Articulación Temporomandibular (Craneomandibular/Bicondílea)

Disco articular: lámina de tejido conectivo fibroso. Cartilaginoso y de forma ovalada.  Responsable de muchos de los
ruidos articulares. Se ubica entre el cóndilo de la mand. y la fosa del temporal. Divide la articulación en dos partes:
supradiscal e infradiscal. No tiene vasos sanguíneos, está unido en anterior con el musc. pterigoideo lateral. Permite el
mov. armónico y fluido de la mandíbula.

Tejido retrodiscal es una continuidad del disco articular. Tiene vasos sanguíneos y nervios, se puede convertir en
pseudo-disco. Compuesto por dos láminas: superior, se adhiere plato timpánico y la inferior, se adhiere al disco y al
cóndilo. 

Músculos: pterigoideo lateral y medial.

 Elevadores: temporal, masetero y pterigoideos.
 Depresores: suprahioideos: (milohioideos, genihioideos y digástricos) e infrahioideos (esternocleidomastoideo).

Ligamentos: mantienen unidos el disco al cóndilo para que le acompañe en sus movimientos.
 Esfenomandibular
 Temporomandibular 
 Estilomandibular

Nervio auriculotemporal

Trastornos Temporomandibulares (TTM)

 Son un conjunto de problemas clínicos que afectan, músculos masticatorios, articulación temporomandibular y
los tejidos asociados. 
 La primera evidencia registrada del manejo de la mandíbula fue en el año 348 ac, se reporta un caso de
reducción manual de dislocación mandibular.
 Primera atención al campo de los ttm fue a partir de un artículo del dr. james costen en 1934 (otorrino), y en esta
época se le llamó, síndrome de costen.
 En el 1975 se constituye la academia de desórdenes craneomandibulares y dolor facial. (aaop) academia
americana de dolor orofacial .
 Dr. costen-1934 noto que las ausencias dentarias o una oclusión anormal, producían un sobrecierre mandibular
y rotación condilar, hacia atrás y arriba generando dolor y disfunción de la atm.
 Bell-1980 fue quien introdujo el término ttm.
 Asociación americana dental(ada) acogió el término 1983.
 Dr. samuel dworkin-1992 revisión de criterios de diagnóstico ttm.

La asociación dental americana (ada) ha adoptado el término de ttm para determinar a un grupo heterogéneo de
condiciones clínicas caracterizadas por dolor y disfunción del sistema masticatorio. Se caracteriza por un conjunto de
signos y síntomas, entre los cuales el más importante es el dolor agudo o crónico en el área de la atm. Entre ellos, ruido,
limitación o desvío en la apertura bucal, asimetría facial, cefaleas , dolor articular y dolor a la masticación; de esta
manera involucrando a los músculos masticadores, dientes y elementos de soporte (hueso y ligamento periodontal).

Se pueden relacionar:
 La posición de la mandíbula y del cráneo.
 Las estructuras supra e infrahioideas.
 La columna cervical.
 Los hombros y la columna torácica y lumbar.
Funcionan como una unidad biomecánica, entonces cualquiera de estos componentes pueden desencadenar
alteraciones en el sistema estomatognático ttm.

Factores multifactoriales
 Pre disponentes
 Desencadenante
 Perpetuante
Etiología ttm
 Causas locales: maloclusiones, tratamientos ortodóncicos, desarmonías oclusales, hábitos parafuncionales.
 Causas generales: enfermedades sistémicas, estrés emocional, trastornos del sueño, e inclusive factores
genéticos.
Las maloclusiones y factores psicológicos son los principales.

Factores predisponentes: Condiciones propia del paciente (psicoemocionales como estrés, ansiedad, el bruxismo,
maloclusiones).

Parafunción
Bruxismo actividad involuntaria de los músculos de la masticación, clásica por sus facetas de desgaste dental, se inicia
en la cortical periférica. 
 Puede ser diurno stress, ansiedad, ambiental, responsabilidad.
 Nocturno micro despertares, normal (15).
 Apretamiento dental descarga de presión sin ningún propósito, ocurre en el día.

Tratamiento del bruxismo

 Reducir las cargas
 Auto cuidado en el día
 Fármaco terapia
 Relajantes musculares

Factores desencadenante: conducen a las instalaciones de algunas de las alteraciones de ttm (trauma, sobrecarga
funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa).

