ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Sexo
Identidad de género
Grado de instrucción
Ocupación
Estado civil
Religión
Dirección actual
Referente(s)
Informante(s)
Lugar de entrevista
Entrevistador(a).
Fechas de entrevista

II. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente y/o del

referente por la que solicita atención. Deberá transcribir literalmente lo que el
cliente le refiere y colocarlo entre comillas.

III. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

Es la descripción del problema que suscita o motiva la consulta; aquí se

delimita y caracteriza minuciosamente las referencias en torno al problema o a
la enfermedad. Se realizará una narración del problema actual; considerando
el tiempo, la forma de inicio de los signos y síntomas observados sean
principales o no. Considerar antecedentes psicoterapéuticos y otros
procedimientos terapéuticos (sobre todo sus resultados).

IV. HISTORIA FAMILIAR

Conjunto de datos histórico familiares que ayudan a comprender la
personalidad del pacientes, así como de su problemática actual. Se deben
consignar datos del padre, madre, hermanos (si tuviera), Esposo (a) (si
tuviera), Hijos (si tuviera), Otras personas que viven en el hogar (si tuviera); y
otros familiares consanguíneos y/o por afinidad, que han asumido roles
significativos en el desarrollo del paciente; los datos deben referirse a la edad,
salud física y psicológica, ocupación, modos de comportamiento, carácter,
costumbres y las formas de interrelación y comunicación de cada uno de ellos
con el paciente. Se deberá prestar mucha atención a la dinámica familiar
(interrelaciones y actitudes familiares – economía de la familia); se considerará
además antecedentes médicos – psicológicos familiares (Accidentes y
enfermedades físicas y mentales).

V. HISTORIA PERSONAL

Prenatal

Considerar la edad de la madre y los condicionantes externos de carácter

nutritivo, ambiental y emocional; así como la salud de la gestante entre otros.
Tener conocimiento del número de embarazos que ha tenido la madre y si
existieron abortos previos, planificación y aceptación de embarazo.

Perinatal

Abarca el momento del parto. Tomar en cuenta la primera contracción que

tiene la madre, pasando por la dilatación del cuello uterino, la expulsión del
bebé, (lo que es el parto en sí) y acabando 48 horas después de dicha
expulsión. Considerar la valorar de la escala de Apgar. Se verificara la
presencia de depresión postparto en la madre.

Infancia, niñez temprana, niñez intermedia

Abarca desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, teniendo en cuenta

los hitos del desarrollo (cognitivo, motriz y socioemocional - sexual) así como el
proceso de escolarización, hábitos, intereses y tiempo libre.

Incluir procesos de adaptación como cambios de residencia, institución

educativa, etc. y estados de ánimos predominantes.

Adolescencia

Indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en relación a los cambios

(crisis) propios de la etapa, el manejo de estados emocionales, el ajuste social,
incluyendo los procesos de adaptación (cambios de residencia, institución
educativa, etc.) las relaciones sexuales (hetero u homosexuales) y los niveles
autovalorativos, críticos y actividades ocupacionales desempeñadas, juicios,
apreciaciones con respecto a los valores, hábitos, intereses y tiempo libre. etc,.
También se considerarán los estados de ánimos predominantes.

Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tardía

Anotar los cambios experimentados desde el inicio de la adultez, en orden

cronológico, referentes a su adaptación social, desempeños de roles,
ocupaciones y trabajos ejercidos, relaciones con el grupo familiar, estados de
ánimos predominantes, actitudes hacia las normas sociales, vida sexual,
hábitos, intereses y tiempo libre.

Antecedentes médicos, psicológicos personales (Accidentes y

enfermedades).

Se realizará una evaluación concisa de las enfermedades o circunstancias

médicas y psicológicas más importantes que se han presentado anteriormente
en el paciente, sean estas similares a la actual o de otra naturaleza, de manera
que, permita al especialista, la estructuración de los datos necesarios para la
explicación del problema actual.

VI. ESTILO DE VIDA

Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera

general de vivir del individuo como: sueño, alimentación, higiene personal, uso
de tabaco, alcohol y drogas, actividad física, pasatiempos.

VII. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y

otras áreas).

Detallar las actividades que contenga un grado de competencia o

competitividad, y no solo participación. Tomar en cuenta disciplinas deportivas,
artísticas e intelectuales y/o cualquier actividad en la que el paciente haya
destacado, participado o mostrado algún interés, además de indagar cómo
afrontó sus logros y fracasos.

Terminada la anamnesis deberá plantear hipótesis diagnósticas. (Máximo tres).

 EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS PROCESOS
PSICOLOGICOS

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos

Lugar de entrevista

Entrevistador(a).

