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CLINICAS
Reducción de muslos en el paciente de pérdida
masiva de peso
Albert Cram MD, FACS, Al Aly MD, FACS *
- Presentación del paciente
- Evaluación preoperatoria
- Técnica quirúrgica
- Marcas
- Cuidados postoperatorios
Con la variedad de procedimientos bariátricos disponibles en la
actualidad, existe una corriente cada vez mayor de pacientes con
pérdida de peso masiva. Aunque ha habido avances importantes en la
extremidad superior y el contorno del tronco superior e inferior, la
extremidad inferior a menudo sigue siendo la más difícil de tratar.
Históricamente, las reducciones de muslos fueron diseñadas para tratar
la laxitud medial menor del muslo. Como respuesta a algunas de las
dificultades que se pueden encontrar en el levantamiento medial del
muslo, Lockwood [1,2] desarrolló una técnica diseñada para prevenir la
migración de la cicatriz perineal horizontal y la diseminación labial en la
paciente. Aunque esta técnica es útil en el tratamiento de la laxitud
medial menor ordinaria del muslo, generalmente no es efectiva para la
deformidad masiva del paciente con pérdida de peso. La técnica descrita
en este artículo está diseñada específicamente para el paciente con
pérdida masiva de peso que presenta una deformidad extensa del
muslo. Para deformidades menores, se deben utilizar técnicas más
tradicionales.
Dos principios básicos son muy útiles para entender y usar en
cirugía plástica. Primero, es importante que un cirujano plástico
comprenda la anatomía normal de cualquier estructura que planee
reconstruir. La anatomía general del muslo es similar a un cono con
un núcleo interno duro, el sistema musculoesquelético y una cubierta
externa formada por la envoltura grasa de la piel.
Iowa City Plastic Surgery, 501 12th Avenue, Suite 102, Coralville, IA 52241, EE. UU.
** Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: mdplastic@aol.com (A. Aly).
0094-1298 / 08 / $ - ver tema principal ª 2008 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
plasticsurgery.theclinics.com
CIRUGÍA
PLÁSTICA
Clin Plastic Surg 35 (2008) 165–172
- Resultados
- Complicaciones
- Resumen
- Referencias
La envoltura grasa de la piel está más adherida al núcleo
musculoesquelético interno en la mitad externa del cono. La parte superior
del cono se encuentra en el pliegue perineal y la parte inferior en la rodilla.
Sin embargo, a diferencia de un cono, el aspecto más ancho del cono está
ubicado de 2 a 3 debajo de la parte superior del cono, y el más angosto
generalmente está ubicado de 2 a 3 pulgadas arriba de la rodilla.
El segundo principio básico que es imperativo para los cirujanos
plásticos es definir la deformidad que se encuentra. Todo el sobre de
grasa de la piel del muslo desciende inferiormente con el proceso de
aumento y pérdida de peso. Parece que la mayor parte del exceso que
ocurre después de la pérdida masiva de peso es de naturaleza
vertical. Sin embargo, un examen cuidadoso revela que la envoltura
grasa de la piel es menos adherente medialmente que lateralmente.
Aunque hay un cierto grado de exceso vertical en estos muslos, la
mayor parte del exceso es de naturaleza horizontal, y debido a que la
adherencia medial no es fuerte, los tejidos en esta área descienden
dando la impresión de que es un exceso vertical en lugar de horizontal.
( Figura 1 )
Sobre la base de esta comprensión de la deformidad, los autores
desarrollaron una resección vertical para tratar el exceso horizontal
medial en los muslos de pacientes con pérdida de peso masiva. Esta
técnica se usa después de realizar inicialmente una lipectomía de
correa, en un procedimiento separado. Esto levanta el aspecto lateral de
la
doi: 10.1016 / j.cps.2007.09.005
166 Cram y Aly
Figura 1. Dos pacientes de pérdida de peso masiva que demuestran cómo la envoltura grasa de la piel cubre el núcleo musculoesquelético subyacente. Tenga en
cuenta que la envoltura grasa de la piel está más unida anterior y lateralmente que medialmente, lo que lleva a un descenso vertical medial del exceso mayormente
