CONTROL DE INSPECCIÓN Y ENSAYOS

CONTRATO No. : <Escriba el número de contrato>

OBJETO: <Tal como aparece en el contrato>
CONTRATISTA: <Nombre o razón social del contratista>
INTERVENTOR: <Nombre o razón social del Interventor >
PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL : Y EL

Ensayo Análisis de Resultados

Cantidad para realizado
Fecha Material Nombre Prueba / Ensayo Localización Laboratorio Norma / Especificación por Resultados
prueba Cumple Observaciones / Decisiones tomadas cuando no cumple norma
o especificación
C/I* S/N

* Contratista / Interventor

Nota: Se debe anexar el certificado de calibración de los equipos utilizados en el ensayo, así como copia de los resultados de ensayos de laboratorio.

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
**DIRECTOR DE OBRA DIRECTOR DE INTERVENTORÍA
Original: UNGRD
** Nota: En caso de Obra: Director de Obra. En caso de Consultoría: Director de Consultoría. En Otros : Representante Legal o Apoderado Copias: Contratista, Interventoría

Página 1 de 1