J&G OBRAS CIVILES S.A.

S
NIT: 900679412-0
Diagonal 68 3 113 F-40 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Bogota, DC
Jgobrasciviles@gmail.com

INFORMACION
GENERAL
DD MM AAAA de a
FECHA DE EXPEDICION VALIDEZ DEL PERMISO
Nomb
PERMISO CONCEDIDO A re
Cargo

INFORMACION DEL TRABAJO EN ALTURAS

TIPO DE TRABAJO En Altura

DESCRIPCION DEL TRABAJO

UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITIO DONDE SE

EJECUTARA
MEDIO DE ACCESO AL SITIO DE EJECUCIÓN

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

ALTURA PROMEDIO DEL TRABAJO TIEMPO EN HORAS ESTIMADO

DESCRIPCION DEL LOS ELEMENTOS DE PROTECCION REQUERIDOS:
OBSERVACIONES

REVISADO POR: GERENCIA APROBADO POR:

ELABORADO POR: COORDINADOR SG-SSST No. VERSIÓN: 1 PAGINA 1 de 2
 J&G OBRAS CIVILES S.A.S
NIT: 900679412-0 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Diagonal 68 3 113 F-40
Bogota, DC
Jgobrasciviles@gmail.com

LISTA DE
VERIFICACIÓN
1 Cuenta con afiliación vigente a Seguridad Social, Cual? S N N
I O /
A
2 Esta implementado un sistema de prevención contra caídas. S N N
I O /
A
3 El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente. S N N
I O /
A
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso
4 de S N N
I O /
vehículos o personas
A
5 Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones S N N
I O /
A
Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son las apropiadas
6 S N N
para la labor a desempeñar
I O /
A
Los puntos de anclaje cumplen con los requerimientos para el desarrollo de
7 la S N N
I O /
actividad
A
Las plataformas se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y
8 S N N
apropiados para la tarea a realizar
I O /
A
La persona encargada de ejecutar la labor cuentan con la certificación para
9 S N N
realizar Trabajo en Alturas.
I O /
A
Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un brigadista de la
1 S N N
EMPRESA durante la ejecución de la labor
0 I O /
A
Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el
1 S N N
trabajo
1 I O /
A
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de
1 éstos S N N
2 I O /
en caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente
A
Se garantiza que la persona que realizarán el diligenciamiento del permiso y
1 las que ejecuta el trabajo conocen el equipo y los procedimientos S N N
3 contemplados para solicitar un permiso I O /
A
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una
1 S N N
estructura donde el trabajador pueda asegurarse
4 I O /
A
1 Hay otros riesgos establecidos en esta lista… Cuáles? S N N
5 I O /
A
Observaciones:

Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han
sido cumplidas y autorizo el trabajo.

Firma del Responsable del Permiso Firma del Responsable del Trabajo

NOMB NOMBRE
RE
CEDU CEDULA
LA

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo.
Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA
AUTORIZACIÓN.
REVISADO POR: GERENCIA APROBADO POR: GO
ELABORADO POR: COORDINADOR SG- No. VERSIÓN: 1 PAGINA 2 de 2
SSST