horizontal.
cono, y dependiendo de la traducción de la tracción que permiten los
tejidos del paciente en particular, la lipectomía del cinturón también
levanta el muslo anterior y posterior.
El cirujano también debe tener en cuenta las ramas vasculares
super fi ciales presentes en la pierna, y lo más importante, las
estructuras linfáticas y su ubicación. La vena safena y sus ramas más
grandes están sujetas a posibles lesiones durante muchos de los
procedimientos útiles en el contorno del muslo. Muchos de estos
pacientes tienen problemas importantes de venas varicosas y, en casos
apropiados, la vena safena o segmentos de esta pueden extirparse
durante una resección medial de la piel. El drenaje linfático de la pierna
se concentra principalmente en el medio, pero los vasos tienden a estar
más profundos que la vena safena hasta que los vasos comienzan a
unirse en el triángulo femoral, donde la vena safena gira para unirse a
la vena femoral. La lesión en el drenaje linfático de la pierna puede
resultar en la desastrosa complicación de desactivar el linfedema de las
extremidades inferiores, que generalmente es permanente y que a
menudo resulta en acciones medicolegales. Las operaciones elegidas
para la reconstitución de los muslos deben diseñarse para evitar esta
complicación a toda costa.
Presentación del paciente
El tipo y grado de deformidad visto en el muslo del paciente con pérdida
masiva de peso es extremadamente variable. Algunos pacientes nunca
depositaron gran parte de su exceso de grasa en la región del muslo y es
posible que no requieran más que la lipectomía del cinturón solo para
lograr un contorno aceptable. Esto se ve con mucha más frecuencia en el
paciente masculino, pero también se puede ver en algunas mujeres que
tienen una tendencia genética a una configuración de almacenamiento de
grasa "manzana" en lugar de una configuración "pera".
Algunos pacientes que depositaron un alto porcentaje de su
exceso de grasa en el muslo pueden ingresar
excelente deflación de la grasa y principalmente una envoltura circunferencial
suelta de grasa de la piel. Estos pacientes son ideales para operar, pero solo
después de que se hayan sometido a una lipectomía con cinturón para
levantar el muslo anterior, lateral y posterior.
Estos dos primeros tipos de deformidad de presentación son muy
poco frecuentes en la práctica de los autores. La presentación más
común del muslo en la mayoría de las pacientes femeninas es una de
un muslo mínimamente desinflado a pesar de una excelente pérdida
general de peso y un cambio en el índice de masa corporal altamente
significativo. Estos pacientes con mayor frecuencia se someten a una
liposucción extensa de los muslos cuando se realiza la lipectomía de
su cinturón para desinflar los muslos en preparación para un
procedimiento de escisión. En algunos pacientes que poseen una
gran cantidad de exceso de grasa en los muslos, se deben realizar
varios procedimientos preliminares de liposucción antes del
procedimiento final de liposucción junto con la lipectomía del cinturón.
En general, para lograr una mejora significativa en los muslos, deben
desviarse de forma natural por el proceso de pérdida masiva de peso,
Evaluación preoperatoria
Durante la evaluación inicial de todos los pacientes con pérdida de
peso masiva, es esencial un historial completo y una evaluación
física. Se debe realizar una evaluación exhaustiva de las
extremidades inferiores. Las fotografías de cuerpo completo deben
hacerse con una técnica que permita buenas vistas desde ángulos
anterior, posterior, lateral y oblicuo. El estudio de estas fotografías a
menudo revela asimetrías sutiles y ayuda a guiar el plan operativo en
direcciones que no siempre fueron aparentes en el examen directo en
la clínica. Específico para la extremidad inferior es un examen
cuidadoso para descartar problemas venosos profundos y
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para asegurar que el paciente no tenga ningún linfedema preexistente.

