riesgo [relaciones sexuales enetrativas, compartir agujas, transfusiones de sangre, recepcién de trasplantes o de fluidos corporales como semen, 0 a través del embarazo y/o el nacimiento) 0 porque hay candiciones clinicas que |g ameritan 2. Interpretacién de la prueba: El primer paso es examinar su sangre utllizando una prueba presuntiva [Prueba rapide © ELISA). Si esta resulta positiva, se repite y sera necesario realizar una prueba suplementaria o confirmatoria (Prueba raipida, Elisa, Western blot o Inmunofluorescencial. Si esta prueba se confirma como positiva significa que la persona esta infectada con el VI y que puede transmitir (si no se toman medidas de precaucién adecuadas) el virus a otras personas ya sea‘ través de contacto sexual © por compartir agujas, Sisu resultado es negativo significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta ese momento, de que la persona este infectada con Vil 3. Limitaciones de la prueba: Las pruebas de laboratorio son bastante confiables, Sin embargo, como en otras pruebas de sangre, algunos resultados podrdn ser “Falsos positives". Un falso positive significa que Ia prueba Presuntiva (PRUEBA RAPIDA 0 ELISA) fue POSITIVA pero que —lapruebaconfirmatoria (PRUEBA — RAPIDA, ELISA, WESTERN BLOT O INMUNOFLUORESCENCIA) fue NEGATIVA. En este caso, la prueba presuntiva indicaba presencia de anticuerpos contra el VH cuando en realidad no los habia. También se dan resultados Falsos negatives" enlos cuales no se detectan anticuerpos contrael VIH enla prueba presuntiva, peroen realidad el virus esta presente. Es posible que en la prueba confirmatoria se presénten resultados "indeterminados”, esto significa que no hay seguridad de que la persona este reaimente infectada y se hace necesariorepetir elexamen en tresmeses, cuando corresponde a usuaria gestante en el primertrimestre serepite en.un mes yen segundo y tercer trimestre de gestacion se realiza carga viral. La prueva no puede predecir si la persona permanecers seludable, presentara algin sintoma o desarrollara SIDA, Se requeriré de evaluaciones médicas periodicas y de examenes adiclonales para ayudar a determinar el riesgo de presentar problemas médicos como resultado de la infeccion por Vik. t Es importar recordar que sila persona esté infectada, a pesar de verse y sentirse sana, puede transmitir elvirus 3 otras personas, si no se toman las medidas de proteccién adecuadas,CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZARLA PRUEBA DIAGNOSTICA| PRESUNTIVA O PRUEBA DIAGNOSTICA SUPLEMENTARIA DE VIH_ copvesalud GESTION DE LA SALUD ~ENFERMERIA Y ins FR.GSEF-11/V:02 4. Riesgos de Ia prueba: A quien se le informe que tiene anticuerpos contra el VIM (resultado positive) puede presentar fuertes reacciones emacionales, incluyendo ansiedad severay depresion. Tamién puede ser victima de discriminacién © rechazo de otros individuos © instituciones. Se debe aconsejar a tavas las personas Sseropositivas” (anticuerpos en su suero) tener asesoria profesional para manejar toda la problemstica que la situacién puede generar. El asesor ests en la obiigacién de mantener la confidencialidad. Complicaciones puncidn venosa formacién de hematoma, sangrado excesivo en el lugar de puncian, punciones multiples para localizar vena, desmayo o sensacion de mareo yla puncién capilar formacion de hematoma, sangrado excesiva en el lugar de puncion e infeccién de tejidos blandos. He comprendido Las explicaciones que se me han faciltado en un lenguaje claro y sencilla, y el profesional de salud ‘ue me ha atendido me ha permitide realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he Planteado durante la Asesoria Pre-test VIH. He discutido con la persona que me brindo asesorla, el procedimiento mediante el cual reeibiré mis resultados y que estoy de acuerdocon el proceso. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puede retirar mi consentimiento en cualquier momento antes o después de que me sea tomado el fexemen. Fui informado de las medidas que se tomaran para protoger Ia confidencialidad de mis resultados, Que obtendré beneficios personales al someterme a todo el proceso, ¥ cn tates condiciones: CONSIENTO Que seme realicela Prueba Voluntaria del Vi. _¥Ondi Caco Firma profesional Firma del usuarie DISENTIMIENTO PRUEBA VOLUNTARIA DEL VIH vo, COAL YORNS..GOVCIO... BOI. SH. stor ce ede, con Document de iwentied ne AObGERDOUSResidonte ent on. HARORA REVOCO el consentimiento y no deseo proseguir el procedimiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado Cindi _Gdrcia _ Firma profesional. Firma del usuario‘Servicios Autorizados CORVESALUD $.A.S TEUSAQUILLO No Autorizacién 82220252 Fecha Atncién 20000512 NITIPS. 20007229. Dieoson IPS: CARRERA 19 7-37 PISOS 23 TOLIPS: Profesional Davela Sechoque Peaks Regist Profesional Convenio: MEDIAS EPSSAS SUBSDODO Tipo Plan: Sulsdedo Pasiente, INDY YOGENI GARCIA BULA, Documenta: Co TDSES7S045 Tico Afsdo: COTIZANTE Nivel Sataiat 1 IPS Primaria: Corvesola SAS iPS Corvesoi Sede Teussaullo IPs: CORVESALUD $A § TEUSAGULLO Direosién: 2¥9 Teton Diagnéaticn Principal 276 Diagnéstico Secunderio 0367 Expecinlded’ MEDICINA GENERAL | Ceaigo —_Procedtmento Cant. Finale’ Tatra ad —‘Gtsanaetpa > ‘Wezo0T PROMOCION YPREVENCION 1 DIAGNOSTIOO_NeApleg CITOLOGIA VAGINAL INDIVIDUAL POR ENFERMERIA Nivel de 4 No de exémenes 1 procedimionto solistados: Profesional Daniela Siachoque Peraka Regist Profesional Especiaided Profesional MEDICINA GENERAL = DOCUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTE! ino por pela SaaSServicios Autorizados CORVESALUD S.A.S TEUSAQUILLO No Autrizacién 32220252 Fecha Atnén 70200512 NITIPS'S50007229 Oveccon IS: -ARERA T3INO 37-37 ISOS 23 Tel. IPS: Profesional Denisa Siechoque Pesta agate Protesiona Conversa: MEDIAS EPSS AS SUBSIDADO Tipo Plan’ Subadede Pasients: INDY VOGENI GARCIA BULA Document: CO 1085578085 Tipo Afllado: COTIZANTE val Salariak 1 IPS Primaria: Consais SAS PS Cones Sac Tousaguito Ps ‘CORVESALLD SAS TEUSAGULLO Direooién: CARRERA T3Ne 97-37P1S0S2¥3 —Tebfono: Diagnéstico Principal 7782 Dingnéstico Secunderio 267 Especial: MEDICINA GENERAL ei riers Sant Final Taieralidad ——Obsorvactn ‘B00250 — CONSULTA DE PRIMERA VEZ 1 DIAGNOSTIGO No Apo POR ESPECIALISTAEN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nivel de. 2 No de exémenes 1 procedimionts |_solistados Profesionet Daniola Sischoque Peralts Registro Profesional Especiatided Profesional MEDICINA GENERAL [DOCUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA Ingress pox eta Sranae0No Autrizactén 92220052 Servicios Autorizados CORVESALUD S.A. TEUSAQUILLO Fecha Atndén 20200512 NITIPS: 830007229 Direqdon IPS: CARRERA 13 No 37-37 PISOS 23 Tl. 1S: Profesional Dats Sechoaue Pia Regia Profesional Tonveniar — VEDHIASEPSS AS SUESOUDO Tipo Plan Sutadat Pecerte: _SINDY YOGENI GARCIA BULA Decumanta: C0 1088578045 Tipo Ailado: | COTRANTE Nivel Sloat 1 IPS Primaria: Covessld SAS IPS Cores Seco Tausoauito ws: CORVESALUD SAS TEUSAGUILLO Dieooiin’ CARRERATSN. 