Fechas de entrevista

II. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (AL ENTREVISTADOR Y

A LA ENTREVISTA)

Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos físicos (talla, peso,

defectos físicos notorios), comportamiento motor (movimiento de las piernas,
de las manos, etc.) postura y marcha (erguida, encorvada, oscilante), aspectos
vertidos en la comunicación (faciales o mímicos, expresión natural o
pantomima, fonético, tono de voz), vestimenta, aseo, arreglo personal y
tatuajes o señas particulares, lateralidad de mano.

Analizar si existe también una congruencia entre el malestar expresado

(cognitivo) y la emoción manifiesta (afectivo).

Anotar si existe alguna manifestación en el comportamiento llamativo, si es

muy sumiso, demandante, si discute, se enoja, si es respetuoso, irrespetuoso,
confiado-desconfiado; si muestra interés hacia la entrevista.

III. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS

3.1 FUNCIONES PSÍQUICAS BASICAS

A. Conciencia (atención-concentración y orientación)

Considerar vigilancia o estado de alerta (nivel de activación), claridad y

lucidez de consciencia (comprensión de lo percibido y reconocimiento reflexivo)
y consciencia de sí mismo (vitalidad, actividad, consistencia, demarcación,
identidad, energía del sí mismo).

Evaluar las características básicas de la atención y/ o fluctuaciones en el nivel

de arousal (volumen, estabilidad y oscilaciones), concentración (atención
selectiva) y orientación (alopsíquica y autopsíquica).

B. Sensopercepción: (relación de nuestra consciencia con el mundo

exterior): Evaluar la percepción visual, auditiva, olfativa, gustativa, cenestésica
y cinestésico o kinestésica y sus anomalías (ilusiones, alucinaciones y
agnosias).

C. Memoria: considerar la memoria inmediata, de trabajo o memoria a

corto plazo y la memoria reciente y remota o memoria a largo plazo. Explorar la
presencia de anomalías (amnesias, hipermnesias y paramnesias).

3.2 FUNCIONES PSÍQUICAS SUPERIORES

A. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)

Explorar el curso (taquipsiquia, bradipsiquia, bradifemia, pensamiento

perseverante, pensamiento prolijo, pensamiento interrumpido o bloqueado,
pensamiento pobre o lacónico, pensamiento paralógico, pensamiento
disgregado, pensamiento incoherente, pensamiento tangencial, pensamiento
autístico) y contenido y/o estructura (alienación del pensamiento, inserción del
pensamiento, difusión o transmisión del pensamiento, de privación o retirada
del pensamiento, ideas obsesivas, ideas sobrevaloradas, el pensamiento
mágico y delirios).

B. Lenguaje:

Evaluar los distintos niveles lingüísticos: Nivel fonológico (articulación de

fonemas por sustitución u omisión), nivel morfológico (omisión de sujeto o
verbo por ejemplo), nivel léxico semántico (cantidad de vocabulario
comprensivo y expresivo), así como el nivel pragmático (intencionalidad
comunicativa, cantidad, calidad, relevancia de la conversación, lenguaje
figurado, normas lingüísticas de cortesía verbal, etc).

C. Inteligencia:
Desarrollar una idea general sobre las ventajas y deficiencias cognitivas del
cliente (tipo de vocabulario, uso de abstracciones y metáforas, etc.), realizando
una estimación aproximada del funcionamiento intelectual del paciente durante
las entrevistas y las evaluaciones. De solicitarse un C.I se aplicaran las
pruebas correspondientes.

Deberá describir el proceso psicológico más no el procedimiento.

IV. EXPLORACIÓN DE LA VIDA AFECTIVA

Se debe considerar los datos obtenidos de la expresión emocional (tristeza

patológica, euforia patológica, disforia, timidez, ambivalencia afectiva, labilidad
afectiva, afecto aplanado, embotamiento afectivo, alexitimia, aprosodia, etc. ) a
fin de cotejarlos con las opiniones de los informantes y las referencias dadas
por el paciente. Se evaluará las emociones recurrente, sentimientos presentes
y dirigidos hacia quien, pasiones de existir y estado de ánimo. (eufórico,
eutímico y disfórico) que presenta la persona al momento de la evaluación y
hasta tres meses atrás.

V. EXPLORACIÓN DE LA VIDA VOLITIVA

Considerar las motivaciones internas y externas, locus de control (que desea

lograr a corto largo plazo y porque), verificación de la plausibilidad de planes,
grado de autonomía en la deliberación y la acción (toma de decisiones y/o libre
albedrio) y proyecto de vida. Tomar en cuenta los trastornos de la voluntad
(tendencia a la procrastinación, hipobulia y vivencias de influencia sobre la
personalidad).