4 Sanitas Saas Contrato SOLICITUD DE AFILIACION POTESTATIVO CORPORATIVO AFILIACION [X] INCLUSION [7] TRASLADO Sanitas Pert [7] Proviene del contrato N” inicio be visencia BT[OTBS FECHADEINGRESO A LAENTIDAD EMPLEADORA [03 [20] LA SOLICITUD DEBERA SER LLENADA CON LETRA IMPRENTA RavonSocial | EXPLOMIN DEL PERU 5.A.. RUC BS. Asoc, Witla EL HiLAGRO M; X_ | Titular, conyuge e hijos hasta los 18 afios re Hijos mayores de 18 afios hasta los 28 afios inc. Padres *IMarque solo si esta asoclado a un Plan Regular —— ‘X_| Titular No Usuario a ’ ‘Apelido Paterno PACS ‘Apelido Materno SOLIS ‘Nombres_ Nicky Fecha de Nacimiento jo4 [44 [8G Had! 33 Sexo wx] F TipedeDocimento | DNI x | cE | PASP ne] 4449235 Nacionalidad PERUANO Estados chil [ sotTeno | cAsabo [viubo | bivorciaoo PEONVIVIENTE Directién AY _NiCoLAS DE PIEROLA SUR BLO4 ~ ANEXO CORCONA Distrito BIA C22 de COcACHACRA | Provins | HUAROCH1 Ri __[ Departamento | CIMA Teléfons, = Celular 2 Email | scorpio BG ‘Apellido Paterno ‘Apelido Materno ‘pellido Paterno ‘Apellido Materno Nombres Sexo Nombres Sexo F M F u Fecha de Nacimiento Edad Fecha de sa Edad | | Tipo de Documento Tipo de Documento Nr oui | ce | PASP oni | ce | PASP Parentesco CONYUGE | CONVIV | HUO(A) Parentesco conyuce | coNnviv | HUO(A) ‘Apellido Paterno ‘Apellido Materno: ‘Apellido Paterno ‘Apellido Materno Nombres Sexo Nombres Sexo F M F M Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad | Tipo de Documento Nn Tipo de Documento w pnt | ce | PASP DN | ce | PASP Parentesco cONYUGE | cONV | HUO(A) | Parentesco convuce | conv | HUO(A)Responda SI o NO marcando con una “S” 0 “N*, respectivamente, en cada casilla segiin corresponda, En caso su respuesta sea afirmativa, por favor, subraye elflos) di (3). Peso (kg) FH ky Talla (em) | 1G 1L1 Indique por favor su peso y talla: 1.2 (Ha Presentado pérdida de peso no explicada de mas de 10 kilos en los ultimos seis (6) meses? 113 éPresenta alguna discapacidad fisica o mental? 1.4 {Ha requerido hospitalizacién o atencién de emergencia en los ultimos seis (6) meses? 15 Consume o ha consumido en forma repetida farmacos? 2._ANTECENDENTE GINECO-OBSTETRICOS (Solo para mujeres) 2.1 Esté actualmente embarazada? Indicar en nlimero, cudntos meses tiene de embarazo Alzheimer enfermedades neurogenerativas, accidentes cerebro vascular secuela de ent. Neurolégica, aneurismas, neuralgias u otras (especifique). 3.2 Psicoldgicas o psiquidtricas: ansiedad, depresién, demencia, psicosis, trastorno mental por enf. o.accidente, otras (especifique). 33 Cardiovasculares: Hipertensién arterial, enfermedad coronaria (angina, infarto), arritmias, ‘aneurismas, varices, trombosis, embolia, insuficiencia cardiaca, enfermedades de las valvulas del corazén, pericarditis, otras (especifique). 34 Vias respiratorias: Asma, hiperreactividad bronquial, bronquitis crénica, enfisema, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, enf. pulmonar obstructiva crénica, pélipos nasales, sinusitis crénica, tabique desviado, amigdalitis crénica, adenoiditis, hipertrofia de adenoides, otras (especifique). 135 Gastrointestinales, esofagitis, refiujo, gastritis crdnica, hernia hiatal, ulcera péptica, colon irritable, diverticules en colon, pélipos, colitis ulcerativa, enf. de Crohn, hepatitis crénica, cirrosis, célculos vesiculares, pancreatitis, hemorroides, otras (especifique). N N Nv 5 ANTECEDENTES PERSONATES [fo row fw oe Li Newokiecas: ria, eplepsl, convulionas, wiriga, &. GullelySarrs, en. Partncon n " N 3.6 Pared abdominal: Hernias (inguinal, umbilical, otra), eventracién, diastasis de rectos. 3.7 Endécrinas: diabetes (detallar tipo de diabetes), hipo e hipertiroidismo, bocio, enf. o adenoma | \) de la hipofsis, hiperprolactinemia, Sindrome de ovario poliquistico,enf. de cushing, otras. 3.8 Aparatos urinario y genital: ent. renal cronica, insuficencia renal, quistes (indicar localizacion), tumores(indicar localizacién), célculos urinarios, infecciones crénicas del aparato urinario (pielonefrtis), ncontinencia urinaria, cistitis crénica, enf. de la vejiga 0 de la uretra, enf. de la ‘mama (quistes adenomas, tumores, galactorrea}indicarlateralidad, otras (especifique). N Hombres: Hiperplasia de la préstata, prostatitis crénica, varicocele, tumores, infertlidad, otras (especifiquel. 