Los problemas venosos significativos deben provocar una consulta
vascular, y cualquier evidencia de linfedema debe considerarse una
contraindicación para el restablecimiento de las extremidades
inferiores.
La evaluación del exceso de tejido blando debe incluir una
evaluación del exceso horizontal y vertical, su ubicación y la
elasticidad de la piel. La lipodistrofia restante debe determinarse en
todas las diferentes regiones del muslo. Se le pide al paciente que
tome la piel justo por encima del ligamento inguinal y que tire hacia
arriba, y la traslación de la tracción se observa por qué tan abajo del
muslo lateral y anterior se extiende el efecto.

Es muy importante para aquellos que van a incluir una resección
horizontal de la piel evaluar el grado en que se transmite cualquier
tracción hacia abajo a través de la unión perineal para producir
tracción lateral en los labios. La complicación de la diseminación
labial con la posterior exposición de los labios menores puede
producir síntomas significativos y a menudo ha sido la queja principal
que conduce a la acción medicolegal en los procedimientos de
reducción de muslos. Los autores recomiendan evitar las escisiones
horizontales si es posible, y donde se deben hacer, se justifican las
medidas extremas para evitar la distracción labial, pero en ocasiones
no tienen éxito.
Técnica quirúrgica
En general, la técnica discutida aquí crea una cuña vertical de tejido
que se encuentra en la cara medial del muslo. La cuña vertical está
situada lo suficientemente atrás como para que si se necesita un
componente horizontal para eliminar el exceso vertical, no cause
distorsión de los labios. La escisión también está diseñada para
reducir el riesgo de linfedema permanente.
Figura 2. El punto a lo largo del pliegue perineal donde hay un efecto mínimo o
nulo en la posición labial, en caso de que sea necesario utilizar un componente
horizontal.
eventual posición de la cicatriz. A continuación, la técnica de marcado
de doble elipse, descrita en el artículo de los autores sobre
braquioplastia en otra parte de este número, se utiliza para marcar los
muslos. Es importante recordar que el aspecto más ancho del cono
normal del muslo ocurre de 2 a 3 por debajo del pliegue perineal; la
elipse debe ajustarse en consecuencia. No tener que hacer que el
área sea significativamente estrecha permite que la elipse sea
bastante estrecha cerca de la parte superior y ayuda a reducir la
necesidad de una resección horizontal. En algunos pacientes, esta
incisión tiene que extenderse hasta el punto más bajo del exceso de
rodilla, ocasionalmente incluso cayendo por debajo del cóndilo
medial. Luego se hacen marcas de hash horizontales como guías
cada 8 a 10 cm a lo largo de la longitud de la elipse como guías
aproximadas para la aproximación en el momento del cierre. Fig. 3 )
Los autores probaron varias posiciones para realizar una cirugía
de reducción de muslos y descubrieron que la posición de litotomía
es la más cómoda.

Marcas

Las marcas se realizan en la clínica, 1 a 2 días antes de la cirugía. El

paciente se coloca primero en la posición de litotomía y el pliegue
perineal a medida que se extiende hacia el pliegue de las articulaciones
del infrabut. A continuación, se marca un punto a lo largo de esa línea,
que termina siendo la parte superior de la elipse. Para determinar este
punto, se pellizca el tejido a lo largo de diferentes puntos del pliegue
perineal, comenzando hacia adelante y moviéndose hacia atrás. En
algún momento, el pellizco tiene un efecto mínimo en la posición de los
labios y ese punto se elige y marca ( Figura 2 )

Con el paciente de pie y las rodillas separadas aproximadamente

de 10 a 12, se dibuja una línea vertical en la cara medial del muslo
comenzando en la marca hecha en el pliegue perineal. Esta línea es
el centro de una elipse marcada y estima el Fig. 3. Paciente en posición de litotomía en quirófano.
168 Cram y Aly
Fig.4. Área de resección propuesta antes de la liposucción ( UNA) y después de la liposucción ( SI). Tenga en cuenta que la piel restante es esencialmente "papel delgado".
y brinda el mayor acceso a las áreas involucradas. Los tejidos
blandos profundos a la elipse interna propuesta, destinados a la
resección, se tumes con líquido de liposucción. Luego, esta área se
liposucciona agresivamente, incluso succionando la parte inferior de
la piel, para desinflar completamente el área de grasa ( Fig. 4 )
Esta maniobra tiene dos excelentes beneficios. Primero, la
liposucción elimina la grasa sin dañar los linfáticos. Esto, junto con
evitar lesiones en el triángulo femoral con sus muy ricos linfáticos,
debería reducir o eliminar en gran medida el riesgo de linfedema
permanente. En segundo lugar, después de la liposucción, el pegado
a medida de los bordes de la elipse interna con grapas le permite al
cirujano visualizar el resultado final y ajustar las marcas antes de
hacer cortes en la piel. Después de que se completa la liposucción,
los bordes internos de la elipse se engrapan ( Fig. 5 )
Si hay áreas donde la resección propuesta es demasiado apretada o
demasiado floja, la línea de resección puede ser
Fig.5. Los bordes de la elipse interna propuesta se aproximaron parcialmente con grapas ( UNA) y después de completar el violín a medida ( SI). Esto le da al cirujano la
capacidad de ver el resultado final antes de comprometerse con cualquier corte quirúrgico.
ajustado apropiadamente Luego se retiran las grapas y la resección
se realiza utilizando la técnica de cierre de resección segmentaria
descrita en el artículo de braquioplastia mencionado anteriormente en
otra parte de este tema. Durante la resección de tejido de una marca
de hash a la siguiente, la piel se despega esencialmente de las
estructuras subyacentes. No se intenta resecar los tejidos más
profundos a menos que causen irregularidades menores. La técnica
de cierre de resección segmentaria permite al cirujano extirpar tejido
y cerrar de manera eficiente y rápida para evitar que ocurra edema
intraoperatorio. Inicialmente, el cierre temporal utilizando esta técnica
se realiza con grapas ( Fig. 6 )
Luego, las grapas se reemplazan con un cierre de dos capas y
pegamento para cubrir la piel. En el extremo superior del cierre,
debido a que es un área que tiene una alta predilección por los
problemas de cicatrización de heridas, el cierre se refuerza con un
poco de piel.
 Reducción de muslos en el paciente de pérdida masiva de peso 169

