108 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 4-14. A, EI modelo dental muestra cémo la penetracion excesiva de Ia fresa provoca rasgados de la pared proximal y pertoraciones de la furca. B, La radiografia muestra un espacio reducido de la cé- mara pulpar en el molar maxilar. €, Perforacién de la furca ocurrida durante la preparacién del acceso. ‘Ademés, se aprecia un rasgado excesivo en los pardmetros distales y mesiales, basado en la morfologia de la cémara presentada en B. D, La radiograffa muestra una grave destruccién dental durante la prepa- racién del acceso, porque el clinico no consideré los pardmetros anatémicos de la cAmara de la pulpa. * Los conductos extra son comunes y los errores en la identificacién de su presencia da lugar a muchos otros problemas. * Es inevitable que se socaven o debiliten las estructuras dentales coronales o radiculares cuando 1no se identifican las relaciones anatémicas, incluso aunque no se produzcan perforaciones. La mejor manera de controlar estos problemas es prevenirlos. Como se ha mencionado pre- viamente, es esencial efectuar un reconocimiento de las desviaciones y una revision radiogré- fica completa. ERRORES EN RECONOCER LOS POSIBLES PROBLEMAS AL ABRIR ACCESOS A TRAVES DEL DIENTE CON CORONA © DEL DIENTE CON RESTAURACIONES EXCESIVAMENTE GRANDES Una parte importante de todos los procedimientos de conductos radiculares se efectia con co- ronas existentes. La presencia de estas restauraciones metélicas o de metal y cerémica puede ser fuente de problemas que se aftaden a los ya descritos anteriormente.L@ELSEMER Ftocpia sn ara on eta Capitulo 4 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ABRIR ACCESOS, LOCALIZACION DE ORIFICIOS Y CONFORMACION INiciAL 109) TRATAMIENTO 4-4. Control de las perforaciones en la furca o dba del nivel éseo 1. Sellar inmediatamente la perforacion ‘A, Sellado de la perforacién de la furca con agregado triéxido mineral. B, Reevaluacién a los 115 meses: el paciente permanece estable y con ciertos indicios de curacién. C, Reevaluacién a los 22 meses: el paciente no tiene sintomas y el diente es funcional. D, ReevaluaciGn a los 29 meses: indicios radiogréficos de curacién. (Caso por cortesfa de la Dra. Sonia Ferreyra.) 2. Si la perforaci6n se encuentra cerca del orificio del conducto, localizar el orificio y ensancharlo con un movimiento de limado en una direccién lo més alejada posible de la perforacién 3. En estos casos, hay que evitar agentes hemostéticos fuertes, a no ser que la perforacién sea muy amplia 4. Bl material con més éxito y més biocompatible para reparar las perforaciones es el agregado tri6xido mineral (MTA) (v. cap. 2). Colocar el material lo antes posible, incluso si la hemorragia no se controla completamente. Como el MTA tarda de 2a 4h en secarse, la colocacién de un ionémero de vidrio puede estar indicada para proteger la zona, si se han programado otros procedimientos durante ese tiempo 5. Evitar empujar el material de sellado hacia los tejidos perirradiculares; sin embargo, esto no siempre es controlable. Resulta innecesario aplicar una fuerza de compactacin excesiva. La colocacién con una presion leve y el secado sucesivo del ‘material con bolitas de algodén seco da lugar a una reparacién bien compactada sin extruir grandes cantidades de material 6. La reparaci6n quirdrgica de las perforaciones de la furca es, como mucho, initil. A menudo debe extraerse el diente o se plantea la posibilidad de una reseccién de raiz 0 diente (hemisecci6n) (v. cap. 13) 7. Las perforaciones en el tercio coronal de la rafz son de pronéstico muy reservado. Sin embargo, con un tratamiento periodontal u ortodéncico coadyuvantes, se puede controlar con una simple reparacién quirdrgica 0 con extrusién de la ratz (v. caps. 13 y 17)0 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA e@ CONSEJOS CLINICOS Prevencién de la perforacién de la corona 1. En ocasiones puede realizarse la forma de perfil inicial y la penetraci6n de la fresa durante la preparacién del acceso sin dique de goma. Esto facilita la alineacién correcta de la fresa con el ee longitudinal del diente 2. Mediante radiografias puede confirmarse la alineacion de la penetraci6n de la fresa tanto en profundidad como en angulacién 3. Stel diente esté muy mal alineado con el arco, puede estar justificada la eliminacién de porciones especificas de la corona, para facilitar el acceso satisfactorio, aunque poco convencional, al espacio pulpar (v. fig. 4-1) 4, Sobre todo en los accesos a los incisivos laterales maxilares y los primeros premolares mandibulares, debe cumplirse la maxima de «mantente lingual» @ corsis0s cuisicos Preparacién de los accesos a coronas artificiales 1, Deben determinarse y eliminarse todas la posibles vias de filtracién de caries debajo de los margenes de la corona (v. fig. en la pig. 93) 2. Si.es preciso que se rehaga una corona o si el estado periodontal obliga a mejorar las relaciones marginales de la corona con los tejidos blandos y la cresta sea, est indicada la retirada de la corona para facilitar el tratamiento de todo el diente 3. En algunos casos, las radiografias de aleta de mordida pueden ayudar a la localizacién de la cémara pulpar; sin embargo, la mayor parte de las coronas ocultan el espacio de la cémara pulpar en las radiografias periapicales 4, Laestructura radicular o la estructura de la corona natural debajo de restauraciones de protesis completa pueden haberse rotado o estar mal alineadas con la posicién normal del diente y la configuracién del arco La mayorfa de las coronas tienen configuraciones amplias de aleaciones y composites que, a menudo, impiden el acceso directo, asi como la localizacién de ‘cdmara u orificios 6. La visibilidad dentro de los accesos oscuros en las coronas es limitada 7. Las coronas de metal-porcelana corren riesgo de fracturas 0 Iineas de rotura durante la preparacién del acceso, Esto es especialmente aplicable a las viejas coronas de porcelana sin metal 8. Las coronas de aleaciones de metales no preciosos son muy duras e impiden la preparacién del acceso. A menudo, las fresas se despuntardn o romperdn durante el acceso 9. Si no se utiliza agua durante la preparacién de los accesos en las coronas, pueden quedar depésitos metilicos grandes en la cimara pulpar 0 en los orificios de los conductos, 10. La anatomfa oclusal o lingual artificial de una restauracién de corona'no sirve como guia para crear la entrada al acceso 5.