27-27 PISOS2¥3 Teléfono: Diagnéatico Principal 2768 Diagnéetion Secunda 0257 Espodialed: MEDICINA GENERAL ime Finale ‘BeOS — CONSULT T STICO No Asis = POR PSICOLOGIA Nive de : No de exdmenes 1 |__procedimiono sobchados Protesions! Dsnlela Siachoque Perlis Regie Profesional Espesalided Profesional MEDICINA GENERAL ~ DOCUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA norco or le 512000 115148008Servicios Autorizados CORVESALUD S.A.S TEUSAQUILLO B12 NTRS No Autrizecién 32220252 Fecha Atencion 202 1229 econ PS: CARRERA T3No 37-27 ISOS 23 Tel IPS Profesional! Daniels Sectoqve Poata Rogie Profesional ‘Convania: — WEDINASEPS SAS SUESIIABO Tipo Pion. Subsea Pociente: INDY YOGENI GARCIA BULA Dosumente: CC 1055575045 Tipo Aiade: COTIZANTE Nivel Solio 1 IPS Primario:Conesalic SAS IPS Consahes Saco Toussqutlo Ps: CORVESALUD SAS TEUSAGULLO Direosién: CARRERA ONO 7-37P16082¥3 Teor: Diagndstico Principal. 2762 DiagnSstico Secundario 0367 spacial: MEDICINAGENERAL [Peso Procedintents Gara Pralad ___Tatwralod___ Observes ‘Ba0205 — CONSULTA DE T No Aeles FOR NUTRICION ¥ DIETETICA Nivel de t Node exémenes 1 prosedimionte solictades Profesional Danisla Siachoque Prats Fiat Profesional Especial Profesional MEDICINA\ [DOCUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZAC! EXTERNA Inoveoaor spate sr230m0 1950‘Servicios Autorizados CORVESALUD S.A.$ TEUSAQUILLO No Autorizaclén 32220252 Fechs Airein 202005112 NIT PSS2000722 Deeeion IPS: CAR? S7BIS0S2Y 3 TA. IPS Profesional: Daniela Sachoaue Pesta Regatta Profesional Convenio: — HEDIIAS EPSS AS SUBSIOADO Tipo Plan’ Subsaads Pesierte INDY YOGENI GARCIA BULA Documenta: CC 1085578045 Tipo Ailsdo: COTIZANTE Niel Solariat 7 IPS Primaria: Corvesalud SAS IPS Conessi Seve Teusoquto IPs; CORVESALUD SAS TEUSAQUILLO DDiroosién: CARRERA TON 37-37PISOS2¥2 Teléfono: Dingnéstioo Principal =762 Diagnéstico Secundario 0367 Especiolidad: _VECICINA GENERAL [Biaigo__Prosedvwento Gant Fraldad (steele) Obsenvesisn SSS FETaST ECOGHAFIA OBSTETHIOA TDIAGNOSTICO Ne Aphis TRANSABDOMINAL Nwvel do 3 No de exémenes: 1 procedimiento solstados Profesional Daniela Siachoque Perak Registo Profesional Especaldad Profesional MEDICINA GENERAL [DOCUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNAServicios Autorizados CORVESALUD S.A.S TEUSAQUILLO No Autoriaecién 22220252 Fecne Atoncion 202005112 NIT IPS: Profesional Danela Sasnoque erate agave Profesional [ Sones WeswaSEpSSAS SURSOREO ip Bi Sb s007222 Deeaion IFSC 3 Te IPS Padente: SIND YOGENIGARCIA BULA Docume: CO 16857e0K8 Tigo Afteds: | COTIZANTE Nivel Salariat 1 IPS Primaria; Consasie SAS IPS Cones Se Tous Ws: CORVESALUD SAS TEUSAGUELO Decne: CARRERAT®No 97-27 S0S2¥3 Teléfono: Diagnéstico Principal 2758 Diognéstce Secundario 0267 Espedialided: _MEDIGINAGENERAL ie Tari Cant Frneiaad Tateaidad ——Obseres ‘DOSE PROMOCION Y PREVERCION 1 DIAGROBTICO — Na Apis GLUCOSA 0 GLICEMIA BASAL 906127 TOXOPLASMA GONDII 1 DIAGNOSTICO NoApica ANTICUERPOS IG, SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 906317 HEPATITIS ANTIGENO DE 1 DIAGNOSTICO No Apia SUPERFICIE [AG HBS} 907105 UROANALISIS 1 DIAGNOSTICO No Apion Niveldo , No de exémenes 4 poser solstedos Profesional Daniela Siachoque Pera Regia Profesional Espeisldad