Factores perpetuante: impiden la cura de las ttm (strés, problemas bio-psicosociales y emocionales).

Debido a la necesidad de proporcionar un sistema estandarizado para examinar, diagnosticar y clasificar los subtipos
más comunes de los ttm surgio la idea de unificar los criterios de dx.

Dr. samuel dworkin: propone una reunión con 34 profesionales que representaban 11 organizaciones, en el 1992 se
reunieron para realizar un protocolo de dx de los trastornos mandibulares y le llamaron a esto.
Revisión de criterios de diagnóstico (RDC/TMD)

Samuel dworkin y linda leresche 1992: (desarrollaron el índice CDI/TTM)

Departamento de medicina oral de la universidad de washington en seattle que contempla 2 ejes de estudio:
 El eje I que incluye factores físicos.
 El eje II que incluye indicadores psicosociales.

DC/TTM
EJE I
cuestionario que evalúa los signos y síntomas del dolor mandibular, ruido, bloqueo, dolor de cabeza entre otros.
 Cuestionario anamnésico.
 Examen clínico

DC/TMD
Anámnesis y diagnóstico clínico
Indicaciones generales

Historia del paciente:  ubicación de la queja principal del dolor y determinar cuando empeora el dolor(momento)
Palpación muscular: con el objetivo de localizar el dolor.

Anamnesis y diagnóstico clínico

Patrón de apertura
Recto, desviado (derecha, izquierda, cierre, apertura)
Amplitud de apertura mad. 40 mm
Movimiento lateralidad 7-10 mm
Movimiento protrusiva 6-9 mm

Limitación puede ser producto de:

Contracción muscular-alteraciones del disco
Anquilosis-fibrosis articulacion-hematomas-infecciones-enf. sistémicas.
Dx clínico
Trastornos dolorosos
Trastornos articulares

DC/TMD Samuel dworkin-leresche

Trastornos dolorosos
 Mialgias masticatoria
 Dolor miofacial con referencia
 Artralgia
 Cefalea tensional por ttm

Trastornos articulares
 Desplazamiento del disco (dd) con/reducción
 DD con/reducción y bloqueo intermitente
 DD sin/reducción y limitación de apertura
 DD sin/reducción sin limitación de apertura
 Subluxación
 Trastornos degenerativos

Trastornos dolorosos
Mialgias masticatoria: dolor a la masticación modificado con los movimientos mandibulares. (Apertura, parafunción y
dolor a la palpación).
Etiología: microtraumas, bruxismo, maloclusiones.

Dolor miofascial con referencia: además de las características anteriores, el paciente presenta dolor referido al
detectar los puntos gatillo en el masetero y temporal.
Tratamiento: relajantes musculares microdiálisis dolor crónico opiáceos (tramadol, fentanilo, morfina.
Punción seca en el punto gatillo

Cefalea tensional por ttm: banda de tensión, por ttm.

La banda de tensión se pueden originar por una sobrecarga local o uso excesivo de un musculo (gerwin y Cols.2004 ).
Puede ser por alguna parafunción en el paciente.
Tratamiento: combinado con buspirona, psicólogo, antidepresivo.

Artralgia todo lo anterior mas, dolor articular

Tratamiento: antiinflamatorio, placa estabilizadoras, condroprotección evita el deterioro del cartílago, antiinflamatorios,
sulfato glucosamina este reduce el dolor y mejora la función cartílago.
Condroprotección ---- kóndros cartílago en griego
Evitar factores de riesgo, obesidad, sobrecarga, deportes bruscos estimular ejercicios, fisiterapias, acupuntura, laser,
termoterapia.

Artrosis: arenilla dolor, difuso limitación apertura.

Artralgia:  origen del dolor, debido capsulitis (inflamacion articular) o sinovitis de la articulación (acumulacion de liquido).
Se ve aumentado por el movimiento mandibular, o parafunción, en la región anterior al oído, este dolor se produce con la
palpación articular.
Dispositivos interoclusales tipo pivot (acrílico 2do molar)
Trastornos articulares
Desplazamiento anterior del disco con reducción
El principal síntoma: los pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción usualmente presentan el
reconocido “clic recíproco” según lo confirmado por farrar y mccarty, si al cerrar, existe un clic puede decirse que se
presenta un desplazamiento anterior del disco, también hay dolor y contractura muscular. sonido articulares click,
chasquido en apertura cierre.