3.9 Huesos, articulaciones y tejido conjuntivor lupus, artis reumatoides, vasculitis, esclerosis rmiltiple,fiebre reumstica, gota, fibromialgia, artrosis, juanetes, osteoporosis, enf. 0 lesiones de miisculos (detallar), meniscos (indicar lateralidad), ligamentos (detallar), tendones (detallar), enf. de discos intervertebrales, hernias en la columna (detallar localizacién), desviaciones de la columna, secuelas de traumatismas, amputaciones, deformaciones, otras. 2 3.10 Hematol6gicas: anemia de cualquier tipo, linfoma, leucemia, sindromes mielodisplasicos 0 mieloproliferativos, trastornos de la coagulacién, otras (detallar) 3.1 Oftalmologicas: estrabismo, catarata, glaucoma, pterigium, enf. de la retina, queratocono, ceguera, otras. ‘3.12 Otorrinolaringologicas: Hipoacusia, sordera, sindromes laberinticos, otitis crénica, enf. del timpano, otras. 13.13 Dermatoldgicas: psoriasis, pénfigo, acné, rosacea, esclerodermia, alopecia, vitiligo, dermatitis, carcinomas de piel, melanomas (detallar localizacién) otras. Fe |ie |e |i ire 3.14 Enfermedades congénitas 0 genéticas malformaciones, displasia de cadera, sindrome de Down, alteraclones metabélicas de la hemoglobina, cardiopatias congénitas, otras (detallar).tuberculosis, cisticercosis, malaria, leishmaniasis, micosis (hongos), otras. 3.16 Oncolégicas: tumor benigno, maligno o céncer en cualquier parte del cuerpo (detallar localizacién y ampliar informacién abajo). 3.7 Ginugias: (Ha sido sometido a alguna Intervencién quirirgica? eTiene pendiente alguna intervencién quirirgica? 3,18 Trasplante de érganos o tejidos (ampliar Informacion abajo) Baa) aS 3.19 Otras enfermedades o antecedentes médicos no consignados en la lista (si Usted padece o ha padecido alguna enfermedad no mencionadalineas arriba, por favor detallara en elitem que | 4 se encuentra abajo). 3.20 dTiene que ser hospitalizado o recibir tratamiento médico proximamente? N ‘Si alguna respuesta es afirmativa sirvase proporcionar informacién detallada, indicando EL AFILIADO QUE CORRESPONDA (T, Di, 02, D3 D4) T | Dependiente Tlif2{[3 [4 a Tlal2ts fa iia] an Tlil2{3 [a To Tlifet3ta ieee: Tlifatalta ea an, Tlil2[3i4 1 [o Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaciones con el numero del Titular, Derechohabiente o dependientes seguido del correspondiente nimero de la pregunta. Con el propdsito de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido en a ley Nv 29561 y su Reglamento D.S. N* 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deberé declarar bajo Juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De estarlo haberlo estado, debers indicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ultimo vinculo laboral. La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacién de la declaracién jurada, ; Por el presente documento, el titular autoriza a Sanitas Peru EPS para que pueda solicitar |a informacién necesaria a su anterior EPS, ‘especto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorizacién concedida, Sanitas Peru EPS solicitara a la anterior EPS, para que en un plazo no mayor a 90 dias calendario, esta ultima le brinde la infarmacién sefialada; asimismo, las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, facilitaran el acceso a los documentos médicos relacionados, ZTIENE USTED O HA TENIDO OTRO TIPO. AFILIADO, SEGURO DE SALUD? (COLECTIVO | ASEGURADOR DESDE HASTA D1,02,03,04) (EPS,PRIVADO O ESSALUD) 0 ANTERIOR — | (DD/MM/AA) | (DD/MM/AA) T_|__Dependiente INDIVIDUAL) m1 [2 ]3 | 4 [ers [eriv | essatupx] no Taam T {a [2/3 {4 [ers |prv | essatup [No (ia are T{1[2 {3 [4 [ers [priv | essatud | No ma Se T[a[ 2/3 {4 [ers | priv [essatud | no Ta) T [a] 2/3 | [ers | Prv_| essaluo | no Taine T [a] 2 [3 [4 [ers [priv | essauud | no alse Declaro que la informacion que he proporcionado en esta solicitud y la de mis derechohabientes o dependientes es veraz, legitima, actual, completa, precisa y pertinente, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacién u omisién voluntaria o involuntaria, ‘anula y deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud, librando de toda responsabilidad y compromiso a Sanitas Peru EPS.laboratorio, copia de historia clinica 0 cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que corresponda para el otorgamiento de cobertura de capa compleja 0 no PEAS, asi como la(s) preexistencia(s) de capa compleja o no PEAS que serd( cexcluida(s) de la cobertura, En caso de declaracién falsa 0 inexacta, acepto reintegrar a Sanitas Perti EPS el monto de los gastos en los que esta hublera podid incurrir por la atencidn de mis) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) 0 por la atencién de la(s) enfermedad(e preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales. Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a Sanitas Peru S.A. Entidad prestadora de salud a solicitar a la Ef inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado con es Liltima, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibida por mis derechohabientes y por mi, con la finalidad de dar continuids a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de acuerdo a lo establecido en la Ley N°29561 y su reglamento D.S. N°008-2012-5, asimismo, autorizo expresamente a las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, a facilitar el acceso a | documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas. Declaro que: '* Conozco que la amision y/o imprecisiones respecto al lenado de la Declaracién Jurada de salud que consta en el presente documento, impacta de forma esencial en la evalacién del riesgo, y, por ende en la cobertura del plan de salud. ‘© Conozco que la reticencia y/o declaracién inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), en el llenado de la presente solicitud de preguntas respondidas, genera la nulidad del Contrato del plan de salud. ‘Medios de comunicacién pactados: escrito, correo electrénico y telefénico. ‘Mediante el presente documento, autorizo a SANITAS PERU EPS, que, en caso de aprobar la presente solicitud, sera valida cualqui comunicacién y/o notificacién vinculada con el plan de salud que contrato mediante esta solicitud de afiliacién durante su vigencia, p cualquiera de los medios de comunicacin arriba indicados, precisandose que las comunicaciones por teléfono se realizarén nicament len aquellos casos en que la comunicacién escrita no sea requerida de forma especifica, conforme al marco normativo vigente. Decla igualmente, conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas a mi correo electréni surtirdn efectos y las consideraré recibidas a partir del momento en que éstas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del corre electrénico, consideréndose igualmente que en ese momento he tomado conocimiento del contenido del documento enviado por dich medio. Autorizacién para envio de planes de salud electrénicos ‘Mediante el presente documento, declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que SANITAS PERU EPS me envi por medio electrénico el plan de salud que he contratado, los endosos y renovaciones futuras, y que, ademas: He sido informado por SANITAS PERU EPS de la forma de envio del plan de salud por el medio electrénico pactado y el procedimient {que se seguird, con las ventajas y los posibles riesgos asociados y, asimismo, he tomado conocimiento de las medidas de seguridad qu ‘me cotresponde aplicar La forma de envio del plan de salud serd a mi correo electrénico, sefialado en este documento. Para la confirmacion de la recepcién del plan de salud serd suficiente la certficacién de la recepcién del mensaje mediante el cual SANITAS PERU EPS me envie al correo electrénico declarado, el plan de salud contratado. La autenticidad e integridad del plan de salud se dara con el envio en PDF donde constaré la firma electronica del representante legal d SANITAS PERU EPS. Declaracién jurada del solicitante titular y derechohabientes y/o dependientes por afiliar Declaro que yo y/o mis derechohabientes o dependientes no hemos omitido informar sobre alguna enfermedad o dolencia en declaracién de salud y que las respuestas proporcionadas en la solicitud, asi como en la declaracién jurada de salud, son veridicas completas y que es de mi condcimiento que cualquier omisi6n, simulacién 0 falsedad, hecha con dolo o culpa inexcusable, hace nulo contrato del plan de salud, y SANITAS PERU EPS tendré el derecho, a titulo indemnizatorio, a los aportes acordados para el primer af de duracién del contrato, Las declaraciones anteriores son verdades y esenciales para la determinacién de la cobertura y decisin ¢ SANITAS