Profesions! ——_-MEDICINA GENERAL ‘DOGUMENTO NO VALIOO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA nang 51498Servicios Autorizados CORVESALUD 8.4. TEUSAQUILLO No Autorizacién 92220252 Fecha Atncén 20200512 NITIPS.SS0007229 Direcotn PS: CARRERA 13No 37-37 FISOS 23 Te PS Profesional: Daniels Sachoque Perla Regio Profesional Conenio: MEDIWAS EPS SAS SUESIDADO Tipo Pian: Subedado Pacierte: _SINDY YOGENI GARCIA BULA Documenta: CO 106ES7E04s Tipo Ailiade: COTIZANTE Nivel Sotaiak 1 IPS Primaria: Cervesslod SAS IPS Convesslud Sede Teusaqullo Ps: CORVESALLO SA'S TEUSAQULLO Direocién: CARRERA 19No 97-27 ISOS 29 Disgnéetico Principal 2788 Diagnéstico Secundario 0357 Especialidad: _MEDICINAGENERAL ‘905129 TOXOPLASHIA GONDT ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 006242 RUBEOLAANTICUERFOSIGG 1 DIAGNOSTICO NoAslica SEMIAUTOMATIZADO. 906243 RUBEOLAANTICUERPOS IGM © 1 DIAGNOSTICO No Aplios AUTOMATIZADO 011017 PROMOCIONYPREVENCION —«1-_-DIAGNOSTICO. No Aplica HEMOCLASIFICAGION GRUPO ABO Y FACTOR Rh Nivel de 2 No de exémenes 4 f __scigtadoe Profesional Daniela Siachoque Perata agisvo Profesional Espedalidad Profesional (MEDICINA GENERAL ~DOCUMENTO NO VALIDO COMD AUTORIZACION PARA RED EXTERNA brorio per seta sean 15148 ameServicios Autorizados CORVESALUD 8.4.8 TEUSAQUILLO No Autorizacién 52229252 Fecha Atel6n 20200512 NIT IPS:830007222 Dees IPS. CARRERA 19 No 47-97 P'SOS2Y 3 Te. IPS: Prcesional Dana Seconve Peata Ragise Prcesonal Convery MEDWAS EPS SAS SUBSIIPOO Tipo Pn Saas Pacente: _SINDY YOGEN| GARCIA BULA Documento: CC TESS75045 Tipo Allads: COTRANTE Nivel Saari: IPS Primaria: Coreslad SASF Covsstd Sade Tevenquo ws: CORVESALUO SAS TEUSAGULLO Diteccién: CARRERA 10No 37-37 S0S2Y3 Teléfono: Diagnéstco Principal 728 Diegnéstico Seoundaio 6267 Espedalidad:_MEDIONAGEERAL | Giigo ——Procedimieno Cant Fralldad—atoralidad—Obsorvacin ‘Dlzz10 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA 1 DIAGNOSTICO No Aplica HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES. ERITROCITARICS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAGUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO 906249 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA 1 DIAGNOSTICO Ne Aplica HUMANA TY 2 ANTICUERPOS. Nvelde 5 ‘No de exémenes 2 _provedimiento -solictedes Profesional Daniela Siachoque Peralta Registro Profesional Especalded Profesional MEDICINA GENERAL = DOSUNENTO NO VALID0 COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA mpesopo pelo 32000 1151 494M‘Servicios Autorizados CORVESALUD S.A.S TEUSAQUILLO No Aucrizcién 32229252 FeenaMenaen 20200512 NITHPSE30007229 Oteasen PS: CARRERA 18 No 57-37 16082 3 To IPS Profesional Dasha Sass Perse Rega Profesional Conversa MEDIAS EPSS AS SUBSOUDO Tipe Pan” Subsea Pociete: _SINDY YOGENI GARCIA BULA Documents: CC 1HSS75065 Tipe Aflnds; COTRANTE Nivel Selerat 1 IPS Primaria: Corvestd SAS IPS Conzlud Sade Toussailo Ps. CCORVESALUD SAS TEUSAGUILLO Dreostin CARRERATING-27-2701S082¥2 Teléfone: Diagnéstico Principal 2758 Diagnéstico Secundario 0267 Espediaiioc:_MEDICINA GENERAL | Coige —Procedintentg Gat Falidad (aired Obs TONSULTADE PRIMERA VEZ 1 DIAGNOSTICO No Apis POR ODONTOLOGIA GENERAL Nive de ; No de exémenes 1 |_proseinionto soltades Profesional Daniela Sischoque Persia Registro Protesionel Especiaded Profesional ——_-MEDICINA GENERAL DOGUMENTO NO VALIDO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA 15