DD con/reducción y bloqueo intermitente

Lo antes descrito, además, bloqueo mandibular intermitente, apertura bucal limitada, para el examen clínico necesidad
de maniobrar para abrir la boca.
Tratamiento: manipular la md. hacia arriba, abajo, romper las adherencia.
DD sin/reducción y limitación de apertura
Doqueo md. , apertura bucal limitada, impide la capacidad de comer bien, apertura máxima menor de 35mm.
Desviación de la mad. al lado afectado; puede haber crepitación apertura
y cierre cuando es agudo.
Tratamiento: artrocentesis para devolver la función.

DD sin/reducción sin limitación de apertura

Historia de bloqueo md., máxima apertura asistida mayor de 40 mm.

Artrocentesis
¿cuáles son nuestros objetivos al realizar una artrocentesis?
 Lavar la articulación de sustancias inflamatorias.
 Romper esas adherencias entre el menisco y las superficies articulares.
 Intentar devolver al menisco su movilidad, recientemente perdida.
 Depositar sustancias como el ácido hialurónico dentro de la articulación para intentar mejorar la composición del
líquido sinovial.

Subluxación. Origen apertura excesivas sostenidas pacientes predispuestos (laxitud- debilidad de los ligamentos)
bloqueo md. en amplia apertura, manipulación del paciente para cerrar la boca.

Luxación. En amplia apertura, bloqueo mandibular, manipulación del operador para

reposicionar el cóndilo en la cavidad glenoidea.

Trastornos degenerativos:
Osteoartrosis. Son cambios degenerativos, los cuales consisten en la erosión del cartílago en la ruptura de la cortical
que está en el cóndilo. Es muy dolorosa a los movimientos mandibulares o al masticar presentar ruidos (generalmente un
crépito como arena), rigidez sobretodo en la mañana, limitación de movimientos.

Los pacientes más propensos son:

 Traumas- infecciones- patologias reumaticas
 La mih y rc,es mayor de 2mm
 Overjet mayor de 4mm
 DD sin /reducción
Tratamiento: condroprotección, puede ser con sulfato de glucosamina además ácido hialurónico entre el espacio
articular (articulación).

EJE I GRUPO III

Osteoartrosis de la articulación temporomandibular
Es un desorden degenerativo, es la enfermedad no inflamatoria más frecuente de las articulaciones, y se caracteriza por
3 fenómenos : destrucción del cartílago de la superficie articular, remodelación ósea con fenómenos de neoformación
(osteofitos) y de rarefacción ósea (quistes subcondrales) y sinovitis secundaria.

Westerson , demostró que existía una relación entre los desplazamientos anteriores del disco sin reducción (historia
anterior) y la osteoartrosis. Desgaste mecánico antes historia de artritis.
Tratamiento: fisioterapia-neurotoxina botulínica tipo a.

Osteoartritis de la articulacióntemporomandibular
Es una enfermedad degenerativa de la articulación, caracterizada por cambios estructurales en el cartílago articular y en
el hueso subyacente, acompañado por un proceso inflamatorio secundario.
Tratamientos: desinflamatorios,

Terminologías
Osis --- destrucción
Itis --- inflamación

Medio de dx 
Tomografía. Permite excelentes imágenes multiplanares, y entrega información de los tejidos duros en los tres planos.

Resonancia magnética. Medio de diagnóstico de tejido blando

Resonancia magnética de la atm
Es el único examen que entrega información sobre el disco articular, tanto de su forma, posición e integridad. Para los
estudios, es recomendable retirar los aparatos de ortodoncia, los implantes de titanes, entre otros.

Índice dass -21: este índice determina la escala de depresión, ansiedad y estrés de los individuos.

Tratamientos
Maloclusiones dentarias --------- tratamiento ortodóntico
Ajuste de oclusión
Bruxismo para su control --------- placas de descargas nocturnas
Estrés, ansiedad, depresión -------- psicoterapia, relajación, psiquiátrico, farmacológico.