PERU EPS para asegurar el riesgo analizado, en tal sentido como Solictante suscribo la presente declaracién, la cual tendra cardcter de declaracién jurada. Asi mismo, declaro conocer que la totalidad de la informacién que SANITAS PERU EPS puede llegar conocer sobre mi estado de salud y de mis derechohabientes 0 dependientes (incluyendo lo referido a preexistencias), consiste en, reunseribe exclusivemente a:ye Taree) sen e ene eee ganeEaTy e See NNN ae eee Oe Ae Ee Cee Eee Seem ida caso, | base de datos interna de SANITAS PERU EPS. teccién de datos personales ente cldusula SANITAS PERU EPS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO que, de acuerdo 9733 — Ley de Proteccién de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N* 003-2013- JUS y I nosiciones complementarias, SANITAS PERU EPS est legamente autorizado para tratar la informacion que EL CONTRATANT | momento de contratar el contrato de EPS, (en adelante la “informacién”) con la finalidad de ejecutar la relacién contractu 3 este contrato. Asimismo, SANITAS PERU EPS informa al EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO qu Implimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se genere en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento juridi /o en normas internacionales que le sean aplicables, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al tratamiento ente transferir su Informacién a autoridades y terceros autorizados por ley. \TO / ASEGURADO-CONTRANTE ASEGURADO reconoce que estaran incluidos dentro de su informacién todos aquellos dato s y referencias a los que SANITAS PERU EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sid jados por EL CONTRATANTE/ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO 0 por terceros o por haber sido desarrollados pp ERU EPS, tanto en forma fisica, oral o electrénica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislaci ra Je lo sefialado, EL CONTRATANTE / ASEGURADO ~CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a SANITAS PERU EPS su Informacién al banco de datos de usuarios de responsabilidad de SANITAS PERU EPS, para que esta pueda almacenar, d: o, procesar y transferir su informacion a sus subsidiarias, afiiadas y socios comerciales, conforme a los procedimientos qu ERU EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines sefialados en los parrafos anteriores, ATANTE / ASEGURADO - CONTRATANTE / ASEGURADO reconace haber sido informade que su informacién podré si 1, tratada y transferida por SANITAS PERU EPS a las Terceras Empresas hasta diez aflos después de que finalice su relacié | con SANITAS PERU EPS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO ~ CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos d tificacién, cancelacién, oposicion y revocacién; siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicable ea SANITAS PERU EPS de forma presencial en cualquier de sus oficinas a nivel nacional dentro del horario establecido para pubblico, 0 por teléfono. IMPORTANTE 1 solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos: Copia del DNI o pasaporte o camé de extranjeriao partida de nacimiento, segin aplique, por cada usuario. Copia de Partida de Matrimonio 0 Declaracion Simple de Convivencia; segiin sea el caso. Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados emitido por EsSalud, En caso usted haya estado o este asegurado, adjuntar la Constancia de Afiiacion y la Constancia de Siniestralidad del anterior asegurador o anteriores aseguradores. En caso de que usted haya tenido anteriormente una poliza de asistencia médica Individual debera adjuntar copia je a poliza, En caso de que uno los usuarios se encuentre en estado de gestacion para poder brindarles continuldad, debera femitr la informacién del punto 4 o en su defecto lo establecido por la ley. pligacion del titular responder todas las preguntas de Ia presente solicitud, caso contrario, esta no podra ser procesada y seré omo incompleta, AS JvL'o_2020 FECHA Raz6n SocialV°8" Comercial iaciones Emisién EPS ‘OBSERVACIONES Nuestra empresa ‘ello del Representante legal y firma ‘Con RUC Se hace responsable del pago por la afilacin de los usuarios indicados en la solictud Solicitud N* Por lo anterior expuesto, sirvanse emitimos el documento de cobranza correspondiente