Fig.6. Técnica de cierre de resección segmentaria. ( UNA) Los tejidos se resecan de una marca hash a otra y ese segmento se engrapa inmediatamente. ( SI) El cierre
temporal después de la resección de toda la elipse.

grapas que se mantienen en su lugar durante 2 a 3 semanas después de la
operación.
Las "orejas de perro" pueden ocurrir potencialmente en el extremo
superior del cierre. Una forma de evitar que esto ocurra es durante el
proceso de marcado, donde el ancho del ancho de la elipse superior se
mantiene al mínimo en función del hecho de que el mayor ancho del
muslo operado debe ubicarse de 2 a 3 pulgadas por debajo del pliegue
perineal. Ocasionalmente, sin embargo, la anatomía del paciente dicta la
necesidad de una oreja de perro superior. La solución de los autores a
este problema es extender la incisión en sentido posterior, evitar
extenderse en sentido anterior y terminar con la incisión a lo largo del
pliegue de las articulaciones del infrabut ( Fig. 7 )
El procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria. Los autores a
veces usan drenajes de succión cerrados, pero cada vez más tienden a
pasar sin drenajes. Se instruye al paciente sobre la elevación de la pierna y
evitar la dependencia de las extremidades inferiores, especialmente de pie
y sentado con las piernas dependientes, durante meses después de la
cirugía. Si el paciente tiende a hincharse distalmente, la prenda utilizada
debe comenzar a la altura del pie y agruparse hasta la cintura. También se
les indica que levanten las piernas dos veces al día a un nivel mucho más
alto que la cintura y que masajeen la hinchazón de distal a proximal,
seguido de la aplicación de la prenda. Puede tomar algunos pacientes hasta
6 meses para no hincharse cuando sus piernas son dependientes. Las
grapas superiores de la piel se dejan en su lugar durante 2 a 3 semanas
después de la cirugía.

Cuidados postoperatorios
Al final del procedimiento, se coloca al paciente en una prenda apretada
de tipo liposucción. La mayoría de los pacientes ingresan durante la
noche para observación, aunque el
Resultados
La técnica de reducción de muslos presentada aquí está diseñada para evitar
la extensión labial o la migración de cicatrices

Fig.7. Se maneja la `` oreja de perro '' superior. La incisión vertical se extiende hacia atrás a lo largo del pliegue de las articulaciones del infrabut, y el exceso de tejido se
adapta.
170 Cram y Aly
Fig.8. Fotografías del paciente lipectomía pre-cinturón y reducción de muslos ( A, C) y aproximadamente 2 años después de la lipectomía del cinturón y la reducción
del muslo ( B, D). Ella no requirió más deflación antes de su reducción de muslo.
problemas encontrados con cicatrices perineales y reducen el riesgo
de linfedema. Es posible que no produzca tanta reducción y rigidez
en el tercio superior del muslo, en comparación con otras técnicas
que usan un componente horizontal, pero puede producir algunos
resultados notables en la mayoría de los pacientes ( Las figs. 8 y 9 )
Los autores casi nunca combinan una lipectomía de cinturón con un
estiramiento de muslo en un solo procedimiento porque
En algunos pacientes, especialmente en aquellos con una extensa
traducción de la atracción, los efectos sobre los muslos internos pueden
ser suficientes para eliminar la necesidad de una reducción total de los
muslos. En la mayoría de los otros pacientes, la mejora en los muslos
reduce el alcance de la cirugía de reducción de muslos, por lo que no
tiene sentido combinar ambos en la misma sesión y potencialmente
terminar haciendo más cirugía de la necesaria si se retrasa la reducción
de muslos.
 Reducción de muslos en el paciente de pérdida masiva de peso 171