Pacientes ttm ya instauradas

Se recomiendan las siguientes indicaciones:
Evitar las aperturas muy amplias de la boca, así como adelantar la mandíbula, masticar chicle, morderse las uñas, debe
colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar, tener una higiene bucal adecuada, masticar por los 2 lados
de la boca, realizar ejercicios de relajación muscular, eliminar hábitos orales como fumar en pipa, no respirar por la boca,
no apretar o rechinar los dientes (bruxismo), evitar posiciones incorrectas del tronco, el cuello y la cabeza, y la pérdida
dentarias. En caso de que esto último ocurra, rehabilitar lo más pronto posible

Tratamiento. Se divide en tres fase

1. Fase de alivio del dolor. Medicamentosa, fisioterapia, psicoterapia, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, entre
otras.
 Medicamentosa. Fármacos más utilizados tenemos los siguientes: anestésicos locales, analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y relajantes musculares) e inyecciones de
corticoides intraarticulares.
 Fisioterapia. Relajamiento muscular (yoga), estabilidad articular, alivio del dolor, mejorar las condiciones
circulatorias.
 Mecanoterapia. Son aparatos protésicos o no, utilizados para limitar o ampliar los movimientos mandibulares.

2. Fase reposicionamiento condilar. Objetivo ubicar o reposicionar los cóndilos en su posición de relación céntrica.
 J.I.G. de lucía o desprogramador anterior: se utiliza para obtener relajación muscular progresiva y rápida.
Produce desoclusión posterior que conlleva a movimientos condilares sin interferencias y reducción de fuerzas y
cargas articulares.
 Férula oclusal: modifica la oclusión de forma reversible. las férulas pretenden una relajación muscular con el
consiguiente reposicionamiento cóndilo. Disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo, protegiendo los dientes
de la atrición y sobrecargas traumáticas

Férulas se clasifican en dos:

1. Las férulas permisivas-miorrelajante-tipo michigan: llevan al cóndilo a relación céntrica pueden ser de mordida
anterior o posterior y superiores o inferiores,. se elaboran de tal manera que permitan el libre movimiento de la
mandíbula.

2. Las férulas directrices: se usan para alteración discal cuando hay click,o bloqueo.
Obligan a obtener una posición anterior necesaria para mejorar la relación que existe entre el cóndilo y el disco
interarticular o menisco, con las fosas articulares o cavidades glenoideas. las más utilizadas son las de
reposicionamiento anterior y las de tipo gelb

3. Fase de reposicionamiento oclusal. Se realizan modificaciones oclusales pertinentes, para que los contactos
dentarios durante la función no desplacen las articulaciones de su relación céntrica, esto incluye realizarle los siguientes
procedimientos operatoria dental, tallado selectivo, ortodoncia, prótesis, cirugía maxilofacial (cirugía ortognática) si es
necesario.

Tratamiento
Masoterapia. Manipulaciones terapéuticas en tejidos conjuntivos basadas en movimientos y presión, adaptada a
características de cada región a ser trabajada.
Está indicada en períodos subagudos, postraumáticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones
inflamatorias subagudas y crónicos de las articulaciones y músculos, en enfermedades vasculares periféricas y del
sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas.

Electroterapia. Son ondas electromagnéticas, con la finalidad de obtener relajamiento muscular y mejorar las
condiciones circulatorias e inflamatorias.

Termoterapia. Paños calientes, cuando hay tensión muscular, espasmo muscular, problemas articulares.

Crioterapia. Compresas de hielo, en limitaciones articulares,procesos dolorosos, agudos, subagudos, tumefacción

reciente sobre atm afectada.

Acupuntura. Para aliviar la sintomatología dolorosa y al mismo tiempo, un tratamiento definitivo cuando el estímulo
doloroso profundo es realmente la etiología del problema.

Psicoterapia. La realiza el terapistas, psicólogos clínicos y/o remisión al psiquiatra si los problemas del paciente son más
complicados.

Artroscopia. Manipulación para retirar el tejido inflamado permitiendo disminuir el dolor y aumentando la apertura mad.

Artroplastia. Procedimiento quirúrgico (abierto o cerrado) para remodelar o eliminar patología atm.

Artrocentesis lavado de la atm

Conclusión
 El primer tratamiento de las ttm es la terapia no quirúrgica. Iniciamos con tratamientos como fisioterapia,
farmacoterapia y férula oclusal.
 Otra es la terapia quirúrgica, que abarca desde artrocentesis y artroscopia de atm, hasta procedimientos
quirúrgicos articulares abiertos más complejos, referidos como artrotomía.
 El éxito de los tratamientos no qx. es aproximadamente 83%.
 Aproximadamente del 40% al 70% de superación personal sin ningún tratamiento.