‘© ELSEVIER. Focplar nari On eo. Capitulo 4 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ABRIR ACCESOS, LOCALIZACION DE ORFICIOS ¥ CONFORMACION iNicat 1111 La mayor parte de estos problemas pueden solucionarse (0 prevenirse) durante la prepara- cién de la entrada del acceso a través de una corona artificial. También se dispone de opcio- nes en la retirada de la corona en las que, a menudo, la corona puede quedar intacta o se pue- de reparar facilmente cuando hay lesiones mfnimas en la superficie oclusal (v. «Informacién del producto» més adelante). Al igual que en las angulaciones corona-raiz naturales, es necesario efectuar exémenes ra- diolégicos completos para identificar las rafces anguladas. En consecuencia, es preciso tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Utilizar la magnificacién y una fuente luminica de gran potencia integradas en el microscopio. operatorio o en la ldmpara frontal en combinacién con lupas. 2. Evaluar el aspecto de la corona para confirmar la orientacién de la corona con respecto a la raiz y la anatomia de ésta. 3. Medir la fresa frente a la radiografia para estimar la profundidad de penetracién en relacién con Ia posicién de la furca antes de cortar la entrada del acceso. }. Considerar la preparacién del acceso inicial a través de la corona sin dique dental. . Utilizar un nebulizador con agua y proceder lentamente con fresas de diamante redondas nuevas de alta velocidad para pasar a través de la porcelana. Cortar la porcelana de forma leve y rasurada, en lugar de utilizar presiones pesadas y momentos de cortes largos. Una vez atravesada la porcelana, pasar a una lima rotatoria de carburo para completar la preparacién del acceso. Advertir previamente al paciente de la posibilidad de fractura. 6. Limitar todos los cortes a movimientos laterales 0 intermitentes tras entrar en la cémara pulpar; irrigarfrecuentemente. 7. Achaflanar las paredes de la entrada del acceso a la cara oclusal en dientes posteriores o a la cara lingual en dientes anteriores para prevenir el contacto con los instrumentos de preparaci6n del conducto. 8. Sondaje de posibles vias de filtracién de caries o fracturas. 9. Delimitar el disefio de la cavidad de acceso més alld del acceso de tamafio estandar para faciltar la localizacién y exploracin del conducto, si es necesario. La integridad de la corona we @ constsos cussicos Aislamiento del diente y preparaci6n para abrir el acceso 1. Pensar en la posibilidad de colocar la grapa en los dientes adyacentes si no puede colocarse la grapa del dique dental en el diente que debe tratarse (v. fig. 4-5) El posterior control de la humedad puede conseguirse con adhesivos dentales y médicos, una base de goma o hilo 2. Antes de cualquier tratamiento de! conducto radicular, debe considerarse un alargamiento de la corona, si s6lo puede conseguirse un aislamiento con la grapa pinzando el tejido (v. cap. 13) 3. Siempre que sea posible, deben retirarse las coronas temporales antes del aislamiento y del acceso. La retirada evita el desplazamiento’durante la preparacién del conducto, la posible contaminacién durante o después del tratamiento, puntos de referencia inestables y filtracién de irritantes a la boca 4. Debe marcarse una linea en la corona para indicar el Angulo de la raiz cuando se crea el acceso debajo del dique de goma. A menudo, la consecuencia de no determinar la angulacion radicular excesiva es la perforaci6n (fig. 4-15) S. Debe tenerse cuidado en la penetracién de la corona cuando se utilizan fresas de tallo largo o de longitud quirargicamz SSOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 4-15. Los errores en el Angulo de la pieza de mano y la fresa dan lugar a graves perforaciones subéseas en caninos (A) y premolares (B y ©). reside en los mérgenes gingivales, no en la superficie oclusal. Como se ha mencionado previamente, la conservacién de la anatomia del diente (corona) no excluye la utilzacién de las vias de acceso necesarias (v. fig. 4-4), sobre todo si han de rehacerse las restauraciones. 10. Irrigar ampliamente el acceso coronal preparado antes de entrar en cualquiera de los cconductos, La irrigacién ayudaré a prevenir que fragmentos metalicos o de composite se introduzcan en el conducto. 11. Abrir cada orificio de conducto conforme se encuentran para ayudar a la localizacién de los restantes conductos. El cumplimiento de estos planteamientos preventivos de solucion de problemas ayudara al clinico a evitar tener dificultades en la identificaci6n de conductos, crear conductos artificia- les, pasar por alto conductos aberrantes, debilitar la estructura del diente, asi como provocar malestar postoperatorio y perforaciones dentales, otros dos problemas muy habituales. {Las preparaciones de los accesos no estarén completas hasta que no se hayan expuesto todos los or- ficios y se haya establecido un acceso practico libre a estos oificios.