Fig.9. ( A, D) Paciente cuyos muslos todavía estaban muy inflados después de estabilizar su pérdida de peso. ( B, E) Después de una lipectomía de cinturón con una
liposucción concomitante de los muslos, sus muslos todavía estaban hinchados. Se sometió a una liposucción secundaria de los muslos y 6 meses después se sometió a
un procedimiento de reducción de muslos como se describe en este artículo. ( C, F) Resultado final 2.5 años después del procedimiento inicial y después de recuperar algo
de peso.

drene a través de él y envuelva ligeramente la extremidad hasta que el

Complicaciones
Además de las complicaciones potenciales universales comunes de
sangrado, infección y cicatrices graves, la complicación más común
encontrada después de la reducción del muslo, en la población de
pacientes de los autores, es pequeñas áreas de separación de heridas
acompañadas de una curación tardía. El lugar más probable para que esto
ocurra es en la parte superior del cierre, aunque las áreas en cualquier
lugar a lo largo de la incisión pueden separarse. En la mayoría de los casos,
estas separaciones son relativamente superficiales y no constituyen una
verdadera dehiscencia. El tratamiento generalmente implica un cuidado
conservador de la herida y permitir que estas áreas sanen por segunda
intención.
Los seromas pueden ocurrir y tienden a estar en el extremo
inferior de la incisión. Es interesante que desde la adopción de la
técnica de dejar la mayor cantidad posible de linfáticos, la tasa de
seroma ha disminuido, aunque no es cero. Los autores no creen que
se necesiten drenajes en la mayoría de estos pacientes y, a menudo,
no los usan. Si se producen seromas, los aspiran en serie y, si
persisten, se les inyecta un agente esclerosante, como dicloxacilina o
povidona yodada. Si el seroma aún persiste, se abre una pequeña
área de la incisión y se exterioriza la cavidad del seroma colocando
un Penrose
seroma esencialmente se "queme".
La extensión labial es una complicación temida y los autores
simplemente evitan el uso de técnicas que potencialmente pueden
causar esta complicación. Con la técnica descrita en este artículo, es
extremadamente improbable que se desarrolle esta complicación.
Todos los pacientes desarrollan edema temporal de la extremidad
distal de diversos grados después de la reducción vertical del muslo. El
régimen postoperatorio descrito anteriormente ayuda a la mayoría de los
pacientes a recuperar su capacidad para eliminar el edema en unos
pocos meses. La técnica en sí misma ayuda a preservar tantos canales
linfáticos como sea posible y evita la principal estación de drenaje
linfático de la extremidad inferior ubicada en la región femoral. Si se
produjera linfedema permanente, su tratamiento es similar al tratamiento
de cualquier paciente con ese proceso.
Resumen
La reducción del muslo después de una pérdida masiva de peso es una
operación difícil con potencial de complicaciones significativas.
Comprender la anatomía normal y cómo se desarrollan las deformidades
después de la pérdida masiva de peso llevó al diseño a una operación
que elimina
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exceso horizontal al resecar una elipse vertical. La técnica evita el
problema de la extensión labial en la paciente femenina al no ejercer
tensión en los labios. También evita el linfedema permanente al dejar
tantos canales linfáticos como sea posible y evitar operar en el área
del triángulo femoral. Desde la adopción de esta técnica, las
reducciones de muslos se han vuelto menos estresantes.
Referencias
[1] Lockwood T. Sistema fascial super fi cial (SFS) de la
tronco y extremidades: un nuevo concepto. Plast Reconstr Surg 1991; 87:
1009-18. [2] Lockwood TE. Elevación de la parte inferior del cuerpo y muslo
medial
ascensor. En: Aly AS, editor. Contorno corporal después de una pérdida
masiva de peso. St Louis (MO): Publicación médica de calidad; 2005. p.
148-81.